经宫腔镜子宫纵隔矫形术32例疗效分析
作者：任小青
单位：梧州市工人医院妇产科 广西梧州市 543005
关键词：宫腔镜；子宫手术；纵隔矫形术
华夏医学990153 子宫纵隔是子宫发育畸形之一，是引起不孕、习惯性流产、胎位异常、早产以至不育的公认病因，传统的治疗方法是经腹行子宫矫形手术[1，2]，但由于盆腔内粘连和以后分娩常需剖宫产结束，促使人们寻找一种新的手术方法，近年来，随着妇科内镜技术的不断改进和发展，使子宫纵隔的矫形手术得以在微创伤的环境下完成。现将笔者在北京复兴医院进修期间收集的该院自1992年4月至1998年1月，应用宫腹腔镜手术矫形子宫纵隔畸形32例并随访其疗效，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
1992年4月至1998年1月在该院行宫腔镜子宫纵隔矫形手术(transcervical resection of septa,TCRS)32例，其中完全子宫纵隔4例，不全子宫纵隔28例，患者平均年龄29.68岁(24～39岁)，以习惯性流产就诊者15例，流产次数最高达5次，自然流产1～2次者8例，1例孕7个月早产，婚后2年以上未孕者6例，体检发现子宫纵隔畸形者2例。
1.2 器械
宫腔镜检查选用日本olympus HF-P型或IT型软镜，尖端外径分别为3.5～4.5mm；宫腔镜手术选用日本olympus 21 Fr电切镜，外鞘为7.0mm；腹腔镜选用电视腹腔镜及摄像显像系统，由美国Baxter公司生产；B超选用日本Aloka-210型或日本RT-2600型实时线阵超声仪，探头频率3.5MHz。
1.3 方法
, 百拇医药 1.3.1 术前均行宫腔镜B超联合检查，患者取截石位，膀胱适量自然充盈，常规外阴阴道消毒，铺无菌巾，宫腔镜检查前及检查同时B超探查子宫大小，形状及双侧附件情况，通过膨宫液进入宫腔，B超图像更清晰，可见子宫分成两腔，不全纵隔在宫颈内口或以上分为两个腔，完全纵隔自宫底到近宫颈外口分为两个腔，而且能测出纵隔的长度、宽度、厚度。明确诊断后，制定手术方案。
1.3.2 手术方法：对宫腔镜B超联合检查确诊的子宫纵隔患者，于月经干净3～8d施行手术，手术前晚9时宫颈放置宫颈扩张棒1根。
①宫腔镜手术方法：患者采用连续硬膜外麻醉，截石位，常规外阴阴道消毒，铺无菌手术巾。经导尿管向膀胱注入生理盐水至子宫充分显影。放置阴道窥器，Hegar扩张宫颈口至7～8号，置入已安装好灌流和显像系统的宫腔电切镜，由外向内再次观察宫内情况，然后自纵隔末端至基底部左右交替对称切割，利用B超监导切割深度及方向，至纵隔基底部时，每切割一刀，注入灌流液膨起宫腔，同时B超观察子宫形态，切勿切入过深，伤及子宫底，造成子宫穿孔。当声像图显示子宫底部厚度与宫体前后壁厚度一致，宫底部宫腔成弧形，宫腔镜下切割面平整时，手术结束。
, 百拇医药
②宫、腹腔镜联合手术方法：腹腔镜监护的患者采用全麻。截石位，常规腹部、会阴及阴道消毒，铺无菌大孔手术巾，暴露腹部及会阴部术野，放置导尿管排空膀胱。按腹腔镜检查操作步骤，置镜后检查子宫形状，排除双角或双子宫，同时检查盆腔脏器的病变情况，确诊后应先行宫腔内操作。如需B超监护宫腔镜手术者，可行撤去腹腔镜照明系统，排出腹腔内二氧化碳气体，腹壁贴无菌手术薄膜，宫腔镜下切除子宫纵隔，手术方法如前述。待宫腔镜手术结束后，取下腹部无菌手术薄膜，再次腹腔内充气，置镜，经阴道举宫，观察子宫浆膜层有无破损、出血、或电切过深所致组织变性的苍白痕迹，输卵管和盆腔有无积血、积液及病变情况。根据需要增加辅助穿刺套管，继续腹腔镜手术。术毕放置IUD预防宫腔内粘连，两月后取出，同时应用雌孕激素人工周期2～3月。
