浅谈临床典型表现的相对性
作者：王应洋
单位：江苏省宝应县曹甸卫生院[225803]
关键词：诊断；鉴别；误诊；思考；判断
临床误诊误治990102
摘要 疾病的典型表现反映了疾病的共性及普遍现象，不典型表现反映了疾病的个性及特殊现象，二者在一定条件下可相互转换。典型表现的存在受社会发展、环境因素的影响，亦受诊断者主观因素的影响，故具有主观性和可变性。疾病典型表现的出现需要一个过程，且其要素并不一定完全显现。认识疾病典型表现的相对性，有利于减少临床误诊误治。
A Brief Talk on Relativity of Typical Clinical Menifestations
Wang Yingxiang
, 百拇医药
Caodian Community Hospital, Baoying County, Jiangsu Province, 225803
Abstract The typical manifestations of a disease reflect its generality and universality, whereas, the atypical ones give the individuality and particularity of the disease. Each of these two aspects would transform into one another under certain conditions.The typical manifestations are influenced by social development,environmental factors as well as by the subjective factors of physicians,by whom diagnosisis made, thus being characterized by its subjectivity and variability.Appearence of the typical manifestations is quite a long process and not all of their essential elements reveal themselves completely at one time. It is beneficial to realize the relativity of the typical manifestation of a disease in order to avoid misdiagnosis and mis-treatment in clinical practice.
, 百拇医药
Key words Diagnosis/differential Diagnostic errors Thinking Judgement
临床实践中无时不遇到典型表现与不典型表现问题，典型表现反映了疾病的共性及普遍现象，不典型表现反映了疾病的个性及特殊现象。虽然如此，两者并无严格的明确界限，且在一定的条件下可以相互转化。
无论是典型表现还是不典型表现，它们都是疾病内在本质在人体各系统的外在表现。就心肌梗死而言，典型症状是胸骨后压榨样疼痛，这是我们知道的；不典型症状可表现为上腹部急性疼痛，而我们不能说它不是心肌梗死的临床表现，它的确是心肌梗死的一种特殊症状。其疼痛产生的机理和前者一样，都是由于冠状动脉管腔发生急性闭塞，而侧支循环未建立，该动脉所供应的心肌严重持久缺血坏死，产生大量酸性代谢产物及多肽类物质等，刺激心内植物神经的传入纤维，最后传入大脑皮层产生痛觉。就上腹痛而言，它常常是心肌梗死同时累及迷走神经之故。可见它们都是因为心肌坏死这个根本原因所致，只不过是表现为疼痛部位不同而已。这是临床典型表现和不典型表现的客观性和绝对性。正是这种客观性、绝对性，给我们提供了作出正确诊断的依据和途径。
, 百拇医药
但临床表现典型与不典型又都是相对的，它们的存在都必须依赖一定的条件，并且在适当的情况下可以相互转化。现笔者结合临床，简要阐述典型表现的相对性。
1 典型表现存在的条件性
1.1 典型表现受时代的影响 许多传染病都有典型的临床表现，由于时代向前推进，预防医学已蓬勃发展，从而使其原有的典型表现不能充分体现。如麻疹就是一个例子，在未普遍实施麻疹疫苗接种以前，病人都有典型的发热、皮疹、眼结膜炎表现，而现在除发病率大大降低外，病人不是没有皮疹，就是没有眼结膜炎，临床表现变得不典型。
1.2 典型表现受就诊迟早的影响 随着社会发展进步，人民生活水平的提高，自身抗病能力的增强，人们的健康意识明显加强，用于保健及治疗经费投入也增加，除预防接种外，在患病早期即去医院治疗，因而使疾病的典型表现不充分，常常消失于萌芽之中。例如肺炎双球菌性肺炎病程中应有咯铁锈色痰这个典型表现，若早期及时给予有效治疗，可以不出现。
, 百拇医药
1.3 用药影响典型表现 临床上基层医疗单位用解热镇痛药及糖皮质激素较多，常常使疾病失去应有的热型及其它典型表现。
