大便习惯异常、发热、腹部包块
作者：焦维克 黄康健 薛青
单位：福建省宁德地区第二医院
关键词：大便异常；发热；包块
临床血液学杂志990122 1 病历摘要
患者，女，36岁，农民。因腹泻、便秘交替2个月伴发热3 d，1996年4月8日入院。2 个月前患者无明显诱因出现脐周不适，腹泻便秘交替。腹泻时每天排糊状稀便3～4次，不含 粘液及脓血，无里急后重，持续1周后继而2～3 d排硬便1次，无明显腹痛、呕吐，便血、发 热及盗汗。多次在当地医疗站中药治疗，症状无缓解，头晕、乏力渐加剧。3天来出现发热 ，体温波动于37.0～39.6℃，无四肢关节肿痛、皮疹及皮肤粘膜出血，当地对症治 疗无效。发病以来食欲明显减退，体重下降5公斤。患者既往体健，无结核病史。体检：体 温37.2℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压13/9 kPa。消瘦贫血外观，皮肤粘膜无 出血点皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，齿龈无肿胀渗血。 胸骨无压痛，心肺无异常。腹平软，脐左侧可触及约3 cm×8 cm纵行条索状包块，质地较硬 ，轻压痛，活动度尚可。肝脾肋下未触及，腹水征(-)，肠鸣音正常，肛门指诊无异常。实 验室及特殊检查：Hb 60 g/L，WBC 5.2×109/L，N 0.76，L 0.23，M 0.0 1，PLT 200×109/L，Ret 0.5%，ESR 4 mm/h。大便常规：红细胞少许，潜血(+)。 尿常规正常，肝肾功能正常。血清白蛋白28 g/L，球蛋白24 g/L。蛋白电泳：A 0.516 ，α10.065，α20.129，β0.129，γ0.161。甲胎蛋白15 μg/L，癌 胚抗原8 μg/L铁蛋白80 μg/L。PPO试验1∶10000阴性。B超：肝胆、胰、脾、子宫及附件 未见异常，提示盆腔积液，未探及腹部包块。胸片无异常，钡灌肠未见异常。全消化道钡餐 检查：上段空肠约25 cm肠管外型固定，管壁僵硬，粘膜皱壁粗乱，肠型边缘多呈小锯齿状 ，蠕动缓慢，钡剂滞留，意见：小肠结核可能，不排除克隆病。治疗经过：入院后按肠结核 给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核及强的松30 mg/d，治疗2周，输血800 ml等支持 疗法，病情无好转，患者仍每日发热，体温波动于37.5～40.0℃，出现腹胀，腹部 包块无变化，移动性浊音阳性，腹穿未能抽出腹水。复查血常规：Hb 68 g/L，WBC 4 .1×109/L，N 0.74，L 0.26，PLT 152×109/L。患者贫血无改善，全身衰 竭状态，入院后第15天进行全科病例讨论。
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2 临床讨论
2.1 本例特点 ①中年女性，平素健康，2个月来出现腹 泻、便秘交替，无粘液、脓血便及里急后重，入院前3 d开始发热。②病程中无明显失血， 但出现严重贫血，消瘦。③浅表淋巴结及肝脾无肿大，脐左侧触及条索状包块，质地较硬， 有触痛。④全消化道钡餐检查提示上段空肠病变。⑤抗结核及糖皮质激素治疗2周无效，出 现腹水，全身衰竭。