2 结果
2.1 宫腔镜直视下子宫纵隔切除共施术32例，其中切除不全子宫纵隔28例，完全子宫纵隔4例，17例行宫、腹腔镜联合手术。①宫腔镜手术时间：平均30.83min(20～45min)；②宫腹腔镜联合手术时间：平均52.64min(40～80min)。③全部手术经过顺利，无1例子宫穿孔。术后给予静脉滴注替硝唑及甲氟哌酸各0.4g预防感染，术后6h患者能下床活动进正常饮食。仅1例合并泌尿系统感染，余31例体温均在正常范围。
, 百拇医药
2.2 宫、腹腔镜联合手术中发现卵巢囊肿、盆腔粘连6例，行腹腔镜下卵巢囊肿剥除、盆腔粘连松解术，7例行输卵管美蓝通液术。
2.3 术后随访时间最长6年，最短3个月。术后随访1年以上者23例，17例妊娠，11例足月分娩。分娩患者的年龄均在35岁以下，其中8例有自然流产史，最高流产次数4次，1例有婚后4年未孕史，1例有婚后13年未孕史。尚未生育的病例中，包括子宫内膜异位症1例，夫妻离异1例，不要求生育1例，有内分泌功能异常1例，术中发现盆腔粘连2例，腹腔镜下粘连分离并行输卵管美蓝通液，3条输卵管通畅，1条输卵管因粘连扭曲不通。术后分娩率为64.71%(11/17)。
3 讨论
胚胎发育期子宫、宫颈、阴道上部为两侧苗勒氏管的融合，如两管的中间部未消失，则形成持续存在的纵隔，纵隔的存在而影响着床或纵隔纤维组织较多及血供不足，不能满足胚胎的发育，从而导致流产、早产、死胎等[3，4]。
, 百拇医药
传统方法对子宫纵隔的治疗是经腹切开子宫，剪去宫腔纵隔，再予缝合[1，2]，手术损伤大，术中术后合并症多，术后的瘢痕子宫需两年后才能妊娠，常须剖宫产结束分娩[3]。
宫腔镜手术的问世，使几乎所有宫腔内良性病变得以在宫腔镜下治疗，该术损伤小，术中术后合并症少，恢复快，国外已出现了宫腔镜手术代替开腹手术的趋势。应用宫腔镜子宫纵隔畸形矫形术，避免开腹，子宫不留瘢痕，术后3个月即可妊娠。本组10例患者术后3个月B超检查宫腔形态正常，4例患者宫腔镜B超联合检查宫腔形状正常，宫腔无粘连及疤痕。对随访1年以上的23例结果分析，除5例有明确导致不孕因素外，术后分娩率达64.71%。所以认为：宫腔镜子宫纵隔矫形术，疗效明显，方法简便，但手术有一定技术难度。宫腔镜手术应在监护下进行，纵隔子宫切除更需监护以指导手术切除纵隔及预防子宫穿孔。目前有B超监护及腹腔镜监护两种，B超监护安全、简便，给术者明确提示手术切除的程度与是否完全，但由于手术主要在宫腔内实施，有时灌流液的渗透、切割组织碎屑的残留，导致声像图上宫腔回声杂乱，使B超难以发现子宫穿孔，故应用腹腔镜监导宫腔镜手术，不仅能直视下及早发现子宫穿孔，弥补单纯超声监导的局限性，同时又有对术前尚未发现的盆腔病变进行诊断和处理，具有较好的临床效果，从而为子宫纵隔患者提供了一种安全、准确、全面的治疗方法。
, 百拇医药
参考文献
[1] 苏应宽.刘新民主编.妇产科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1993.353～354
[2] 王淑贞主编.实用妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987.863～864
[3] 杨延林摘译.王世阆校.经宫腔镜行子宫成形术.国外医学妇产科学分册，1989，16(5)：318
[4] 戚俐珠，李晓玲.子宫纵隔的诊断及治疗.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(1)：5
(收稿 1998-11-20)
