尿毒症100例胸部X线特征及其相关因素分析
作者：姚 颖 洪 澄
单位：同济医科大学附属同济医院， 武汉 430030
关键词：尿毒症；尿毒症肺；X线特征；血管蒂宽径
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 观察100例尿毒症患者的胸片， 其中肺瘀血16例， 间质性肺水肿20例， 肺泡性肺水肿52例， 肺间质纤维化2例， 胸腔积液30例， 心影扩大71例。 100例均测量血管蒂宽径(VPW)， 其值大于正常对照组(P<0.01)。 分析结果显示血尿素氮、 肌酐及舒张压水平愈高， 发生肺水肿的程度愈重。 文中探讨了尿毒症肺的临床与X线特征、 产生机制、 鉴别诊断要点， 以及VPW测量的临床意义。
尿毒症的肺损害， 亦称尿毒症肺、 尿毒症性肺水肿或尿毒症性肺炎。 文献报道其发生率可达40%～62%[1]， 因其临床表现不典型， X线表现多样化而极易漏诊、 误诊。 为了加深认识， 本文分析100例尿毒症患者的胸部X线特征及其相关因素。
, 百拇医药
材料与方法
一般资料 选择10年来我院临床及X线资料完整的尿毒症患者100例(男68， 女32)， 年龄23～70岁， 平均45岁。 经检查排除继发感染和其它肺、 胸膜疾病。
方法 ①X线检查： 采取后前位胸片， 观察肺血流分布、 肺门结构、 肺部阴影等， 并按Milne[2]法测量血管蒂宽径(vascular pedicle width, VPW)值(图1)。 ②血生化检查： BUN， SCr及CO2CP采用全自动生化分析仪(日本产AU1000)测定。
图1 VPW测量方法
1 为上腔静脉与右主支气管上壁交界处
, 百拇医药
2 为左锁骨下动脉从主动脉发出处
从1点到2点的向下垂直线之间的宽径即为VPW
统计学处理 实验数据以均数±标准差表示， 组间资料用t检验， 等级分组资料采用Ridit分析。
结 果
临床表现
1. 呼吸道症状： 有症状者80例(80%)， 表现为干咳或咯少许白色粘痰50例(50%)； 不同程度的呼吸困难60例(60%)； 咯血8例(8%)， 为反复小至中等量咯血。 无呼吸道症状者20例(20%)。
2. 体征： 60例(60%)肺部可闻及湿罗音； 15例(15%)可闻及干性罗音； 血压增高72例(72%)， 其中舒张压(DP)大于14.67 kPa者53例； 心界扩大71例(71%)。
, 百拇医药
胸部X线表现
1. 肺瘀血： 共16例(16%)， 表现为肺纹理增多、 增粗、 模糊， 肺门影增大、 增浓7例； 两上肺静脉瘀血、 增粗， 右上肺静脉直径≥2.5 mm者9例。
2. 间质性肺水肿： 共20例(20%)， 表现为中、 下肺野纹理明显增多、 增粗， 透亮度减低甚至呈毛玻璃样10例； 肺门影增大、 模糊9例； 支气管袖口征7例； 出现Kerley B线9例， A线2例。
3. 肺泡性肺水肿： 共52例(52%)， 其X线表现复杂多样， 呈弥漫性点片状阴影者32例(61.54%)； 融合成大片状阴影者8例， 单侧或局限性阴影者4例， 仅8例呈典型的蝶翼状阴影。
4. 肺间质纤维化： 2例(2%)， 表现为两中、 下肺呈线条状、 网状或网结状阴影。
, http://www.100md.com
5. 胸膜腔积液： 共30例(30%)， 其中少量积液26例， 中等量积液4例； 双侧18例， 右侧9例， 左侧3例。
6. 心脏表现： 心胸比率≥0.50者71例(71%)， 其中左室增大42例， 两室扩大19例。 心包积液10例， 均为少量。
VPW值 按Milne法测得100例尿毒症患者VPW值为55.16±7.23 mm， 另取100例正常胸片作为对照组， 测得VPW值为45.31±6.17 mm，经t检验， 两组有显著性差异(P<0.01)。
