早期成功诊治肺动脉栓塞1例
作者：丁新华 尤春景
单位：同济医科大学附属同济医院， 武汉 430030
关键词：
内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 临床上肺动脉栓塞很罕见， 病死率很高， 其临床表现常无特异性， 诊断常遇困难。 据国内尸检报道， 生前获得确诊的仅占7.8%[1]。 本文介绍肺动脉栓塞诊治成功的1例。
患者男性， 43岁。 以胸椎3～4骨折、 双下肢截瘫1个月收住院。 入院后经过综合康复治疗双下肢肌力均有改善。 在病程50多天出现右下肢膝关节以下明显肿胀， 抬高则好转， 皮肤温度较高。 考虑为右下肢深静脉血栓形成， 遂给予东菱精纯抗栓酶溶栓治疗， 用100 ml生理盐水稀释10 BU静脉滴注， 1 h以上滴完。 当天晚上因右下肢酸胀难忍， 要求家属局部按、 挤、 揉等， 次日早晨8时右下肢肿胀明显消退， 约9时许突发呼吸困难。 查BP 14/10 kPa， 呼吸急促36次/min， 紫绀， 呼吸音清， 右下肺呼吸音略低， 心率130次/min， 心音稍低， 律齐， 胸片正常， 心电图示窦性心动过速， 急查血常规示白细胞增多， 中性粒细胞比例稍高， 血气分析： SaO2 57%， PaO2 3.6 kPa， PaCO2 4.7 kPa。 给予吸氧、 抗感染， 病情无明显好转， 心脏彩超示右房稍大， 右室增大(32 mm)， 三尖瓣关闭不全有返流， 右室收缩压74 mmHg， 高于正常， 提示右心功能不全， 给予强心、 利尿、 扩管治疗病情逐渐好转， 胸部CT结果正常。 行肺部放射性核素扫描提示右肺中、 下叶灌注缺损， 行双下肢彩超检查揭示双下肢深静脉血栓形成， 又用尿激酶140万U加入生理盐水静脉滴注继续溶栓治疗， 呼吸困难逐渐消失， 续用法安明(Fragmin， 含双肽肝素钠)抗凝， 每日1.4万U皮下注射， 共7d， 再改为华法令3 mg/d口服预防复发， 随访半年一直未出现出血及复发。
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讨论 肺动脉栓塞的临床误诊、 漏诊率很高。 据报道， 肺栓塞如能早期诊断， 并给予适当的治疗， 病死率不到10%， 反之， 病死率可高达60%[2]， 故早期诊断意义重大。 其临床表现常有呼吸困难、 干咳。 肺栓塞最常见的体征有难以解释的突发心动过速， 另外低热可持续一周左右， 胸片可能是正常的， 心电图可能仅提示窦性心动过速， 血气分析常显示氧分压低， 氧饱和度低。 如果栓子较大， 可以引起肺动脉高压导致右心衰， 也可以引起休克。 诊断上有重要价值的是肺部核素灌注扫描， 可显示单个或多个肺叶灌注缺损， 确诊可用肺动脉造影， 但因其昂贵， 且有创伤而应用较少。
肺动脉栓塞及时诊断的首要条件是临床医生提高对本病的认识， 如果有突然不明原因呼吸困难、 心率增快、 肺动脉高压及右心衰时应考虑到本病发生的可能， 可迅速行核素灌注扫描检查。
本病例提示右下肢静脉血栓形成溶栓治疗期间可能因为挤压或活动致栓子脱落引起肺动脉栓塞， 因此须注意急性期应卧床休息， 不要挤压肢体使栓子脱落。
参考文献
1 郝文学主编. 血栓与抗栓酶. 沈阳： 沈阳出版社， 1992. 385.
2 汪 钟， 郑植荃主编. 现代血栓病学. 北京： 北京医科大学中国协和医科大学联合出版
社， 1997. 354.