1.4 生态环境及致病因子的变化对典型表现的影响 以多指为例，多指是常染色体显性遗传，从遗传规律角度来讲可表现为代代相传，但临床中从系谱上来看可表现为隔代相传，原因是不完全外显率之故。不完全外显率的产生是由于在显性遗传病杂合体(Aa)中，因遗传背景(指基因组中的其它基因)或环境因素的作用，致病基因A的表现受影响所致。
2 典型表现的过程性
疾病的典型表现得以充分表现出来需要一个过程，需要一段时间。急性阑尾炎是常见病、多发病，若在疾病极早期仅表现为上腹部疼痛，伴或不伴恶心、呕吐、腹泻等其它消化道症状，此时我们不能说它典型，只有观察几个小时后，出现了转移性右下腹痛及右下腹固定压痛，这时才可说典型。
3 典型表现的不完全性
, http://www.100md.com
每个疾病都有典型的临床表现，但并非每个典型表现都能完全出现，因为典型表现是通过若干病例统计得来的，它并不是百分之百的概率，只不过出现的机率相对较高。如伤寒不一定都有玫瑰疹，恙虫病不一定全有焦痂或溃疡。
4 典型表现受主观认识的影响并具有可变性
一位工作多年具有丰富临床经验的医生，与一位刚刚从事临床工作的医学生相比，前者对一些复杂的、少见的临床表现已司空见惯，并由此作出某种诊断。这些对一般医务人员认为不典型的表现，对他来讲可以说是典型表现；而后者只以课本中典型表现为准，对他来讲也可以说不典型。可见，典型与否，同医生的知识层次、知识面和临床实践经验有很大的关系。
另外，当某个疾病的不典型表现被众多的医生所掌握了解，它自然也就成为典型表现。譬如咳嗽变异型哮喘，以往人们不认识，常误诊为其它疾病，现已被众多医生所接受，以夜间为著的阵挛样干咳是诊断咳嗽变异型哮喘的典型表现，所以支气管哮喘的概念在近半个世纪发生了三次变更。因典型表现受人的主观认识的影响，人对疾病的认识又是不断深入、不断完善的，因此典型表现必然存在可变性。
了解临床典型表现的相对性，可避免因医生过分强调疾病的典型表现而误诊误治。同时，还有利于我们打破传统和陈规，提出新的见解及观点，使我们对疾病的认识逐步趋向完善。因此，在临床工作中充分认识和掌握临床典型表现的相对性，对避免误诊误治和发展临床医学均具有重要意义。只要我们平时善于学习，善于积累，注意每个病人每种疾病在演变过程中出现的任何细微变化，并加以分析和总结，临床典型表现的相对性就会在我们脑海中打下烙印，从而提高正确诊断率，减少误诊，更好地为病人服务。
(收稿时间1998-08-13 修回时间1998-10-17), 百拇医药
单位：江苏省宝应县曹甸卫生院[225803]
关键词：诊断；鉴别；误诊；思考；判断
临床误诊误治990102
摘要 疾病的典型表现反映了疾病的共性及普遍现象，不典型表现反映了疾病的个性及特殊现象，二者在一定条件下可相互转换。典型表现的存在受社会发展、环境因素的影响，亦受诊断者主观因素的影响，故具有主观性和可变性。疾病典型表现的出现需要一个过程，且其要素并不一定完全显现。认识疾病典型表现的相对性，有利于减少临床误诊误治。
A Brief Talk on Relativity of Typical Clinical Menifestations
Wang Yingxiang
, 百拇医药
Caodian Community Hospital, Baoying County, Jiangsu Province, 225803
Abstract The typical manifestations of a disease reflect its generality and universality, whereas, the atypical ones give the individuality and particularity of the disease. Each of these two aspects would transform into one another under certain conditions.The typical manifestations are influenced by social development,environmental factors as well as by the subjective factors of physicians,by whom diagnosisis made, thus being characterized by its subjectivity and variability.Appearence of the typical manifestations is quite a long process and not all of their essential elements reveal themselves completely at one time. It is beneficial to realize the relativity of the typical manifestation of a disease in order to avoid misdiagnosis and mis-treatment in clinical practice.