尿毒症肺及其相关因素 见表1。
表1 尿毒症肺及其相关因素分析
BUN(mmol/L)
SCr(μmol/L)
, 百拇医药
CO2CP(mmol/L)
Hb(g/L)
DP(kPa)
<28.6
>28.6
<353.6
>353.6
<8
>8
<60
>60
<14.67
, 百拇医药
>14.67
肺瘀血
12
4*
10
6*
9
7
10
6
9
7*
间质性肺水肿
, 百拇医药
15
5*
13
7*
11
9
12
8
14
6*
肺泡性肺水肿
8
44*
, 百拇医药
7
45*
30
22
29
23
12
40*
* P<0.01讨 论
尿毒症肺是一种独特的肺水肿。 崔小英等[1]通过尸检证实其基础病变是纤维素性渗出。 发生机制尚未明了， 通常认为与肺毛细血管通透性增加和肺毛细血管压上升有关， 而前者是主要原因。 本文分析结果提示， 血尿素氮、 肌酐及舒张压愈高， 则发生肺水肿的程度愈重， 这与郭佑民等的报道一致[3]。 可能是尿毒症毒素的作用增加了肺毛细血管的通透性； 同时血压的升高加重了左心室负荷， 因而导致毛细血管内液体外渗引起肺水肿。 但也有作者认为主要是小分子胍类化合物， 特别是甲基胍对机体的毒性作用， 导致肺部呈复合性多样化灶[4]。
, 百拇医药
本文结果显示肺水肿的严重程度与CO2CP和Hb的高低无明显关系， 王巧兮等[5]曾动态观察尿毒症患者血透前后胸部X线变化， 发现透析后尽管贫血、 代谢性酸中毒无明显改善， 但其肺部症状和X线阴影可迅速好转， 也说明了尿毒症肺与该两因素无关。
部分尿毒症肺患者可无呼吸系统症状， 有些肺水肿已很严重， 仅表现轻微咳嗽、 咯痰， 除因代谢性酸中毒所致深大呼吸外， 呼吸困难较心源性肺水肿轻， 所以临床极易漏诊、 误诊， 但如果能联系胸部X线表现， 发现以肺门为中心的间质性及肺泡性肺水肿， 肺部阴影以肺门最浓， 肺周常不波及； 形态多样， 变化较快， 则有助于尿毒症肺的诊断。
尿毒症肺与单纯心源性肺水肿从胸片上有时难以鉴别， 一般说来， 后者肺瘀血主要是上肺野血管扩张， 即肺血流重新分配， 血管边缘模糊， 并以间质性肺水肿多见， 少有条索状和网状阴影， 结合患者临床症状重， 强心、 利尿、 扩管效果好有助于两者的鉴别。
, 百拇医药
胸部正位片所测VPW值反映了体循环容量。 尿毒症时由于水、 钠潴留致循环血量增多， 于是VPW增宽， 经透析或强心、 利尿治疗后， VPW值可缩小。 Milne报告[2]VPW每改变5 mm， 相当于循环血量改变1 L， 可见在尿毒症的治疗过程中用VPW的变化来推测循环容量的增减， 是一简便而有实用价值的方法。
参考文献
1 崔小英，张旭，冯辉，等.尿毒症肺部病变29例尸检分析.中华肾脏病杂志，1993， 9
(5)：287.
2 Milne ENC, Pistolesi M, Miniati M, et al. The vascular pedicle of the heart and
the vena azygos. Radiology, 1984, 152:1.
, http://www.100md.com
3 郭佑民， 付和睦， 张 蕴， 等. 慢性肾衰肺心异常的X线表现及其影响因素的分析. 实用
放射学杂志， 1994， 10(6)：338.
4 中国医学百科全书. 病理生理学. 上海： 上海科技出版社， 1985. 116.
5 王巧兮， 刘晋新， 陈孟荣， 等. X线平片动态观察慢性肾功能衰竭血液透析前后的心胸变
化. 临床放射学杂志， 1997， 16(6)：342.