2.2 鉴别诊断 ①肠结核：本例有大便习惯改变，发热、 消瘦，腹部包块，全消化道钡餐检查上段空肠出现酷似肠结核改变，B超探查发现盆腔积液 ，病程中出现少量腹水，应考虑肠结核并发结核性腹膜炎、盆腔炎的可能，但患者无肺结核 史，PPD试验(-)，肠结核好发于回盲部，抗痨治疗2周无效，虽时间偏短，但病情恶化，因 此基本可排除。②克隆病：本病病变虽以回盲部最常见，但可发生于胃肠道任何部位。本例 有腹泻、发热、腹部包块、贫血，结合全消化道钡餐检查所见，克隆病应考虑。但克隆病多 有明显腹痛、血便以及关节炎、肝脾肿大等肠外表现，且糖皮质激素治疗常有效与本例不符 ，所以本病可能性小。③小肠恶性肿瘤：以淋巴瘤多见，可发生在小肠任何部位而无肝脾及 浅表淋巴结肿大。本例有发热、腹块、贫血、消瘦，大便潜血(+)，虽无明显腹痛、血便， 但病情进展块，出现腹水，病人呈恶病质，故小肠恶性肿瘤不能排除。④急性白血病及恶性 组织细胞病：本例病程仅2个月，无明显失血却出现严重贫血，继而持续发热、消瘦、乏力 ，全身衰竭。因此，虽无皮肤粘膜出血，四肢关节疼痛，肝脾及浅表淋巴结肿大，外周血出 现异常白细胞，血小板减少等典型恶性血液病表现，急性非白血性白血病肠道浸润及肠型恶 性组织细胞病仍应考虑，应行骨髓穿刺检查协助诊断。如能排除恶性血液病，可转外科剖腹 探查。
, 百拇医药
3 病情演变及讨论
3.1 病情演变 患者于入院后第16天行骨髓检查。骨髓象 为：有核细胞增生明显活跃，粒红系受抑制，原单十幼单占0.395，胞体大，胞浆丰富 ，可见Auer小体，核形扭曲、折叠，分叶，可见大而清晰的核仁，符合急性单核细胞白血病 (M5b)。当日下午患者突然全腹持续剧烈疼痛，腹部膨隆，全腹肌紧张，明显压痛反 跳痛，以左中腹为甚，肝浊音界缩小，腹水征(+)，肠鸣音消失。腹部透视见右膈下游离气 体，提示胃肠道穿孔。腹腔穿刺抽出淡红色液体20 ml送检：白细胞6.5×109/L，单 核细胞0.72，多核细胞0.28，可见幼稚单核细胞，红细胞少见，形态正常，蛋白40 g/L，李凡他试验阳性。诊断急性单核细胞白血病肠道浸润致肠穿孔急性腹膜炎。患者血压 降至10/6 kPa，家属放弃抢救，自动出院，患者次日清晨死亡。
3.2 讨论
, 百拇医药 以白血病细胞胃肠道浸润为主要表现的急性白血病并非罕见，因并发急腹症入院者亦 有报告，但此时病人多有皮肤粘膜出血，肝脾及浅表淋巴结肿大，外周血象中出现白血病细 胞等典型急性白血病征象。本例以大便习惯改变、发热、腹部包块为主要表现，病程已2个 多月而始终无上述常见白血病表现，且入院2周内4次查外周血象无幼稚白细胞及血小板减少 ，病情进展块，最终因肠穿孔、急性腹膜炎死亡，实属罕见。白血病肠道浸润多见于急性单 核细胞白血病，可侵犯小肠的任何部位，常发生在疾病的晚期或进展期。病变主要发生于小 肠粘膜及粘膜下层，尤其是淋巴组织部位，浸润可致肠壁斑点状增厚，出现粟粒状或斑块状 隆起。受累部位粘膜常发生糜烂、溃疡，严重时可累及肌层，临床上表现为腹痛、腹泻，严 重者可引起肠套叠，肠出血和肠穿孔，但未见有形成腹部包块的报告。本例延误诊断主要是 由于思路狭窄、局限，对病人发病仅2个月，无明显失血却出现严重贫血(即贫血与失血不成 比例)这一血液病重要征象未重视深究，对白血病胃肠道浸润表现的复杂多样性认识不足。 本例提示急性白血病以胃肠道并发症为主要表现者，特别是外周血白细胞数不增高无幼稚细 胞者容易误诊。在腹部包块及急腹症的鉴别诊断中应考虑到急性白血病，对可疑病例应尽早 骨髓穿刺检查，以免误诊误治。
邮政编码：福建宁德，352100
(1998-06-04 收稿), 百拇医药
单位：福建省宁德地区第二医院
