T管引流时间的探讨(附136例报告)
作者：陈军 姚海桥 马良双 吴允明
单位：陈军 姚海桥 马良双：安徽省怀远县医院外科(233400)；吴允明：蚌埠医学院附属医院外科(233004)
关键词：T管引流；早期夹管；胆管测压造影
肝胆胰外科杂志990111 摘要 目的：探讨T管引流开放及留置的时间，方法：对136例患者行术中经T这测压造影和流量测定；将其中104例适合T管引流的患者随机分为两组：即早期夹管组，术后2～3天夹管(A组)；对照组，术后两周夹管(B组)。结果：104例行T管引流者术后无一例发生胆道残余结石和胆管下端狭窄；术后半月AB两组病人平均体重较术前增加1.5kg和～4.1kg，平均血红蛋白为122.5g L和112g L，平均下床活动时间为术后第4天和第7.5天，平均胆汁丢失量为850ml和5840ml。(P<0.01)。结论：提示：榱测压造影和流量测定可减少再次手术的机率；早期夹管可明显减少胆汁流失，减少贫血，与对照组相比病员康复明显加快。
, 百拇医药
在胆道疾病的处理中，T管引流仍有其重要和不可取代的价值。然而传统的T管引流时间长，阻断了肝肠循环，造成大量体液、电解质及各种消化酶的丢失，对于疾病的恢复有诸多不利。为此，我们于1990年5月至1997年5月对104例患者做术中经T管测压造影和流量测定；并将其中104例适合于T管引流者随机分为两组：A组64例，于术后2～3天夹管；B组40例于术后两周夹管。就其优点、适应证及应注意的问题做如下探讨。
1临床资料
1.1 一般资料 全部病例136例，经测压造影和流量测定后不适合做T管引流而改行其他术式者32例(占23%)，余104例，男34例，女70例，年龄在32～68岁之间，平均52岁。其中单纯性胆总管结石54例，胆总管结石合并胆管炎43例，胆道蛔虫症合并胆簇4例，医源性胆管损伤3例。
AB两组病人手术前后用药基本相同。
, http://www.100md.com 1.2 手术方式 经胆道探查的病例，选择了T管引流术式后，缝合T管。136例均采用改良的Carli测压装置[1]，将20%复方泛影葡胺生理盐水注入储液瓶，先抽净T管内胆汁，尔后使道影剂灌满测压管及T管内。将测压器零点调至与胆总管相同的水平，测出oddi括约肌之开放压，测压后行胆管造影摄片，并记录该压力下每分钟流量。其中，104例胆道X光片阴性，oddi通过压<18cmH2O，流量>15ml min，表明胆道下端通畅无阻，此时可自腹壁引出T管并固定。反之则须重新探查胆道找出原因或改行其他术式。A组病人待胃功能恢复后即行夹管(术后2～3天)，如病人感觉不适可先行间断夹管至完全夹管。术后7～8天伤口拆线即可出院，两周后视情拔除T管，无需再行造影检查。B组病人开放引流至术后两周如胆汁引流清亮可夹管，夹管两日后拔管。
1.3 结果(见附表)
附表 两组手术后半月基本情况比较 部别
手术前后体重差
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平均血红蛋白
平均开始下床活动时间
术后平均胆汁丢失量
A组**(n＝60)
+1.5kg
122.5g/L
第四天
850ml
0B组(n＝60)
-4.1kg**
112g/L**
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第7.5天
5840ml
与A组比**p<0.012
2讨论
2.1 本术式的优点任何外科治疗的目的：必须是既挽救生命又保证健康[2]。我们对适合于T管引流者行手术中测压造影和流量测定及早期夹管正是遵循这一治疗原则。补充它进一步明确了T管引流的指征，对不适合做T管引流者再次筛选，减少了胆道手术的机率。免了拔管前造影检查可能引起的逆行感染。早期恢复了肝肠循环，减少了体液、电解质及各种消化酶的丢失，且对病人舒适方便；而原来各种胆汁回输方法病人从感不适，即使是经T管置管回输亦是如此[3]。由于胆汁不外流使病人食欲增加，从而使病人尽快的获取更好更全面的营养，减少了贫血和低蛋白血症的发生。梗阻性黄疸可导致肠粘膜屏障损害及肠道细菌移位[4]。目前认为进食是保护肠粘膜屏障的重要措施。及早促使胃肠功能恢复和控制胆汁外流可以保护机体的天然屏障，减少肠源性感染。患者进食早、体力恢复快，能够较早地下床活动，增强了体质和提高了病人康复的自信心，从而形成了良性循环，康复质量提高。