1999-01-11收稿 1999-02-02修回, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院， 武汉 430030
关键词：尿毒症；尿毒症肺；X线特征；血管蒂宽径
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 观察100例尿毒症患者的胸片， 其中肺瘀血16例， 间质性肺水肿20例， 肺泡性肺水肿52例， 肺间质纤维化2例， 胸腔积液30例， 心影扩大71例。 100例均测量血管蒂宽径(VPW)， 其值大于正常对照组(P<0.01)。 分析结果显示血尿素氮、 肌酐及舒张压水平愈高， 发生肺水肿的程度愈重。 文中探讨了尿毒症肺的临床与X线特征、 产生机制、 鉴别诊断要点， 以及VPW测量的临床意义。
尿毒症的肺损害， 亦称尿毒症肺、 尿毒症性肺水肿或尿毒症性肺炎。 文献报道其发生率可达40%～62%[1]， 因其临床表现不典型， X线表现多样化而极易漏诊、 误诊。 为了加深认识， 本文分析100例尿毒症患者的胸部X线特征及其相关因素。
, 百拇医药
材料与方法
一般资料 选择10年来我院临床及X线资料完整的尿毒症患者100例(男68， 女32)， 年龄23～70岁， 平均45岁。 经检查排除继发感染和其它肺、 胸膜疾病。
方法 ①X线检查： 采取后前位胸片， 观察肺血流分布、 肺门结构、 肺部阴影等， 并按Milne[2]法测量血管蒂宽径(vascular pedicle width, VPW)值(图1)。 ②血生化检查： BUN， SCr及CO2CP采用全自动生化分析仪(日本产AU1000)测定。
图1 VPW测量方法
1 为上腔静脉与右主支气管上壁交界处
, 百拇医药
2 为左锁骨下动脉从主动脉发出处
从1点到2点的向下垂直线之间的宽径即为VPW
统计学处理 实验数据以均数±标准差表示， 组间资料用t检验， 等级分组资料采用Ridit分析。
结 果
临床表现
1. 呼吸道症状： 有症状者80例(80%)， 表现为干咳或咯少许白色粘痰50例(50%)； 不同程度的呼吸困难60例(60%)； 咯血8例(8%)， 为反复小至中等量咯血。 无呼吸道症状者20例(20%)。
2. 体征： 60例(60%)肺部可闻及湿罗音； 15例(15%)可闻及干性罗音； 血压增高72例(72%)， 其中舒张压(DP)大于14.67 kPa者53例； 心界扩大71例(71%)。
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胸部X线表现
1. 肺瘀血： 共16例(16%)， 表现为肺纹理增多、 增粗、 模糊， 肺门影增大、 增浓7例； 两上肺静脉瘀血、 增粗， 右上肺静脉直径≥2.5 mm者9例。
2. 间质性肺水肿： 共20例(20%)， 表现为中、 下肺野纹理明显增多、 增粗， 透亮度减低甚至呈毛玻璃样10例； 肺门影增大、 模糊9例； 支气管袖口征7例； 出现Kerley B线9例， A线2例。
3. 肺泡性肺水肿： 共52例(52%)， 其X线表现复杂多样， 呈弥漫性点片状阴影者32例(61.54%)； 融合成大片状阴影者8例， 单侧或局限性阴影者4例， 仅8例呈典型的蝶翼状阴影。
4. 肺间质纤维化： 2例(2%)， 表现为两中、 下肺呈线条状、 网状或网结状阴影。
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5. 胸膜腔积液： 共30例(30%)， 其中少量积液26例， 中等量积液4例； 双侧18例， 右侧9例， 左侧3例。
6. 心脏表现： 心胸比率≥0.50者71例(71%)， 其中左室增大42例， 两室扩大19例。 心包积液10例， 均为少量。
