颅脑损伤后脑积水的诊治体会(20例报告)
作者：骆良钦 余茂清 蔡风景 杨 波
单位：骆良钦 余茂清 蔡风景 杨 波 福建医科大学附属第二医院神经外科 (泉州 362000)
关键词：颅脑损伤；脑积水
福建医科大学学报990126 外伤后慢性脑积水是重度颅脑损伤的并发症之一，也是影响愈后的因素之一。我科自1991年以来对20例颅脑外伤后脑积水患者行脑室-腹腔分流术，分析如下。
1 临床资料
本组20例，男性15例，女性5例，年龄12～62岁。入院时GCS评分4～8分，均在伤后24 h内进院。全部患者均有原发或继发脑干损伤或/及脑挫裂伤。CT显示20例均为全脑室扩大，其中2例为额颞部分积液引流后出现脑室扩大。发现积水时间均在伤后20～60天。CT 跟踪显示脑室进行性扩大8例。MRI检查发现脑干明显软化灶3例。临床表现持续昏迷10例，严重痴呆8例，兴奋躁动2例。
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所有病例行脑室-腹腔分流术[1]。使用Mediplus分流管(英国)，术后1周拆线，每天按压泵2～3次。脑室-腹腔分流术后1～3周，脑室系统均显著缩小，症状及体征逐渐减轻，恢复意识，清醒7例，痴呆好转6例，兴奋躁动2例均明显好转。腰穿情况：18例脑脊液压力18 cmH2O，2例20 cmH2O左右。常规生化检查均在正常范围内。
2 典型病例
男性，62岁，车祸伤。入院GCS评分4分，伤后2 h CT示蛛网膜下腔出血。体检：中度昏迷，四肢伸直状。常规治疗1个月仍处昏迷状态，四肢屈曲状。CT扫描示脑室均匀性扩大。伤后1个半月行脑室-腹腔分流术。术后1个月能在搀扶下走动，对答大部分正确，CT复查示脑室恢复常态。
3 讨 论
慢性脑积水是脑外伤特别是重度颅脑损伤的并发症之一，随着CT的推广，外伤后脑积水诊断已不困难，但及早准确地判断脑积水却不容易。本组患者主要表现为持续昏迷，严重痴呆症状迁延不愈等，但缺乏典型的临床特征。有作者认为可能有头痛、呕吐、反应迟纯、嗜唾等症状，体格检查可发现视乳头水肿或萎缩、颅骨减压窗张力增高等[1]。张天锡认为CT诊断脑积水应依据：(1)脑室系统均匀性扩大；(2)无脑沟增宽；(3)脑室系统周围尤其是额角周围出现透亮区，表示有间质性脑水肿[2]。Beyel认为如果侧脑室普遍扩大，且脑室与脑也均匀扩大，脑沟增宽，无脑室周围透亮区则视为脑萎缩[2]。
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严重颅脑损伤后脑积水多发生于伤后3～6周内[3]，个别病例较晚一些。本组18例符合此期限，2例于伤后第52天及第60天发现，这可能与未及时行头部CT检查有关。严重脑外伤后，出血在颅底形成机化及纤维粘连，妨碍脑脊液的循环及吸收，或因脑水肿及颅内血肿等引起颅内压增高，可导致矢状窦压力升高，加之蛛网膜绒毛被红细胞覆盖，减少或停止脑脊液的吸收，一般为交通性脑积水。此类病人有蛛网膜增厚，纤维变性，伴有室管膜层破坏及脑室周围脱髓鞘病变[2,3]。Johnston 认为，脑脊液的吸收与蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差以及蛛网膜绒毛颗粒的阻力有关。当脑外伤后颅压增高时，上矢状窦的压力随之升高，使蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差变小，从而使蛛网膜绒毛微小管系统受压变窄甚至闭锁，直接影响脑脊液的吸收[4]。脑脊液的积蓄造成脑室内静水压升高，脑室进行性扩大，当脑室扩大到一定程度后，由于加大了吸收，使积水初期的颅内高压降至正常范围。本组18例腰穿颅内压均正常。
外伤后慢性脑积水一旦确诊，应及时行脑室-腹腔分流术。对疑有积水患者可行CT复查(每两周作1次CT)，若脑室呈进行性扩大，术后效果较好。该病治疗的效果主要取决于颅脑损伤的程度。广泛脑挫裂伤，也可明显影响该病的预后。本组3例MRI显示脑干软化灶，2例脑挫裂伤严重患者，术后意识及严重痴呆均无好转。在行分流术前，注意鉴别积水与脑萎缩的CT表现。对原发或继发脑干伤恢复期并发积水的患者行MRI检查，及时发现脑干是否软化及程度，有助于判断预后。
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参考文献
[1]谢 季. 脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水. 湖南医科大学学报，1997;22：5
[2]张天锡.神经外科基础与临床. 上海：百家出版社,1991:229～230，127
[3]张天锡.严重脑外伤后脑积水的诊治. 中华创伤杂志，1998;4:25
[4]王忠诚(主编). 神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社， 1997:375
(收搞：1998-11-03 修回：1998-12-27), http://www.100md.com
