腹腔镜手术并发症的教训与分析
作者：岳词义 朱维宁 赵怀辉 董云生
单位：安徽省滁州市第一人民医院普外科 (239000)
关键词：腹腔镜手术；并发症
中国内镜杂志990122
从1995年7月～1998年8月，该科行腹腔镜手术580例，出现术后大出血1例，再次手术证实为胃壁撕裂；术后胆汁性腹膜炎1例；胆总管残余结石1例，术后再次手术取石；漏诊误治胃癌1例，术后出现顽固性腹水，失去根治时机。该文强调腹腔镜术前必须认真检查，术中仔细检查以防并发症及漏诊误治。
分类号 R656
腹腔镜手术具有创伤小，出血少，恢复快，并发症低等优点，随着经验的积累，一些常见并发症逐渐下降，我科于1995年7月～1998年8月开展腹腔镜手术580例，其中发生较严重的并发症有大出血、胆汁性腹膜炎、胆道残余结石、漏诊误治晚期胃癌各1例，现报告如下：
, 百拇医药
1 病例介绍
例1 男，46岁，因酒后出现上腹痛12h余入院。3年前该病人曾行胆囊镜胆结石取出术。此次入院保守治疗4d后择期手术，术中见大网膜及胃与原经皮胆囊镜胆囊取石切口粘连，分离粘连后行LC，术后腹腔引流管引出血性液体达300ml，血压下降至11/8kPa，脉搏增快达100次/min，急诊剖腹探查，术中见胃壁有约3cm×2cm浆肌层撕裂孔，有活动性出血，血液及血凝块积存达500～800ml，予胃壁修补，腹腔冲洗引流，术后康复出院。
例2 女，58岁，因反复上腹隐痛伴发热3月
余入院。无黄疸史，B超报告：慢性胆囊炎急性发作，胆结石，颈部嵌顿，胆总管内径0.7cm，未发现胆总管结石。择期行LC，术中胆囊破裂，溢出泥沙样结石，取出结石中未发现明显成形结石，与B超检查明显不符，术中未对胆总管进行探查而结束手术。术后第5天病人出现高热T39.6℃，巩膜轻度黄染，再次B超复查发现胆总管结石，术后12d行剖腹探查，胆总管切开取石，术中见胆囊窝处有脓性渗出液约100ml，局部组织炎性水肿，胆总管直径2cm，右肝管内取出1枚约1.7cm×1.2cm×1.2cm大小结石，并冲出大量泥沙样结石，未作术中胆道造影而结束手术。二次手术后20d，“T”管造影见左肝管增宽约2cm，内有一约2cm×1.5cm×1.5cm结石影，术后2月行纤维胆道镜取石治疗。
, 百拇医药
例3 女，28岁，反复右上腹痛1年多入院。确诊为：慢性结石性胆囊炎择期行LC，术中见胆囊无粘连约7cm×3cm×2cm，术中将胆囊管及胆囊动脉一并夹闭，手术顺利，术中未发现胆漏。术后第2天出现腹痛，不发热，腹穿阴性，第3天复查B超，发现肝肾隐窝少量积液，腹痛症状渐加重，但不发热，于术后第7天剖腹探查，术中见腹腔内有胆汁约500～800ml，胆汁从原胆囊管上方(已有钛夹2枚)渗出，发现有一索状物(直径1～2mm)，原认为是血管(已上1枚钛夹)侧边溢出，追查见索状组织从右肝管发出，考虑迷走胆漏，予结扎，术后2月康复出院。
例4 女性，40岁，因反复右上腹痛3年，上腹胀痛2月余，诊断为：慢性结石性胆囊炎，入院后检查无异常发现，择期行LC，术中见肝脏面与大网膜粘连，胆囊约7cm×3cm×2cm，颈部结石嵌顿，术后第1天引流出淡血性腹水约100ml，渐增多，复查肝功能：HBsAg 1∶256；乙肝两对半示“小三阳”。经保肝利尿治疗，腹水减少，7d出院。病检报告为：“慢性胆囊炎”。出院后患者腹胀渐加重，于术后22d收住内科，诊断为：“肝腹水”，经保守治疗无效，2周后拟诊：“肝炎后肝硬化”(失代偿期)，转入传染科，患者症状进行性加重，经系统检查，确诊为：“晚期胃癌肝转移，癌性腹水”。已失去手术时机。