VPW值 按Milne法测得100例尿毒症患者VPW值为55.16±7.23 mm， 另取100例正常胸片作为对照组， 测得VPW值为45.31±6.17 mm，经t检验， 两组有显著性差异(P<0.01)。
尿毒症肺及其相关因素 见表1。
表1 尿毒症肺及其相关因素分析
BUN(mmol/L)
SCr(μmol/L)
, 百拇医药
CO2CP(mmol/L)
Hb(g/L)
DP(kPa)
<28.6
>28.6
<353.6
>353.6
<8
>8
<60
>60
<14.67
, 百拇医药
>14.67
肺瘀血
12
4*
10
6*
9
7
10
6
9
7*
间质性肺水肿
, 百拇医药
15
5*
13
7*
11
9
12
8
14
6*
肺泡性肺水肿
8
44*
, 百拇医药
7
45*
30
22
29
23
12
40*
* P<0.01讨 论
尿毒症肺是一种独特的肺水肿。 崔小英等[1]通过尸检证实其基础病变是纤维素性渗出。 发生机制尚未明了， 通常认为与肺毛细血管通透性增加和肺毛细血管压上升有关， 而前者是主要原因。 本文分析结果提示， 血尿素氮、 肌酐及舒张压愈高， 则发生肺水肿的程度愈重， 这与郭佑民等的报道一致[3]。 可能是尿毒症毒素的作用增加了肺毛细血管的通透性； 同时血压的升高加重了左心室负荷， 因而导致毛细血管内液体外渗引起肺水肿。 但也有作者认为主要是小分子胍类化合物， 特别是甲基胍对机体的毒性作用， 导致肺部呈复合性多样化灶[4]。
, 百拇医药
本文结果显示肺水肿的严重程度与CO2CP和Hb的高低无明显关系， 王巧兮等[5]曾动态观察尿毒症患者血透前后胸部X线变化， 发现透析后尽管贫血、 代谢性酸中毒无明显改善， 但其肺部症状和X线阴影可迅速好转， 也说明了尿毒症肺与该两因素无关。
部分尿毒症肺患者可无呼吸系统症状， 有些肺水肿已很严重， 仅表现轻微咳嗽、 咯痰， 除因代谢性酸中毒所致深大呼吸外， 呼吸困难较心源性肺水肿轻， 所以临床极易漏诊、 误诊， 但如果能联系胸部X线表现， 发现以肺门为中心的间质性及肺泡性肺水肿， 肺部阴影以肺门最浓， 肺周常不波及； 形态多样， 变化较快， 则有助于尿毒症肺的诊断。
尿毒症肺与单纯心源性肺水肿从胸片上有时难以鉴别， 一般说来， 后者肺瘀血主要是上肺野血管扩张， 即肺血流重新分配， 血管边缘模糊， 并以间质性肺水肿多见， 少有条索状和网状阴影， 结合患者临床症状重， 强心、 利尿、 扩管效果好有助于两者的鉴别。
, 百拇医药
胸部正位片所测VPW值反映了体循环容量。 尿毒症时由于水、 钠潴留致循环血量增多， 于是VPW增宽， 经透析或强心、 利尿治疗后， VPW值可缩小。 Milne报告[2]VPW每改变5 mm， 相当于循环血量改变1 L， 可见在尿毒症的治疗过程中用VPW的变化来推测循环容量的增减， 是一简便而有实用价值的方法。
参考文献
1 崔小英，张旭，冯辉，等.尿毒症肺部病变29例尸检分析.中华肾脏病杂志，1993， 9
(5)：287.
2 Milne ENC, Pistolesi M, Miniati M, et al. The vascular pedicle of the heart and
the vena azygos. Radiology, 1984, 152:1.
, http://www.100md.com
3 郭佑民， 付和睦， 张 蕴， 等. 慢性肾衰肺心异常的X线表现及其影响因素的分析. 实用
放射学杂志， 1994， 10(6)：338.
4 中国医学百科全书. 病理生理学. 上海： 上海科技出版社， 1985. 116.
5 王巧兮， 刘晋新， 陈孟荣， 等. X线平片动态观察慢性肾功能衰竭血液透析前后的心胸变
化. 临床放射学杂志， 1997， 16(6)：342.
1999-01-11收稿 1999-02-02修回, http://www.100md.com