纤维支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗诊断细支气管肺泡癌
作者：曹书颖 左竹林 王保法 郑新卫 张颖
单位：曹书颖 左竹林 王保法(河北医科大学第二医院内科 石家庄050000)；郑新卫 张颖(交通银行石家庄分行卫生所)
关键词：纤维支气管镜；肺肿瘤；诊断；肺泡癌
中国内镜杂志990131 对30例经TBLB和BAL检查确诊的BAC患者进行分析。结果：BAC的主要症状与其它肺部疾病相似，部分患者咳多量泡沫状痰可作为一个突出症状。胸部X线主要表现为孤立结节型和弥漫型两大类，后者预后较差。纤维支气管镜(纤支镜)下BAC主要有三种表现：管内增殖型；管壁浸润型；大致正常型。经TBLB和BAL对BAC有肯定诊断价值，部分纤支镜下未见异常者重复纤支镜检可提高诊断率。结论：纤支镜检查是诊断BAC的重要方法。
分类号 R768.1
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细支气管肺泡癌(Bronchoalveolar Carcinoma,BAC)起源于细支气管及肺泡上皮，临床上少见，约占全部肺癌的2%～5%[1]。BAC的早期诊断较困难，易与其它肺部疾病混淆。传统的诊断方法如开胸肺活检术，病人损伤大，部分患者不能接受而延误诊治。自1987年10月以来，我们应用经纤维支气管镜肺活检(TBLB)和支气管肺泡灌洗术(BAL)诊断BAC患者30例，现将资料总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
30例BAC患者，均经组织学及细胞学检查证实。其中男性13例，女性17例，年龄27～71岁，平均54.2岁。病史中有慢性支气管炎者9例，肺结核者4例。临床表现：发热9例(30%)，咳嗽、咳痰19例(63.3%)，其中咳多量泡沫状痰(每日200～500ml)11例(36.7%)，咯血6例(20%)，胸痛8例(26.7%)，气促20例(66.7%)，肺部干、湿性罗音11例(36.7%)，酷似吸气末爆裂音6例(20%)。胸部X线表现为：孤立结节型11例(36.7%)；弥漫型19例(63.3%)。
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1.2 纤维支气管镜检查
采用日本产Olympus BF T-10型纤维支气管镜(纤支镜)，镜检过程中发现病变即行活检和/或刷检，以获取有关细菌学、细胞学或组织学方面的证据。对纤支镜下未看到病变，X线上有双肺弥漫性病变或局限性病变，临床上不能除外BAC的患者，即行BAL。选取X线胸片病变较明显的肺段，多在右中叶或左舌段，每次注入37℃的生理盐水(15～20ml)灌洗液用负压吸出，回收率在60%以上，灌洗液总量为80～120ml。纤支镜检查由经验丰富的医生进行，操作尽量轻柔，力求纤支镜位于管腔中央，以减少对气管、支气管的刺激和损伤。
2 结果
30例BAC患者均经TBLB和/或BAL检查确诊。共做纤支镜检43例次，其中9例经第2次纤支镜检确诊，4例经第3次纤支镜检确诊。30例中13例(43.3%)纤支镜下未发现明显异常，9例支气管粘膜充血、水肿、大量泡沫状物积存于管腔，6例镜下可见段级支气管狭窄，2例管腔内有菜花状新生物。误诊13例(43.3%)，初诊至确诊时间为1～20月。误诊为肺间质纤维化7例，肺部感染4例，肺结核2例。按照国际抗癌联盟1986年制定的分类方案，本组中Ⅰ期7例，Ⅱ期7例，Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。Ⅰ、Ⅱ期患者中12例、Ⅲ期中4例接受了手术治疗，手术切除率53.3%，其余病例接受了化疗和/或放疗。死亡5例，均为弥漫型患者，死亡原因为呼吸衰竭。
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3 讨论
细支气管肺泡癌组织学分型属于腺癌的一个亚型，目前国外学者认为其应为肺癌的一个独立类型[2]。临床上主要可分为孤立结节型和弥漫型两大类，弥漫型又可分为若干亚型。国内杨文礼等报道结节型的发生率高于弥漫型[3]，而本组则以弥漫型居多。BAC的临床表现缺乏特异性，与其它肺部疾病无明显差异，部分患者咳多量白色泡沫状痰常引起临床医师警惕。本组11例主诉咳多量泡沫状痰者无1例误诊，我们认为咳多量泡沫状痰可作为BAC的一个特征性表现，其发生可能与BAC引起细支气管广泛受累、粘膜下腺体分泌增多有关。BAC在纤支镜下可有如下表现：管内增殖型：表现为管腔内可见突出的菜花状、结节状新生物；管壁浸润型：表现为局部粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡，并伴有不同程度的管腔狭窄；大致正常型：镜下所见基本正常或仅有局部粘膜苍白或充血，缺乏正常光泽，此型最容易漏诊，如不做TBLB或BAC，多容易延误诊断。