, http://www.100md.com
2 讨论
腹腔镜手术和传统的开腹手术有很大的不同，传统手术可用手直接触扪内脏，而腹腔镜手术虽可直视腹腔及内脏表面，但在广泛致密粘连的情况下，无法看见和发现肿瘤等其它情况。如例1对原切口与胃壁的粘连认识不足，手术方式粗糙，致胃壁撕裂出血，对于这种情况应从切口与胃壁粘连处剪开。腹腔镜手术中对胆总管的观察有一定困难，如例2胆总管残余结石无法完全确诊，因结石位于左右肝管，下段胆总管扩张不明显，这就要求术前诊断明确，术中探查仔细认真，发现可疑情况，在术中应作胆道造影，或立即中转开腹，行胆总管切开探查。该病人手术中发现胆囊内无成形结石，而未作进一步处理，造成漏诊误治，对以后手术造成困难，教训是深刻的。腹腔镜手术中对胆囊管开口过高，迷走肝管，无胆囊管及多胆囊管等胆管解剖异常者，术中稍有不慎即会损伤胆管。本组例3为一单纯胆囊切除术，LC术顺利，术后第2天即有腹痛，因未置引流，延误7d才再次手术，证实为胆囊管上方一细索状物漏胆汁，通过这一教训，提醒我们对LC中发现的任何一“索状物”均必须认真对待，慎重处理。另外，腹腔镜手术遗漏恶性肿瘤的机会大于开腹手术，特别是在腹腔内粘连等情况下更难确诊。本组第4例术前有明显的胃部症状，因术中局部粘连无法探查。如果于术前常规作胃镜检查即可确诊，有可能避免恶性肿瘤的漏诊、漏治。
因此我们认为： LC术者必须具备开腹胆囊切除的丰富经验，克服自负麻痹思想；对不典型的症状，体征及其它病症的存在要认真对待，进一步检查；腹腔镜手术中强调常规仔细的腹腔探查，如有疑点，应立即中转开腹手术。
(1998-11-18收稿 刘 恕审稿), 百拇医药
单位：安徽省滁州市第一人民医院普外科 (239000)
关键词：腹腔镜手术；并发症
中国内镜杂志990122
从1995年7月～1998年8月，该科行腹腔镜手术580例，出现术后大出血1例，再次手术证实为胃壁撕裂；术后胆汁性腹膜炎1例；胆总管残余结石1例，术后再次手术取石；漏诊误治胃癌1例，术后出现顽固性腹水，失去根治时机。该文强调腹腔镜术前必须认真检查，术中仔细检查以防并发症及漏诊误治。
分类号 R656
腹腔镜手术具有创伤小，出血少，恢复快，并发症低等优点，随着经验的积累，一些常见并发症逐渐下降，我科于1995年7月～1998年8月开展腹腔镜手术580例，其中发生较严重的并发症有大出血、胆汁性腹膜炎、胆道残余结石、漏诊误治晚期胃癌各1例，现报告如下：
, 百拇医药
1 病例介绍
例1 男，46岁，因酒后出现上腹痛12h余入院。3年前该病人曾行胆囊镜胆结石取出术。此次入院保守治疗4d后择期手术，术中见大网膜及胃与原经皮胆囊镜胆囊取石切口粘连，分离粘连后行LC，术后腹腔引流管引出血性液体达300ml，血压下降至11/8kPa，脉搏增快达100次/min，急诊剖腹探查，术中见胃壁有约3cm×2cm浆肌层撕裂孔，有活动性出血，血液及血凝块积存达500～800ml，予胃壁修补，腹腔冲洗引流，术后康复出院。
例2 女，58岁，因反复上腹隐痛伴发热3月
