湖南省结核病痰检质量控制工作评价
作者：白丽琼 唐若怡 徐 流
单位：湖南省结核病防治所(长沙 410006)
关键词：结核，肺；分枝杆菌，结核；痰；集落计数，微生物
湖南医学990152 痰涂片结核菌检查(简称痰检)是发现肺结核传染源、确定诊断、制订化疗方案、考核疗效以及评价防治效果的重要手段，其质量控制是国家结核病防治规程(NTP)的重要组成部分，直接反映一个国家或地区结核病控制工作的水平。现根据湖南省结核病控制项目1996年、1997年年度考核结果，对全省结核病痰检质量控制工作进行评价。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源 湖南省结核病控制项目1996年、1997年年度考核获得的14个地(州)市和28个县(市、区)结防科细菌学实验室的痰检结果。
, http://www.100md.com
1.2 方法 按《结核病控制项目工作手册》(简称《项目手册》)和《结核病诊断细菌学检验规程》(简称《检验规程》)的要求，调查可疑就诊病人中胸透异常者查痰及治疗管理中病人痰涂片复查情况。由考核组痰检技术人员对每个地区抽查阳性片50张、阴性片25～30张，按统一标准复验其制作合格及诊断符合情况。
2 结果
2.1 胸透异常者痰检情况 见表1。1996年和1997年均未达到对每一例胸透异常者必须查痰的要求，其中2年查痰率最低的县分别为39.1%和30.9%。
表1 1996～1997年度抽查县(市、区)胸透异常者痰检情况 年度
胸透异常人数
查 痰
涂阳检出
, 百拇医药
人数
查痰率(%)
人数
检出率(%)
1996
1517
1385
91.3
481
34.7
1997
1874
1730
, http://www.100md.com
92.3
630
36.4
合计
3391
3115
91.8
1111
35.7
2.2 己治疗的病人痰菌复查情况 1997年调查治疗管理中的涂阳病人108例，应复查痰258次，实际复查227次，占88.0%，表明有12%的涂阳病人由于缺乏疗程中复查痰的结果而不能正确指导其下阶段的治疗；调查治疗满疗程的涂阳病人75例，实际查痰64例，占85.3%，表明有14.7%的涂阳病人由于缺乏疗程末复查痰的结果而不能判定其疗效。
, 百拇医药
2.3 痰涂片镜检复验情况
2.3.1 制片合格情况 按《项目手册》和《检验规程》的要求，制片时应：①选择合格的痰标本(脓样、干酪样 、脓性粘液或血痰)0.1 ml，均匀涂抹在干净、无划痕的玻片右2/3处，面积为2.5 cm×2.0 cm。②染色后涂片为淡蓝色，无红色斑块，痰膜脱落部分应小于整个涂抹面积的10%。③镜检时为清晰、淡蓝色背景，抗酸杆菌为红色或粉红色。镜下可见痰细胞如炎性细胞、支气管粘膜细胞等，平均每个视野大于10个。1996年、1997抽查28个县(市、区)制片合格率分别为81.4%(最低的县为60%)和88.9%(最低的县为50%)。制片不合格主要表现：涂片面积不够，涂片过薄，不均匀，镜检每个视野不足10个细胞；涂片痰膜凸起脱落>10%；染色沉渣多；脱色不充分，有红色斑块等。
2.3.2 痰检结果符合情况 见表2。两年痰检阳性和阴性符合率均在98%以上，达到国家痰检质控要求。但1996年度抽查的28个县(市、区)中，出现假阳性3个县，假阴性7个县；1997年度亦有1个县出现假阳性，9个县出现假阴性，即两年中均有35.7%(10/28)的县出现了假阳性和假阴性痰涂片，因而不同程度地导致了病人误诊和漏诊。表2 痰涂片镜检符合率 年度
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抽查
县数
复验痰片(张)
阳性符合
阴性符合
阳性
阴性
合计
张
符合率(%)
张
符合率(%)
1996
, http://www.100md.com
28
1400
700
2100
1395
99.6
690
98.6
1997
28
1400
840
2240
, 百拇医药
1398
99.8
827
98.4
合计
56
2800
1540
4340
2793
99.7
1517
98.5
, 百拇医药
3 讨论