本文中13例(43.3%)曾误诊，大多误诊为肺间质纤维化，尤其是肺部听诊酷似吸气末爆裂音者6例均较长时间误诊为肺间质纤维化(4～20月)，其次误诊为肺部感染和肺结核。误诊的原因主要有：
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(1)部分BAC患者原有慢性支气管炎或肺结核病史，因而其咳嗽、咳痰症状未能引起足够重视。
(2) 少数BAC患者早期无症状，当病变进展至肺功能明显受损时才就诊。
(3) 弥漫型BAC在X线胸片上很难与肺间质纤维化、肺部感染和粟粒型肺结核等区别。为提高对BAC的早期诊断，减少误诊，我们认为当出现以下情况时应想到BAC的可能：不明原因的咳嗽、咳痰，特别是咳多量泡沫状痰者，经抗炎或抗结核治疗2～3周无缓解；原有慢性咳嗽、咳痰症状，近期咳嗽性质发生改变或出现进行性气短；胸部X线出现孤立结节状或弥漫性病变，边缘不规整、密度不均匀或呈粟粒样、网结状改变，无中毒症状或中毒症状不重者。遇有可疑病例应及时行纤支镜检查，对纤支镜下未见异常而临床上不能排除BAC者，应做TBLB或BAL。BAL可灌洗到远端支气管，冲洗和收集脱落的肿瘤细胞，提高BAC的检出率，必要时应重复纤支镜以减少漏诊。纤支镜检术后连续3d收集第1次晨痰查癌细胞亦有助于对BAC的诊断[4]。
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参考文献
1 刘长庭，张进川主编.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京：人民军医出版社，1997：24～28，242～251
2 Dumont P,Gasser B,Rouge C,et al.Bronchoalveolar carcinoma:histopathologic study of evolution in a series of 105 surgically treated patients.Chest,1998;113(2):391～395
3 杨文礼，高连鹏，句少华，等.细支气管肺泡癌32例分析.中华结核和呼吸杂志，1992；15(4)：230
4 张振山，刘亚丽，李焕章.纤维支气管镜在老年胸腔积液病人诊断中的价值.中国内镜杂志，1998；4(3)：72～73
(1998-12-10收稿 陈清兰审稿), http://www.100md.com
单位：曹书颖 左竹林 王保法(河北医科大学第二医院内科 石家庄050000)；郑新卫 张颖(交通银行石家庄分行卫生所)
关键词：纤维支气管镜；肺肿瘤；诊断；肺泡癌
中国内镜杂志990131 对30例经TBLB和BAL检查确诊的BAC患者进行分析。结果：BAC的主要症状与其它肺部疾病相似，部分患者咳多量泡沫状痰可作为一个突出症状。胸部X线主要表现为孤立结节型和弥漫型两大类，后者预后较差。纤维支气管镜(纤支镜)下BAC主要有三种表现：管内增殖型；管壁浸润型；大致正常型。经TBLB和BAL对BAC有肯定诊断价值，部分纤支镜下未见异常者重复纤支镜检可提高诊断率。结论：纤支镜检查是诊断BAC的重要方法。
分类号 R768.1
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细支气管肺泡癌(Bronchoalveolar Carcinoma,BAC)起源于细支气管及肺泡上皮，临床上少见，约占全部肺癌的2%～5%[1]。BAC的早期诊断较困难，易与其它肺部疾病混淆。传统的诊断方法如开胸肺活检术，病人损伤大，部分患者不能接受而延误诊治。自1987年10月以来，我们应用经纤维支气管镜肺活检(TBLB)和支气管肺泡灌洗术(BAL)诊断BAC患者30例，现将资料总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
30例BAC患者，均经组织学及细胞学检查证实。其中男性13例，女性17例，年龄27～71岁，平均54.2岁。病史中有慢性支气管炎者9例，肺结核者4例。临床表现：发热9例(30%)，咳嗽、咳痰19例(63.3%)，其中咳多量泡沫状痰(每日200～500ml)11例(36.7%)，咯血6例(20%)，胸痛8例(26.7%)，气促20例(66.7%)，肺部干、湿性罗音11例(36.7%)，酷似吸气末爆裂音6例(20%)。胸部X线表现为：孤立结节型11例(36.7%)；弥漫型19例(63.3%)。
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1.2 纤维支气管镜检查