1997-12-22收稿 1998-02-19修回, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属同济医院， 武汉 430030
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内科急危重症杂志JOURNAL OF INTERNAL INTENSIVE MEDICINE1999年 第5卷 第1期 Vol 临床上肺动脉栓塞很罕见， 病死率很高， 其临床表现常无特异性， 诊断常遇困难。 据国内尸检报道， 生前获得确诊的仅占7.8%[1]。 本文介绍肺动脉栓塞诊治成功的1例。
患者男性， 43岁。 以胸椎3～4骨折、 双下肢截瘫1个月收住院。 入院后经过综合康复治疗双下肢肌力均有改善。 在病程50多天出现右下肢膝关节以下明显肿胀， 抬高则好转， 皮肤温度较高。 考虑为右下肢深静脉血栓形成， 遂给予东菱精纯抗栓酶溶栓治疗， 用100 ml生理盐水稀释10 BU静脉滴注， 1 h以上滴完。 当天晚上因右下肢酸胀难忍， 要求家属局部按、 挤、 揉等， 次日早晨8时右下肢肿胀明显消退， 约9时许突发呼吸困难。 查BP 14/10 kPa， 呼吸急促36次/min， 紫绀， 呼吸音清， 右下肺呼吸音略低， 心率130次/min， 心音稍低， 律齐， 胸片正常， 心电图示窦性心动过速， 急查血常规示白细胞增多， 中性粒细胞比例稍高， 血气分析： SaO2 57%， PaO2 3.6 kPa， PaCO2 4.7 kPa。 给予吸氧、 抗感染， 病情无明显好转， 心脏彩超示右房稍大， 右室增大(32 mm)， 三尖瓣关闭不全有返流， 右室收缩压74 mmHg， 高于正常， 提示右心功能不全， 给予强心、 利尿、 扩管治疗病情逐渐好转， 胸部CT结果正常。 行肺部放射性核素扫描提示右肺中、 下叶灌注缺损， 行双下肢彩超检查揭示双下肢深静脉血栓形成， 又用尿激酶140万U加入生理盐水静脉滴注继续溶栓治疗， 呼吸困难逐渐消失， 续用法安明(Fragmin， 含双肽肝素钠)抗凝， 每日1.4万U皮下注射， 共7d， 再改为华法令3 mg/d口服预防复发， 随访半年一直未出现出血及复发。
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讨论 肺动脉栓塞的临床误诊、 漏诊率很高。 据报道， 肺栓塞如能早期诊断， 并给予适当的治疗， 病死率不到10%， 反之， 病死率可高达60%[2]， 故早期诊断意义重大。 其临床表现常有呼吸困难、 干咳。 肺栓塞最常见的体征有难以解释的突发心动过速， 另外低热可持续一周左右， 胸片可能是正常的， 心电图可能仅提示窦性心动过速， 血气分析常显示氧分压低， 氧饱和度低。 如果栓子较大， 可以引起肺动脉高压导致右心衰， 也可以引起休克。 诊断上有重要价值的是肺部核素灌注扫描， 可显示单个或多个肺叶灌注缺损， 确诊可用肺动脉造影， 但因其昂贵， 且有创伤而应用较少。
肺动脉栓塞及时诊断的首要条件是临床医生提高对本病的认识， 如果有突然不明原因呼吸困难、 心率增快、 肺动脉高压及右心衰时应考虑到本病发生的可能， 可迅速行核素灌注扫描检查。
本病例提示右下肢静脉血栓形成溶栓治疗期间可能因为挤压或活动致栓子脱落引起肺动脉栓塞， 因此须注意急性期应卧床休息， 不要挤压肢体使栓子脱落。
参考文献
1 郝文学主编. 血栓与抗栓酶. 沈阳： 沈阳出版社， 1992. 385.
2 汪 钟， 郑植荃主编. 现代血栓病学. 北京： 北京医科大学中国协和医科大学联合出版
社， 1997. 354.
1997-12-22收稿 1998-02-19修回, http://www.100md.com