关键词：大便异常；发热；包块
临床血液学杂志990122 1 病历摘要
患者，女，36岁，农民。因腹泻、便秘交替2个月伴发热3 d，1996年4月8日入院。2 个月前患者无明显诱因出现脐周不适，腹泻便秘交替。腹泻时每天排糊状稀便3～4次，不含 粘液及脓血，无里急后重，持续1周后继而2～3 d排硬便1次，无明显腹痛、呕吐，便血、发 热及盗汗。多次在当地医疗站中药治疗，症状无缓解，头晕、乏力渐加剧。3天来出现发热 ，体温波动于37.0～39.6℃，无四肢关节肿痛、皮疹及皮肤粘膜出血，当地对症治 疗无效。发病以来食欲明显减退，体重下降5公斤。患者既往体健，无结核病史。体检：体 温37.2℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压13/9 kPa。消瘦贫血外观，皮肤粘膜无 出血点皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，齿龈无肿胀渗血。 胸骨无压痛，心肺无异常。腹平软，脐左侧可触及约3 cm×8 cm纵行条索状包块，质地较硬 ，轻压痛，活动度尚可。肝脾肋下未触及，腹水征(-)，肠鸣音正常，肛门指诊无异常。实 验室及特殊检查：Hb 60 g/L，WBC 5.2×109/L，N 0.76，L 0.23，M 0.0 1，PLT 200×109/L，Ret 0.5%，ESR 4 mm/h。大便常规：红细胞少许，潜血(+)。 尿常规正常，肝肾功能正常。血清白蛋白28 g/L，球蛋白24 g/L。蛋白电泳：A 0.516 ，α10.065，α20.129，β0.129，γ0.161。甲胎蛋白15 μg/L，癌 胚抗原8 μg/L铁蛋白80 μg/L。PPO试验1∶10000阴性。B超：肝胆、胰、脾、子宫及附件 未见异常，提示盆腔积液，未探及腹部包块。胸片无异常，钡灌肠未见异常。全消化道钡餐 检查：上段空肠约25 cm肠管外型固定，管壁僵硬，粘膜皱壁粗乱，肠型边缘多呈小锯齿状 ，蠕动缓慢，钡剂滞留，意见：小肠结核可能，不排除克隆病。治疗经过：入院后按肠结核 给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗结核及强的松30 mg/d，治疗2周，输血800 ml等支持 疗法，病情无好转，患者仍每日发热，体温波动于37.5～40.0℃，出现腹胀，腹部 包块无变化，移动性浊音阳性，腹穿未能抽出腹水。复查血常规：Hb 68 g/L，WBC 4 .1×109/L，N 0.74，L 0.26，PLT 152×109/L。患者贫血无改善，全身衰 竭状态，入院后第15天进行全科病例讨论。
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2 临床讨论
2.1 本例特点 ①中年女性，平素健康，2个月来出现腹 泻、便秘交替，无粘液、脓血便及里急后重，入院前3 d开始发热。②病程中无明显失血， 但出现严重贫血，消瘦。③浅表淋巴结及肝脾无肿大，脐左侧触及条索状包块，质地较硬， 有触痛。④全消化道钡餐检查提示上段空肠病变。⑤抗结核及糖皮质激素治疗2周无效，出 现腹水，全身衰竭。