余入院。无黄疸史，B超报告：慢性胆囊炎急性发作，胆结石，颈部嵌顿，胆总管内径0.7cm，未发现胆总管结石。择期行LC，术中胆囊破裂，溢出泥沙样结石，取出结石中未发现明显成形结石，与B超检查明显不符，术中未对胆总管进行探查而结束手术。术后第5天病人出现高热T39.6℃，巩膜轻度黄染，再次B超复查发现胆总管结石，术后12d行剖腹探查，胆总管切开取石，术中见胆囊窝处有脓性渗出液约100ml，局部组织炎性水肿，胆总管直径2cm，右肝管内取出1枚约1.7cm×1.2cm×1.2cm大小结石，并冲出大量泥沙样结石，未作术中胆道造影而结束手术。二次手术后20d，“T”管造影见左肝管增宽约2cm，内有一约2cm×1.5cm×1.5cm结石影，术后2月行纤维胆道镜取石治疗。
, 百拇医药
例3 女，28岁，反复右上腹痛1年多入院。确诊为：慢性结石性胆囊炎择期行LC，术中见胆囊无粘连约7cm×3cm×2cm，术中将胆囊管及胆囊动脉一并夹闭，手术顺利，术中未发现胆漏。术后第2天出现腹痛，不发热，腹穿阴性，第3天复查B超，发现肝肾隐窝少量积液，腹痛症状渐加重，但不发热，于术后第7天剖腹探查，术中见腹腔内有胆汁约500～800ml，胆汁从原胆囊管上方(已有钛夹2枚)渗出，发现有一索状物(直径1～2mm)，原认为是血管(已上1枚钛夹)侧边溢出，追查见索状组织从右肝管发出，考虑迷走胆漏，予结扎，术后2月康复出院。
例4 女性，40岁，因反复右上腹痛3年，上腹胀痛2月余，诊断为：慢性结石性胆囊炎，入院后检查无异常发现，择期行LC，术中见肝脏面与大网膜粘连，胆囊约7cm×3cm×2cm，颈部结石嵌顿，术后第1天引流出淡血性腹水约100ml，渐增多，复查肝功能：HBsAg 1∶256；乙肝两对半示“小三阳”。经保肝利尿治疗，腹水减少，7d出院。病检报告为：“慢性胆囊炎”。出院后患者腹胀渐加重，于术后22d收住内科，诊断为：“肝腹水”，经保守治疗无效，2周后拟诊：“肝炎后肝硬化”(失代偿期)，转入传染科，患者症状进行性加重，经系统检查，确诊为：“晚期胃癌肝转移，癌性腹水”。已失去手术时机。
, http://www.100md.com
2 讨论
腹腔镜手术和传统的开腹手术有很大的不同，传统手术可用手直接触扪内脏，而腹腔镜手术虽可直视腹腔及内脏表面，但在广泛致密粘连的情况下，无法看见和发现肿瘤等其它情况。如例1对原切口与胃壁的粘连认识不足，手术方式粗糙，致胃壁撕裂出血，对于这种情况应从切口与胃壁粘连处剪开。腹腔镜手术中对胆总管的观察有一定困难，如例2胆总管残余结石无法完全确诊，因结石位于左右肝管，下段胆总管扩张不明显，这就要求术前诊断明确，术中探查仔细认真，发现可疑情况，在术中应作胆道造影，或立即中转开腹，行胆总管切开探查。该病人手术中发现胆囊内无成形结石，而未作进一步处理，造成漏诊误治，对以后手术造成困难，教训是深刻的。腹腔镜手术中对胆囊管开口过高，迷走肝管，无胆囊管及多胆囊管等胆管解剖异常者，术中稍有不慎即会损伤胆管。本组例3为一单纯胆囊切除术，LC术顺利，术后第2天即有腹痛，因未置引流，延误7d才再次手术，证实为胆囊管上方一细索状物漏胆汁，通过这一教训，提醒我们对LC中发现的任何一“索状物”均必须认真对待，慎重处理。另外，腹腔镜手术遗漏恶性肿瘤的机会大于开腹手术，特别是在腹腔内粘连等情况下更难确诊。本组第4例术前有明显的胃部症状，因术中局部粘连无法探查。如果于术前常规作胃镜检查即可确诊，有可能避免恶性肿瘤的漏诊、漏治。
因此我们认为： LC术者必须具备开腹胆囊切除的丰富经验，克服自负麻痹思想；对不典型的症状，体征及其它病症的存在要认真对待，进一步检查；腹腔镜手术中强调常规仔细的腹腔探查，如有疑点，应立即中转开腹手术。
(1998-11-18收稿 刘 恕审稿), 百拇医药