[责任编辑 邓德灵 王慧瑾], http://www.100md.com
单位：梧州市工人医院妇产科 广西梧州市 543005
关键词：宫腔镜；子宫手术；纵隔矫形术
华夏医学990153 子宫纵隔是子宫发育畸形之一，是引起不孕、习惯性流产、胎位异常、早产以至不育的公认病因，传统的治疗方法是经腹行子宫矫形手术[1，2]，但由于盆腔内粘连和以后分娩常需剖宫产结束，促使人们寻找一种新的手术方法，近年来，随着妇科内镜技术的不断改进和发展，使子宫纵隔的矫形手术得以在微创伤的环境下完成。现将笔者在北京复兴医院进修期间收集的该院自1992年4月至1998年1月，应用宫腹腔镜手术矫形子宫纵隔畸形32例并随访其疗效，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
1992年4月至1998年1月在该院行宫腔镜子宫纵隔矫形手术(transcervical resection of septa,TCRS)32例，其中完全子宫纵隔4例，不全子宫纵隔28例，患者平均年龄29.68岁(24～39岁)，以习惯性流产就诊者15例，流产次数最高达5次，自然流产1～2次者8例，1例孕7个月早产，婚后2年以上未孕者6例，体检发现子宫纵隔畸形者2例。
1.2 器械
宫腔镜检查选用日本olympus HF-P型或IT型软镜，尖端外径分别为3.5～4.5mm；宫腔镜手术选用日本olympus 21 Fr电切镜，外鞘为7.0mm；腹腔镜选用电视腹腔镜及摄像显像系统，由美国Baxter公司生产；B超选用日本Aloka-210型或日本RT-2600型实时线阵超声仪，探头频率3.5MHz。
1.3 方法
, 百拇医药 1.3.1 术前均行宫腔镜B超联合检查，患者取截石位，膀胱适量自然充盈，常规外阴阴道消毒，铺无菌巾，宫腔镜检查前及检查同时B超探查子宫大小，形状及双侧附件情况，通过膨宫液进入宫腔，B超图像更清晰，可见子宫分成两腔，不全纵隔在宫颈内口或以上分为两个腔，完全纵隔自宫底到近宫颈外口分为两个腔，而且能测出纵隔的长度、宽度、厚度。明确诊断后，制定手术方案。
1.3.2 手术方法：对宫腔镜B超联合检查确诊的子宫纵隔患者，于月经干净3～8d施行手术，手术前晚9时宫颈放置宫颈扩张棒1根。
①宫腔镜手术方法：患者采用连续硬膜外麻醉，截石位，常规外阴阴道消毒，铺无菌手术巾。经导尿管向膀胱注入生理盐水至子宫充分显影。放置阴道窥器，Hegar扩张宫颈口至7～8号，置入已安装好灌流和显像系统的宫腔电切镜，由外向内再次观察宫内情况，然后自纵隔末端至基底部左右交替对称切割，利用B超监导切割深度及方向，至纵隔基底部时，每切割一刀，注入灌流液膨起宫腔，同时B超观察子宫形态，切勿切入过深，伤及子宫底，造成子宫穿孔。当声像图显示子宫底部厚度与宫体前后壁厚度一致，宫底部宫腔成弧形，宫腔镜下切割面平整时，手术结束。
, 百拇医药
②宫、腹腔镜联合手术方法：腹腔镜监护的患者采用全麻。截石位，常规腹部、会阴及阴道消毒，铺无菌大孔手术巾，暴露腹部及会阴部术野，放置导尿管排空膀胱。按腹腔镜检查操作步骤，置镜后检查子宫形状，排除双角或双子宫，同时检查盆腔脏器的病变情况，确诊后应先行宫腔内操作。如需B超监护宫腔镜手术者，可行撤去腹腔镜照明系统，排出腹腔内二氧化碳气体，腹壁贴无菌手术薄膜，宫腔镜下切除子宫纵隔，手术方法如前述。待宫腔镜手术结束后，取下腹部无菌手术薄膜，再次腹腔内充气，置镜，经阴道举宫，观察子宫浆膜层有无破损、出血、或电切过深所致组织变性的苍白痕迹，输卵管和盆腔有无积血、积液及病变情况。根据需要增加辅助穿刺套管，继续腹腔镜手术。术毕放置IUD预防宫腔内粘连，两月后取出，同时应用雌孕激素人工周期2～3月。