2.2 鉴别诊断 ①肠结核：本例有大便习惯改变，发热、 消瘦，腹部包块，全消化道钡餐检查上段空肠出现酷似肠结核改变，B超探查发现盆腔积液 ，病程中出现少量腹水，应考虑肠结核并发结核性腹膜炎、盆腔炎的可能，但患者无肺结核 史，PPD试验(-)，肠结核好发于回盲部，抗痨治疗2周无效，虽时间偏短，但病情恶化，因 此基本可排除。②克隆病：本病病变虽以回盲部最常见，但可发生于胃肠道任何部位。本例 有腹泻、发热、腹部包块、贫血，结合全消化道钡餐检查所见，克隆病应考虑。但克隆病多 有明显腹痛、血便以及关节炎、肝脾肿大等肠外表现，且糖皮质激素治疗常有效与本例不符 ，所以本病可能性小。③小肠恶性肿瘤：以淋巴瘤多见，可发生在小肠任何部位而无肝脾及 浅表淋巴结肿大。本例有发热、腹块、贫血、消瘦，大便潜血(+)，虽无明显腹痛、血便， 但病情进展块，出现腹水，病人呈恶病质，故小肠恶性肿瘤不能排除。④急性白血病及恶性 组织细胞病：本例病程仅2个月，无明显失血却出现严重贫血，继而持续发热、消瘦、乏力 ，全身衰竭。因此，虽无皮肤粘膜出血，四肢关节疼痛，肝脾及浅表淋巴结肿大，外周血出 现异常白细胞，血小板减少等典型恶性血液病表现，急性非白血性白血病肠道浸润及肠型恶 性组织细胞病仍应考虑，应行骨髓穿刺检查协助诊断。如能排除恶性血液病，可转外科剖腹 探查。
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3 病情演变及讨论
3.1 病情演变 患者于入院后第16天行骨髓检查。骨髓象 为：有核细胞增生明显活跃，粒红系受抑制，原单十幼单占0.395，胞体大，胞浆丰富 ，可见Auer小体，核形扭曲、折叠，分叶，可见大而清晰的核仁，符合急性单核细胞白血病 (M5b)。当日下午患者突然全腹持续剧烈疼痛，腹部膨隆，全腹肌紧张，明显压痛反 跳痛，以左中腹为甚，肝浊音界缩小，腹水征(+)，肠鸣音消失。腹部透视见右膈下游离气 体，提示胃肠道穿孔。腹腔穿刺抽出淡红色液体20 ml送检：白细胞6.5×109/L，单 核细胞0.72，多核细胞0.28，可见幼稚单核细胞，红细胞少见，形态正常，蛋白40 g/L，李凡他试验阳性。诊断急性单核细胞白血病肠道浸润致肠穿孔急性腹膜炎。患者血压 降至10/6 kPa，家属放弃抢救，自动出院，患者次日清晨死亡。
3.2 讨论
, 百拇医药 以白血病细胞胃肠道浸润为主要表现的急性白血病并非罕见，因并发急腹症入院者亦 有报告，但此时病人多有皮肤粘膜出血，肝脾及浅表淋巴结肿大，外周血象中出现白血病细 胞等典型急性白血病征象。本例以大便习惯改变、发热、腹部包块为主要表现，病程已2个 多月而始终无上述常见白血病表现，且入院2周内4次查外周血象无幼稚白细胞及血小板减少 ，病情进展块，最终因肠穿孔、急性腹膜炎死亡，实属罕见。白血病肠道浸润多见于急性单 核细胞白血病，可侵犯小肠的任何部位，常发生在疾病的晚期或进展期。病变主要发生于小 肠粘膜及粘膜下层，尤其是淋巴组织部位，浸润可致肠壁斑点状增厚，出现粟粒状或斑块状 隆起。受累部位粘膜常发生糜烂、溃疡，严重时可累及肌层，临床上表现为腹痛、腹泻，严 重者可引起肠套叠，肠出血和肠穿孔，但未见有形成腹部包块的报告。本例延误诊断主要是 由于思路狭窄、局限，对病人发病仅2个月，无明显失血却出现严重贫血(即贫血与失血不成 比例)这一血液病重要征象未重视深究，对白血病胃肠道浸润表现的复杂多样性认识不足。 本例提示急性白血病以胃肠道并发症为主要表现者，特别是外周血白细胞数不增高无幼稚细 胞者容易误诊。在腹部包块及急腹症的鉴别诊断中应考虑到急性白血病，对可疑病例应尽早 骨髓穿刺检查，以免误诊误治。
邮政编码：福建宁德，352100
(1998-06-04 收稿), 百拇医药