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2.2 适应证由于近年来不少学者主张胆总管探查后一期缝合胆管，从而减少了T管引流的诸多弊端。但这种观点至今尚未得到广泛认可，所以T管引流仍为大多数医院所采用。就我们所采用的改良方式只适应于：①单纯性胆总管结石或胆道探查阴性，而一期缝合不安全者。②胆总管结石合并胆管炎，胆道蛔虫症，合并胆管炎，但胆管下端无明显狭窄者(但夹管要待胆汁引流清亮)。③医源性胆管损伤的支架引流(拔管时间要在3个月以上)。
2.3 应注意的问题首先，由于现代医疗诊查设备的更新，如彩色多普勒、CT等在胆道疾病诊断中的应用，使我们能在手术前对整个胆道系统患有一比较详细的了解，从而做到术中的有放矢。这里值得一提的是对胆道系统探查应做到轻柔操作，特别是对胆管下端的探查不应采用金属探子经吃亏通过，以免术后形成新的疤痕狭窄，也可采用软质橡胶管，如F8-10号导尿管探查，结合术中测压造影进一步了解胆道是否残存结石和下端有无狭窄。在切开胆总管时应取胆中管入口下方正中纵切口，分离及缝合时应尽可能保护胆总管外面的血管网，特别是胆总管两则的血管，以利术后胆管愈合。
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精细的手术操作，缩短不必要的手术时间，减少组织损伤是术后胃肠功能早日恢复的重要因素。维生素B1缺乏亦可使肠蠕动驰缓无力[5]，胆道疾患者其维生素B族吸收障碍，故术前应补充足量的B1。低血钾是造成肠麻痹和蠕动驰缓的最常见原因，既往认为术后三日才能补钾观点似已陈旧。我们根据不同病人于术后第一日在尿量充足时即开始补钾，有报告术后当日补钾可较早地使胃肠功能恢复[6]。早期促使胃肠功能的恢复不仅减少患者的胀痛，更主要的是早日给予胃肠营养，增强病人的体质。
参考文献
1 冉瑞图，沈魁，黄志强等.胆道手术学.第一版.辽宁科学技术出版社.1987∶38
2 夏穗生.外科治疗的目的：既挽救生命又保证健康.中国实用外科杂志，1997；17∶257
3 王明俊，沈桂华，苏庆宝等.经T管置管胆汁回输18例报告.中国实用外科杂志，1993；13∶30
4 吴言涛.肠道细菌移位在外科临床的意义，普外基础与临床杂志，1996；12(3)∶238
5 钱礼.腹部外科学.第2版.上海科学技术出版社，1984；481
6 刘振中，王庆宝，王亚力.腹部手术后不同时间补钾的临床意义.
中国实用外科杂志，1997；17∶480
(收稿：1997-12-22), 百拇医药
单位：陈军 姚海桥 马良双：安徽省怀远县医院外科(233400)；吴允明：蚌埠医学院附属医院外科(233004)
关键词：T管引流；早期夹管；胆管测压造影
肝胆胰外科杂志990111 摘要 目的：探讨T管引流开放及留置的时间，方法：对136例患者行术中经T这测压造影和流量测定；将其中104例适合T管引流的患者随机分为两组：即早期夹管组，术后2～3天夹管(A组)；对照组，术后两周夹管(B组)。结果：104例行T管引流者术后无一例发生胆道残余结石和胆管下端狭窄；术后半月AB两组病人平均体重较术前增加1.5kg和～4.1kg，平均血红蛋白为122.5g L和112g L，平均下床活动时间为术后第4天和第7.5天，平均胆汁丢失量为850ml和5840ml。(P<0.01)。结论：提示：榱测压造影和流量测定可减少再次手术的机率；早期夹管可明显减少胆汁流失，减少贫血，与对照组相比病员康复明显加快。
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在胆道疾病的处理中，T管引流仍有其重要和不可取代的价值。然而传统的T管引流时间长，阻断了肝肠循环，造成大量体液、电解质及各种消化酶的丢失，对于疾病的恢复有诸多不利。为此，我们于1990年5月至1997年5月对104例患者做术中经T管测压造影和流量测定；并将其中104例适合于T管引流者随机分为两组：A组64例，于术后2～3天夹管；B组40例于术后两周夹管。就其优点、适应证及应注意的问题做如下探讨。
1临床资料
1.1 一般资料 全部病例136例，经测压造影和流量测定后不适合做T管引流而改行其他术式者32例(占23%)，余104例，男34例，女70例，年龄在32～68岁之间，平均52岁。其中单纯性胆总管结石54例，胆总管结石合并胆管炎43例，胆道蛔虫症合并胆簇4例，医源性胆管损伤3例。
AB两组病人手术前后用药基本相同。