, 百拇医药
Key words Diagnosis/differential Diagnostic errors Thinking Judgement
临床实践中无时不遇到典型表现与不典型表现问题，典型表现反映了疾病的共性及普遍现象，不典型表现反映了疾病的个性及特殊现象。虽然如此，两者并无严格的明确界限，且在一定的条件下可以相互转化。
无论是典型表现还是不典型表现，它们都是疾病内在本质在人体各系统的外在表现。就心肌梗死而言，典型症状是胸骨后压榨样疼痛，这是我们知道的；不典型症状可表现为上腹部急性疼痛，而我们不能说它不是心肌梗死的临床表现，它的确是心肌梗死的一种特殊症状。其疼痛产生的机理和前者一样，都是由于冠状动脉管腔发生急性闭塞，而侧支循环未建立，该动脉所供应的心肌严重持久缺血坏死，产生大量酸性代谢产物及多肽类物质等，刺激心内植物神经的传入纤维，最后传入大脑皮层产生痛觉。就上腹痛而言，它常常是心肌梗死同时累及迷走神经之故。可见它们都是因为心肌坏死这个根本原因所致，只不过是表现为疼痛部位不同而已。这是临床典型表现和不典型表现的客观性和绝对性。正是这种客观性、绝对性，给我们提供了作出正确诊断的依据和途径。
, 百拇医药
但临床表现典型与不典型又都是相对的，它们的存在都必须依赖一定的条件，并且在适当的情况下可以相互转化。现笔者结合临床，简要阐述典型表现的相对性。
1 典型表现存在的条件性
1.1 典型表现受时代的影响 许多传染病都有典型的临床表现，由于时代向前推进，预防医学已蓬勃发展，从而使其原有的典型表现不能充分体现。如麻疹就是一个例子，在未普遍实施麻疹疫苗接种以前，病人都有典型的发热、皮疹、眼结膜炎表现，而现在除发病率大大降低外，病人不是没有皮疹，就是没有眼结膜炎，临床表现变得不典型。
1.2 典型表现受就诊迟早的影响 随着社会发展进步，人民生活水平的提高，自身抗病能力的增强，人们的健康意识明显加强，用于保健及治疗经费投入也增加，除预防接种外，在患病早期即去医院治疗，因而使疾病的典型表现不充分，常常消失于萌芽之中。例如肺炎双球菌性肺炎病程中应有咯铁锈色痰这个典型表现，若早期及时给予有效治疗，可以不出现。
, 百拇医药
1.3 用药影响典型表现 临床上基层医疗单位用解热镇痛药及糖皮质激素较多，常常使疾病失去应有的热型及其它典型表现。
1.4 生态环境及致病因子的变化对典型表现的影响 以多指为例，多指是常染色体显性遗传，从遗传规律角度来讲可表现为代代相传，但临床中从系谱上来看可表现为隔代相传，原因是不完全外显率之故。不完全外显率的产生是由于在显性遗传病杂合体(Aa)中，因遗传背景(指基因组中的其它基因)或环境因素的作用，致病基因A的表现受影响所致。
2 典型表现的过程性
疾病的典型表现得以充分表现出来需要一个过程，需要一段时间。急性阑尾炎是常见病、多发病，若在疾病极早期仅表现为上腹部疼痛，伴或不伴恶心、呕吐、腹泻等其它消化道症状，此时我们不能说它典型，只有观察几个小时后，出现了转移性右下腹痛及右下腹固定压痛，这时才可说典型。
3 典型表现的不完全性
, http://www.100md.com
每个疾病都有典型的临床表现，但并非每个典型表现都能完全出现，因为典型表现是通过若干病例统计得来的，它并不是百分之百的概率，只不过出现的机率相对较高。如伤寒不一定都有玫瑰疹，恙虫病不一定全有焦痂或溃疡。
4 典型表现受主观认识的影响并具有可变性
一位工作多年具有丰富临床经验的医生，与一位刚刚从事临床工作的医学生相比，前者对一些复杂的、少见的临床表现已司空见惯，并由此作出某种诊断。这些对一般医务人员认为不典型的表现，对他来讲可以说是典型表现；而后者只以课本中典型表现为准，对他来讲也可以说不典型。可见，典型与否，同医生的知识层次、知识面和临床实践经验有很大的关系。
另外，当某个疾病的不典型表现被众多的医生所掌握了解，它自然也就成为典型表现。譬如咳嗽变异型哮喘，以往人们不认识，常误诊为其它疾病，现已被众多医生所接受，以夜间为著的阵挛样干咳是诊断咳嗽变异型哮喘的典型表现，所以支气管哮喘的概念在近半个世纪发生了三次变更。因典型表现受人的主观认识的影响，人对疾病的认识又是不断深入、不断完善的，因此典型表现必然存在可变性。
了解临床典型表现的相对性，可避免因医生过分强调疾病的典型表现而误诊误治。同时，还有利于我们打破传统和陈规，提出新的见解及观点，使我们对疾病的认识逐步趋向完善。因此，在临床工作中充分认识和掌握临床典型表现的相对性，对避免误诊误治和发展临床医学均具有重要意义。只要我们平时善于学习，善于积累，注意每个病人每种疾病在演变过程中出现的任何细微变化，并加以分析和总结，临床典型表现的相对性就会在我们脑海中打下烙印，从而提高正确诊断率，减少误诊，更好地为病人服务。
(收稿时间1998-08-13 修回时间1998-10-17), 百拇医药