2 结果
2.1 宫腔镜直视下子宫纵隔切除共施术32例，其中切除不全子宫纵隔28例，完全子宫纵隔4例，17例行宫、腹腔镜联合手术。①宫腔镜手术时间：平均30.83min(20～45min)；②宫腹腔镜联合手术时间：平均52.64min(40～80min)。③全部手术经过顺利，无1例子宫穿孔。术后给予静脉滴注替硝唑及甲氟哌酸各0.4g预防感染，术后6h患者能下床活动进正常饮食。仅1例合并泌尿系统感染，余31例体温均在正常范围。
, 百拇医药
2.2 宫、腹腔镜联合手术中发现卵巢囊肿、盆腔粘连6例，行腹腔镜下卵巢囊肿剥除、盆腔粘连松解术，7例行输卵管美蓝通液术。
2.3 术后随访时间最长6年，最短3个月。术后随访1年以上者23例，17例妊娠，11例足月分娩。分娩患者的年龄均在35岁以下，其中8例有自然流产史，最高流产次数4次，1例有婚后4年未孕史，1例有婚后13年未孕史。尚未生育的病例中，包括子宫内膜异位症1例，夫妻离异1例，不要求生育1例，有内分泌功能异常1例，术中发现盆腔粘连2例，腹腔镜下粘连分离并行输卵管美蓝通液，3条输卵管通畅，1条输卵管因粘连扭曲不通。术后分娩率为64.71%(11/17)。
3 讨论
胚胎发育期子宫、宫颈、阴道上部为两侧苗勒氏管的融合，如两管的中间部未消失，则形成持续存在的纵隔，纵隔的存在而影响着床或纵隔纤维组织较多及血供不足，不能满足胚胎的发育，从而导致流产、早产、死胎等[3，4]。
, 百拇医药
传统方法对子宫纵隔的治疗是经腹切开子宫，剪去宫腔纵隔，再予缝合[1，2]，手术损伤大，术中术后合并症多，术后的瘢痕子宫需两年后才能妊娠，常须剖宫产结束分娩[3]。
宫腔镜手术的问世，使几乎所有宫腔内良性病变得以在宫腔镜下治疗，该术损伤小，术中术后合并症少，恢复快，国外已出现了宫腔镜手术代替开腹手术的趋势。应用宫腔镜子宫纵隔畸形矫形术，避免开腹，子宫不留瘢痕，术后3个月即可妊娠。本组10例患者术后3个月B超检查宫腔形态正常，4例患者宫腔镜B超联合检查宫腔形状正常，宫腔无粘连及疤痕。对随访1年以上的23例结果分析，除5例有明确导致不孕因素外，术后分娩率达64.71%。所以认为：宫腔镜子宫纵隔矫形术，疗效明显，方法简便，但手术有一定技术难度。宫腔镜手术应在监护下进行，纵隔子宫切除更需监护以指导手术切除纵隔及预防子宫穿孔。目前有B超监护及腹腔镜监护两种，B超监护安全、简便，给术者明确提示手术切除的程度与是否完全，但由于手术主要在宫腔内实施，有时灌流液的渗透、切割组织碎屑的残留，导致声像图上宫腔回声杂乱，使B超难以发现子宫穿孔，故应用腹腔镜监导宫腔镜手术，不仅能直视下及早发现子宫穿孔，弥补单纯超声监导的局限性，同时又有对术前尚未发现的盆腔病变进行诊断和处理，具有较好的临床效果，从而为子宫纵隔患者提供了一种安全、准确、全面的治疗方法。
, 百拇医药
参考文献
[1] 苏应宽.刘新民主编.妇产科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1993.353～354
[2] 王淑贞主编.实用妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987.863～864
[3] 杨延林摘译.王世阆校.经宫腔镜行子宫成形术.国外医学妇产科学分册，1989，16(5)：318
[4] 戚俐珠，李晓玲.子宫纵隔的诊断及治疗.中国实用妇科与产科杂志，1994，10(1)：5
(收稿 1998-11-20)
[责任编辑 邓德灵 王慧瑾], http://www.100md.com