, http://www.100md.com 1.2 手术方式 经胆道探查的病例，选择了T管引流术式后，缝合T管。136例均采用改良的Carli测压装置[1]，将20%复方泛影葡胺生理盐水注入储液瓶，先抽净T管内胆汁，尔后使道影剂灌满测压管及T管内。将测压器零点调至与胆总管相同的水平，测出oddi括约肌之开放压，测压后行胆管造影摄片，并记录该压力下每分钟流量。其中，104例胆道X光片阴性，oddi通过压<18cmH2O，流量>15ml min，表明胆道下端通畅无阻，此时可自腹壁引出T管并固定。反之则须重新探查胆道找出原因或改行其他术式。A组病人待胃功能恢复后即行夹管(术后2～3天)，如病人感觉不适可先行间断夹管至完全夹管。术后7～8天伤口拆线即可出院，两周后视情拔除T管，无需再行造影检查。B组病人开放引流至术后两周如胆汁引流清亮可夹管，夹管两日后拔管。
1.3 结果(见附表)
附表 两组手术后半月基本情况比较 部别
手术前后体重差
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平均血红蛋白
平均开始下床活动时间
术后平均胆汁丢失量
A组**(n＝60)
+1.5kg
122.5g/L
第四天
850ml
0B组(n＝60)
-4.1kg**
112g/L**
, 百拇医药
第7.5天
5840ml
与A组比**p<0.012
2讨论
2.1 本术式的优点任何外科治疗的目的：必须是既挽救生命又保证健康[2]。我们对适合于T管引流者行手术中测压造影和流量测定及早期夹管正是遵循这一治疗原则。补充它进一步明确了T管引流的指征，对不适合做T管引流者再次筛选，减少了胆道手术的机率。免了拔管前造影检查可能引起的逆行感染。早期恢复了肝肠循环，减少了体液、电解质及各种消化酶的丢失，且对病人舒适方便；而原来各种胆汁回输方法病人从感不适，即使是经T管置管回输亦是如此[3]。由于胆汁不外流使病人食欲增加，从而使病人尽快的获取更好更全面的营养，减少了贫血和低蛋白血症的发生。梗阻性黄疸可导致肠粘膜屏障损害及肠道细菌移位[4]。目前认为进食是保护肠粘膜屏障的重要措施。及早促使胃肠功能恢复和控制胆汁外流可以保护机体的天然屏障，减少肠源性感染。患者进食早、体力恢复快，能够较早地下床活动，增强了体质和提高了病人康复的自信心，从而形成了良性循环，康复质量提高。
, 百拇医药
2.2 适应证由于近年来不少学者主张胆总管探查后一期缝合胆管，从而减少了T管引流的诸多弊端。但这种观点至今尚未得到广泛认可，所以T管引流仍为大多数医院所采用。就我们所采用的改良方式只适应于：①单纯性胆总管结石或胆道探查阴性，而一期缝合不安全者。②胆总管结石合并胆管炎，胆道蛔虫症，合并胆管炎，但胆管下端无明显狭窄者(但夹管要待胆汁引流清亮)。③医源性胆管损伤的支架引流(拔管时间要在3个月以上)。
2.3 应注意的问题首先，由于现代医疗诊查设备的更新，如彩色多普勒、CT等在胆道疾病诊断中的应用，使我们能在手术前对整个胆道系统患有一比较详细的了解，从而做到术中的有放矢。这里值得一提的是对胆道系统探查应做到轻柔操作，特别是对胆管下端的探查不应采用金属探子经吃亏通过，以免术后形成新的疤痕狭窄，也可采用软质橡胶管，如F8-10号导尿管探查，结合术中测压造影进一步了解胆道是否残存结石和下端有无狭窄。在切开胆总管时应取胆中管入口下方正中纵切口，分离及缝合时应尽可能保护胆总管外面的血管网，特别是胆总管两则的血管，以利术后胆管愈合。
, http://www.100md.com
精细的手术操作，缩短不必要的手术时间，减少组织损伤是术后胃肠功能早日恢复的重要因素。维生素B1缺乏亦可使肠蠕动驰缓无力[5]，胆道疾患者其维生素B族吸收障碍，故术前应补充足量的B1。低血钾是造成肠麻痹和蠕动驰缓的最常见原因，既往认为术后三日才能补钾观点似已陈旧。我们根据不同病人于术后第一日在尿量充足时即开始补钾，有报告术后当日补钾可较早地使胃肠功能恢复[6]。早期促使胃肠功能的恢复不仅减少患者的胀痛，更主要的是早日给予胃肠营养，增强病人的体质。
参考文献
1 冉瑞图，沈魁，黄志强等.胆道手术学.第一版.辽宁科学技术出版社.1987∶38
2 夏穗生.外科治疗的目的：既挽救生命又保证健康.中国实用外科杂志，1997；17∶257
3 王明俊，沈桂华，苏庆宝等.经T管置管胆汁回输18例报告.中国实用外科杂志，1993；13∶30
4 吴言涛.肠道细菌移位在外科临床的意义，普外基础与临床杂志，1996；12(3)∶238
5 钱礼.腹部外科学.第2版.上海科学技术出版社，1984；481
6 刘振中，王庆宝，王亚力.腹部手术后不同时间补钾的临床意义.
中国实用外科杂志，1997；17∶480
(收稿：1997-12-22), 百拇医药