单位：骆良钦 余茂清 蔡风景 杨 波 福建医科大学附属第二医院神经外科 (泉州 362000)
关键词：颅脑损伤；脑积水
福建医科大学学报990126 外伤后慢性脑积水是重度颅脑损伤的并发症之一，也是影响愈后的因素之一。我科自1991年以来对20例颅脑外伤后脑积水患者行脑室-腹腔分流术，分析如下。
1 临床资料
本组20例，男性15例，女性5例，年龄12～62岁。入院时GCS评分4～8分，均在伤后24 h内进院。全部患者均有原发或继发脑干损伤或/及脑挫裂伤。CT显示20例均为全脑室扩大，其中2例为额颞部分积液引流后出现脑室扩大。发现积水时间均在伤后20～60天。CT 跟踪显示脑室进行性扩大8例。MRI检查发现脑干明显软化灶3例。临床表现持续昏迷10例，严重痴呆8例，兴奋躁动2例。
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所有病例行脑室-腹腔分流术[1]。使用Mediplus分流管(英国)，术后1周拆线，每天按压泵2～3次。脑室-腹腔分流术后1～3周，脑室系统均显著缩小，症状及体征逐渐减轻，恢复意识，清醒7例，痴呆好转6例，兴奋躁动2例均明显好转。腰穿情况：18例脑脊液压力18 cmH2O，2例20 cmH2O左右。常规生化检查均在正常范围内。
2 典型病例
男性，62岁，车祸伤。入院GCS评分4分，伤后2 h CT示蛛网膜下腔出血。体检：中度昏迷，四肢伸直状。常规治疗1个月仍处昏迷状态，四肢屈曲状。CT扫描示脑室均匀性扩大。伤后1个半月行脑室-腹腔分流术。术后1个月能在搀扶下走动，对答大部分正确，CT复查示脑室恢复常态。
3 讨 论
慢性脑积水是脑外伤特别是重度颅脑损伤的并发症之一，随着CT的推广，外伤后脑积水诊断已不困难，但及早准确地判断脑积水却不容易。本组患者主要表现为持续昏迷，严重痴呆症状迁延不愈等，但缺乏典型的临床特征。有作者认为可能有头痛、呕吐、反应迟纯、嗜唾等症状，体格检查可发现视乳头水肿或萎缩、颅骨减压窗张力增高等[1]。张天锡认为CT诊断脑积水应依据：(1)脑室系统均匀性扩大；(2)无脑沟增宽；(3)脑室系统周围尤其是额角周围出现透亮区，表示有间质性脑水肿[2]。Beyel认为如果侧脑室普遍扩大，且脑室与脑也均匀扩大，脑沟增宽，无脑室周围透亮区则视为脑萎缩[2]。
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严重颅脑损伤后脑积水多发生于伤后3～6周内[3]，个别病例较晚一些。本组18例符合此期限，2例于伤后第52天及第60天发现，这可能与未及时行头部CT检查有关。严重脑外伤后，出血在颅底形成机化及纤维粘连，妨碍脑脊液的循环及吸收，或因脑水肿及颅内血肿等引起颅内压增高，可导致矢状窦压力升高，加之蛛网膜绒毛被红细胞覆盖，减少或停止脑脊液的吸收，一般为交通性脑积水。此类病人有蛛网膜增厚，纤维变性，伴有室管膜层破坏及脑室周围脱髓鞘病变[2,3]。Johnston 认为，脑脊液的吸收与蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差以及蛛网膜绒毛颗粒的阻力有关。当脑外伤后颅压增高时，上矢状窦的压力随之升高，使蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差变小，从而使蛛网膜绒毛微小管系统受压变窄甚至闭锁，直接影响脑脊液的吸收[4]。脑脊液的积蓄造成脑室内静水压升高，脑室进行性扩大，当脑室扩大到一定程度后，由于加大了吸收，使积水初期的颅内高压降至正常范围。本组18例腰穿颅内压均正常。
外伤后慢性脑积水一旦确诊，应及时行脑室-腹腔分流术。对疑有积水患者可行CT复查(每两周作1次CT)，若脑室呈进行性扩大，术后效果较好。该病治疗的效果主要取决于颅脑损伤的程度。广泛脑挫裂伤，也可明显影响该病的预后。本组3例MRI显示脑干软化灶，2例脑挫裂伤严重患者，术后意识及严重痴呆均无好转。在行分流术前，注意鉴别积水与脑萎缩的CT表现。对原发或继发脑干伤恢复期并发积水的患者行MRI检查，及时发现脑干是否软化及程度，有助于判断预后。
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参考文献
[1]谢 季. 脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水. 湖南医科大学学报，1997;22：5
[2]张天锡.神经外科基础与临床. 上海：百家出版社,1991:229～230，127
[3]张天锡.严重脑外伤后脑积水的诊治. 中华创伤杂志，1998;4:25
[4]王忠诚(主编). 神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社， 1997:375
(收搞：1998-11-03 修回：1998-12-27), http://www.100md.com