3.1 痰检质量控制的意义和不足的原因 一系列现代分子生物学和遗传方法被应用于结核杆菌的生物学研究和检测，并在结核病的诊断方面取得了很大进展[1]。但这些技术目前在大规模的结核病控制工作中仍不可能作为常规检测结核杆菌而取代传统的显微镜涂片检查[2]。因此，痰检特别是痰检的质量控制在现代结核病控制工作中的作用和地位就格外重要。而目前湖南这方面的工作还较为薄弱，胸透异常者查痰率低导致部分病人漏诊而影响病人的发现；痰检复查率低影响疗程中病人治疗方案的调整和疗程末疗效的评定；制片合格率低直接影响镜检的准确性。造成上述问题的主要原因是：①室间质量控制的频度和力度不够。《项目手册》规定地市级对县级的痰检督导应每年不少于一次，而1997年全省只有半数的县(市、区)结防科的实验室接受过地市级实验室的痰检质量控制督导。省级参比实验室对下级结防机构现场督导的频度也未达到要求。②室内质量控制没有严格执行。部分县结防机构的检验员工作变动频繁；新上岗的技术人员没有接受正规培训，业务技能低；制片与报告结果缺乏实验室内专业技术人员交叉复核制度。③培训工作不经常。上级参比实验室对县级痰检员每年的复训、轮训及新上岗前的专业培训没有定期、及时开展。此外，个别检验人员不安心本职工作，责任心不强，也是影响痰检质量控制的原因。
, 百拇医药
3.2 改善全省目前痰检质量控制状况的方法 必须加强室间和室内质控两个根本环节的工作。韩国作过一项痰检室间质控研究[3]，痰检质控组对一名检验员644张痰涂片镜检结果进行复核，总符合率为85.3%。此研究的结果表明，通过室间质控即可避免14.7%的诊断误差。加强全省痰检的室间质控，关键是发挥各级参比实验室的职能，建立有效的运行机制和功能齐全的痰检质控网络，加强上级对下级的培训、检查和督导。重点是提高县级检验员的专业技术水平，加强责任心，严格操作规程，保证制片和镜检质量，落实实验室内专业人员交叉复核制度，提高诊断符合率。 参考文献
[1] Clarridge JER,shawar RM,Shinnick TM,et al.Large scale use of polymerase chain reaction for detection of mycobacterium tuberculosis in a routine mycobacteriology laboratory.J Clin Microbiol,1993,31:2049～2056
[2] Douglas BY.New tools for tuberculosis control:do we really need them. Tuberc Lung Disease,1997,3:193～195
[3] Kim ST,Bai JH.Tuberculosis laboratory services.Korea:1997.20
(19980104 收稿), 百拇医药
单位：湖南省结核病防治所(长沙 410006)
关键词：结核，肺；分枝杆菌，结核；痰；集落计数，微生物
湖南医学990152 痰涂片结核菌检查(简称痰检)是发现肺结核传染源、确定诊断、制订化疗方案、考核疗效以及评价防治效果的重要手段，其质量控制是国家结核病防治规程(NTP)的重要组成部分，直接反映一个国家或地区结核病控制工作的水平。现根据湖南省结核病控制项目1996年、1997年年度考核结果，对全省结核病痰检质量控制工作进行评价。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源 湖南省结核病控制项目1996年、1997年年度考核获得的14个地(州)市和28个县(市、区)结防科细菌学实验室的痰检结果。
, http://www.100md.com
1.2 方法 按《结核病控制项目工作手册》(简称《项目手册》)和《结核病诊断细菌学检验规程》(简称《检验规程》)的要求，调查可疑就诊病人中胸透异常者查痰及治疗管理中病人痰涂片复查情况。由考核组痰检技术人员对每个地区抽查阳性片50张、阴性片25～30张，按统一标准复验其制作合格及诊断符合情况。
2 结果
2.1 胸透异常者痰检情况 见表1。1996年和1997年均未达到对每一例胸透异常者必须查痰的要求，其中2年查痰率最低的县分别为39.1%和30.9%。
表1 1996～1997年度抽查县(市、区)胸透异常者痰检情况 年度
胸透异常人数
查 痰
涂阳检出
, 百拇医药
人数
查痰率(%)
人数
检出率(%)
1996
1517
1385
91.3
481
34.7
1997
1874
1730
, http://www.100md.com
92.3
630
36.4
合计
3391
3115
91.8
1111
35.7
2.2 己治疗的病人痰菌复查情况 1997年调查治疗管理中的涂阳病人108例，应复查痰258次，实际复查227次，占88.0%，表明有12%的涂阳病人由于缺乏疗程中复查痰的结果而不能正确指导其下阶段的治疗；调查治疗满疗程的涂阳病人75例，实际查痰64例，占85.3%，表明有14.7%的涂阳病人由于缺乏疗程末复查痰的结果而不能判定其疗效。
, 百拇医药
2.3 痰涂片镜检复验情况