采用日本产Olympus BF T-10型纤维支气管镜(纤支镜)，镜检过程中发现病变即行活检和/或刷检，以获取有关细菌学、细胞学或组织学方面的证据。对纤支镜下未看到病变，X线上有双肺弥漫性病变或局限性病变，临床上不能除外BAC的患者，即行BAL。选取X线胸片病变较明显的肺段，多在右中叶或左舌段，每次注入37℃的生理盐水(15～20ml)灌洗液用负压吸出，回收率在60%以上，灌洗液总量为80～120ml。纤支镜检查由经验丰富的医生进行，操作尽量轻柔，力求纤支镜位于管腔中央，以减少对气管、支气管的刺激和损伤。
2 结果
30例BAC患者均经TBLB和/或BAL检查确诊。共做纤支镜检43例次，其中9例经第2次纤支镜检确诊，4例经第3次纤支镜检确诊。30例中13例(43.3%)纤支镜下未发现明显异常，9例支气管粘膜充血、水肿、大量泡沫状物积存于管腔，6例镜下可见段级支气管狭窄，2例管腔内有菜花状新生物。误诊13例(43.3%)，初诊至确诊时间为1～20月。误诊为肺间质纤维化7例，肺部感染4例，肺结核2例。按照国际抗癌联盟1986年制定的分类方案，本组中Ⅰ期7例，Ⅱ期7例，Ⅲ期10例，Ⅳ期6例。Ⅰ、Ⅱ期患者中12例、Ⅲ期中4例接受了手术治疗，手术切除率53.3%，其余病例接受了化疗和/或放疗。死亡5例，均为弥漫型患者，死亡原因为呼吸衰竭。
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3 讨论
细支气管肺泡癌组织学分型属于腺癌的一个亚型，目前国外学者认为其应为肺癌的一个独立类型[2]。临床上主要可分为孤立结节型和弥漫型两大类，弥漫型又可分为若干亚型。国内杨文礼等报道结节型的发生率高于弥漫型[3]，而本组则以弥漫型居多。BAC的临床表现缺乏特异性，与其它肺部疾病无明显差异，部分患者咳多量白色泡沫状痰常引起临床医师警惕。本组11例主诉咳多量泡沫状痰者无1例误诊，我们认为咳多量泡沫状痰可作为BAC的一个特征性表现，其发生可能与BAC引起细支气管广泛受累、粘膜下腺体分泌增多有关。BAC在纤支镜下可有如下表现：管内增殖型：表现为管腔内可见突出的菜花状、结节状新生物；管壁浸润型：表现为局部粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡，并伴有不同程度的管腔狭窄；大致正常型：镜下所见基本正常或仅有局部粘膜苍白或充血，缺乏正常光泽，此型最容易漏诊，如不做TBLB或BAC，多容易延误诊断。
本文中13例(43.3%)曾误诊，大多误诊为肺间质纤维化，尤其是肺部听诊酷似吸气末爆裂音者6例均较长时间误诊为肺间质纤维化(4～20月)，其次误诊为肺部感染和肺结核。误诊的原因主要有：
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(1)部分BAC患者原有慢性支气管炎或肺结核病史，因而其咳嗽、咳痰症状未能引起足够重视。
(2) 少数BAC患者早期无症状，当病变进展至肺功能明显受损时才就诊。
(3) 弥漫型BAC在X线胸片上很难与肺间质纤维化、肺部感染和粟粒型肺结核等区别。为提高对BAC的早期诊断，减少误诊，我们认为当出现以下情况时应想到BAC的可能：不明原因的咳嗽、咳痰，特别是咳多量泡沫状痰者，经抗炎或抗结核治疗2～3周无缓解；原有慢性咳嗽、咳痰症状，近期咳嗽性质发生改变或出现进行性气短；胸部X线出现孤立结节状或弥漫性病变，边缘不规整、密度不均匀或呈粟粒样、网结状改变，无中毒症状或中毒症状不重者。遇有可疑病例应及时行纤支镜检查，对纤支镜下未见异常而临床上不能排除BAC者，应做TBLB或BAL。BAL可灌洗到远端支气管，冲洗和收集脱落的肿瘤细胞，提高BAC的检出率，必要时应重复纤支镜以减少漏诊。纤支镜检术后连续3d收集第1次晨痰查癌细胞亦有助于对BAC的诊断[4]。
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参考文献
1 刘长庭，张进川主编.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京：人民军医出版社，1997：24～28，242～251
2 Dumont P,Gasser B,Rouge C,et al.Bronchoalveolar carcinoma:histopathologic study of evolution in a series of 105 surgically treated patients.Chest,1998;113(2):391～395
3 杨文礼，高连鹏，句少华，等.细支气管肺泡癌32例分析.中华结核和呼吸杂志，1992；15(4)：230
4 张振山，刘亚丽，李焕章.纤维支气管镜在老年胸腔积液病人诊断中的价值.中国内镜杂志，1998；4(3)：72～73
(1998-12-10收稿 陈清兰审稿), http://www.100md.com