2.3.1 制片合格情况 按《项目手册》和《检验规程》的要求，制片时应：①选择合格的痰标本(脓样、干酪样 、脓性粘液或血痰)0.1 ml，均匀涂抹在干净、无划痕的玻片右2/3处，面积为2.5 cm×2.0 cm。②染色后涂片为淡蓝色，无红色斑块，痰膜脱落部分应小于整个涂抹面积的10%。③镜检时为清晰、淡蓝色背景，抗酸杆菌为红色或粉红色。镜下可见痰细胞如炎性细胞、支气管粘膜细胞等，平均每个视野大于10个。1996年、1997抽查28个县(市、区)制片合格率分别为81.4%(最低的县为60%)和88.9%(最低的县为50%)。制片不合格主要表现：涂片面积不够，涂片过薄，不均匀，镜检每个视野不足10个细胞；涂片痰膜凸起脱落>10%；染色沉渣多；脱色不充分，有红色斑块等。
2.3.2 痰检结果符合情况 见表2。两年痰检阳性和阴性符合率均在98%以上，达到国家痰检质控要求。但1996年度抽查的28个县(市、区)中，出现假阳性3个县，假阴性7个县；1997年度亦有1个县出现假阳性，9个县出现假阴性，即两年中均有35.7%(10/28)的县出现了假阳性和假阴性痰涂片，因而不同程度地导致了病人误诊和漏诊。表2 痰涂片镜检符合率 年度
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抽查
县数
复验痰片(张)
阳性符合
阴性符合
阳性
阴性
合计
张
符合率(%)
张
符合率(%)
1996
, http://www.100md.com
28
1400
700
2100
1395
99.6
690
98.6
1997
28
1400
840
2240
, 百拇医药
1398
99.8
827
98.4
合计
56
2800
1540
4340
2793
99.7
1517
98.5
, 百拇医药
3 讨论
3.1 痰检质量控制的意义和不足的原因 一系列现代分子生物学和遗传方法被应用于结核杆菌的生物学研究和检测，并在结核病的诊断方面取得了很大进展[1]。但这些技术目前在大规模的结核病控制工作中仍不可能作为常规检测结核杆菌而取代传统的显微镜涂片检查[2]。因此，痰检特别是痰检的质量控制在现代结核病控制工作中的作用和地位就格外重要。而目前湖南这方面的工作还较为薄弱，胸透异常者查痰率低导致部分病人漏诊而影响病人的发现；痰检复查率低影响疗程中病人治疗方案的调整和疗程末疗效的评定；制片合格率低直接影响镜检的准确性。造成上述问题的主要原因是：①室间质量控制的频度和力度不够。《项目手册》规定地市级对县级的痰检督导应每年不少于一次，而1997年全省只有半数的县(市、区)结防科的实验室接受过地市级实验室的痰检质量控制督导。省级参比实验室对下级结防机构现场督导的频度也未达到要求。②室内质量控制没有严格执行。部分县结防机构的检验员工作变动频繁；新上岗的技术人员没有接受正规培训，业务技能低；制片与报告结果缺乏实验室内专业技术人员交叉复核制度。③培训工作不经常。上级参比实验室对县级痰检员每年的复训、轮训及新上岗前的专业培训没有定期、及时开展。此外，个别检验人员不安心本职工作，责任心不强，也是影响痰检质量控制的原因。
, 百拇医药
3.2 改善全省目前痰检质量控制状况的方法 必须加强室间和室内质控两个根本环节的工作。韩国作过一项痰检室间质控研究[3]，痰检质控组对一名检验员644张痰涂片镜检结果进行复核，总符合率为85.3%。此研究的结果表明，通过室间质控即可避免14.7%的诊断误差。加强全省痰检的室间质控，关键是发挥各级参比实验室的职能，建立有效的运行机制和功能齐全的痰检质控网络，加强上级对下级的培训、检查和督导。重点是提高县级检验员的专业技术水平，加强责任心，严格操作规程，保证制片和镜检质量，落实实验室内专业人员交叉复核制度，提高诊断符合率。 参考文献
[1] Clarridge JER,shawar RM,Shinnick TM,et al.Large scale use of polymerase chain reaction for detection of mycobacterium tuberculosis in a routine mycobacteriology laboratory.J Clin Microbiol,1993,31:2049～2056
[2] Douglas BY.New tools for tuberculosis control:do we really need them. Tuberc Lung Disease,1997,3:193～195
[3] Kim ST,Bai JH.Tuberculosis laboratory services.Korea:1997.20
(19980104 收稿), 百拇医药