游离腓骨肌(皮)瓣在下颌骨重建中的应用
作者：林李嵩 竺涵光 施 斌 许卫红 陈乃俊 黄晓红
单位：林李嵩 施 斌 陈乃俊 黄晓红 福建医科大学附属第一医院口腔颌面外科(福州 350004)竺涵光 上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科 许卫红 福建医科大学附属第一医院骨科
关键词：游离组织瓣；下颌骨
福建医科大学学报990121 目前已有多种不同游离骨瓣或骨肌(皮)瓣成功应用于颌骨重建，如髂骨肌(皮)瓣、肋骨瓣、肩胛骨瓣等，但均有各自的适用范围或一定的局限性。 1989年Hidalgo[1]首次应用腓骨肌瓣重建下颌骨缺损。腓骨肌(皮)瓣应用于颌骨重建能较好地恢复面部外形及口腔功能，特别对于重建下颌骨大型缺损和双侧下颌骨缺损具有明显的优越性。本科于1997年8月～1998年9月应用腓骨肌(皮)瓣对4例下颌骨缺损行一期重建，在外形和功能上取得良好效果。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年 8月～ 1998年9月应用游离腓骨肌(皮)瓣修复下颌骨缺损4例，切除和修复一期完成(见附表)。术后1周对植骨区行99mTc-MDP-ECT检查，了解植入骨存活状况；术后3个月供受区X摄片检查，了解植入骨及供区剩余骨愈合情况。
附表 游离腓骨肌(皮)瓣修复下颌骨缺损者临床资料 性别
年龄(岁)
病理诊断
下颌骨缺损(cm)
腓骨长度(cm)
皮 岛(cm)
存活状况
, 百拇医药
男
30
骨肉瘤
左下颌角-右下颌角
19
10×6
存活
男
67
造釉细胞瘤
19
无
, 百拇医药
存活
女
32
造釉细胞瘤
-左下颌角
6
5×3
存活
女
54
腺样囊性癌(右颌下腺)
右下颌角-
, 百拇医药
9
6×3.5
皮岛坏死
1.2 腓骨肌(皮)瓣制备要点
从腓骨小头后方到腓骨外侧下1/4，切开皮肤和小腿筋膜，先寻找腓总神经和腓浅神经加以保护，然后从腓骨外侧、比目鱼肌及
长屈肌之间进入，以腓骨中1/3为中心取骨，取骨量应略多于所需骨量，保留厚度3 mm左右的肌袖及弓状动脉，近中端血管蒂尽量向上游离以增加血管蒂长度。如带皮瓣，以较粗的穿支血管为中心设计皮岛大小。术中应保留腓骨下端(全长的1/4以上)以确保踝关节稳定。注意避免损伤腓总神经、腓浅神经、腓深神经及其分支。同时应保留含有腓血管束、长屈肌和胫后肌的肌袖(厚 3 mm)，以保护由腓动静脉及其主要分支血管形成的良好骨膜血管网。
, 百拇医药
腓骨肌(皮)瓣取下后根据下颌骨缺损形态，从血管蒂背侧锯断腓骨。选用同侧颌外动脉或甲状腺上动脉、面前静脉吻合血管，腓骨肌(皮)瓣与颌骨断端处、腓骨分段处分别用小型钢板固定。供区创口直接拉拢缝合。
1.3 结果
4例患者中1例为腓骨肌瓣，3例为腓骨肌皮瓣。3例皮岛中2例存活，伤口Ⅰ期愈合；1例修复口底粘膜皮岛坏死，但暴露的腓骨肌皮瓣的肌肉组织存活，颜面外形和张口度正常(附表)。各例术后1周99mTc-MDP-ECT提示下颌骨血运状况良好，随访X片显示移植骨段对位愈合良好，小腿X片示剩余腓骨皮质光滑，无明显移位。
2 典型病例
男性，30岁，术前诊断左下颌骨复发性骨肉瘤。入院前7，4个月二次在外院行“下颌骨骨肉瘤切除术”。患者全麻下行右下颌骨肿物扩大切除，血管化游离腓骨肌皮瓣重建下颌骨。取腓骨长度 19 cm，截骨三段，用小型钛板固定塑型。皮岛(10 cm×6 cm)修复右颏部皮肤缺损，双侧颌外动脉已在既往手术中切除，故选择左侧甲状腺上动脉、颈外静脉分别与腓动、静脉吻合(附图)。手术顺利，伤口及腓骨肌皮瓣愈合良好。术后放疗和化疗。随访1年多，至今无复发，面部外形满意。
, 百拇医药
附图 下颌骨成骨肉瘤手术示意图
左：手术切口设计(箭头指向肿瘤，手术一并切除) 中：术中(腓骨截成三段，断端用小型钛板固定塑型，腓骨带有皮岛) 右：术后(箭头指向皮岛)
3 讨 论
骨移植关键是移植骨与血供的关系，没有血液循环的游离骨片移植的愈合方式为爬行置换(creeping sustitution)。 1975年，Taylor首次在临床上以带血管蒂的骨瓣移植修复下颌骨缺损。由于移植骨保持了血供，使爬行置换的愈合简化为一般骨折愈合过程，比传统的骨移植有较大的优越性。头颈部肿瘤手术后最常见骨组织缺损是下颌骨缺损，下颌骨呈弓形，弯曲度大，是全身骨骼中最复杂的；且构成面下1/3，承担咀嚼功能，并维持舌的位置以保持呼吸道的通畅。故下颌骨缺损的整复一直是临床医师关注的问题。目前临床上已成功采用多种骨瓣，以腓骨肌(皮)瓣修复下颌骨是整复下颌骨缺损的一种新方法。腓骨位于小腿外侧，长 34 (24～47) cm，上端腓骨小头不参与膝关节形成，必要时可用于替代髁突，下端1/4参与形成踝关节，有加强关节稳定作用[2]，其有效供骨长度可达 25 cm，可提供足够的骨量来重建下颌骨的大型缺损。本组一病例取腓骨长度达 19 cm，同时整复双侧下颌骨缺损，这是其他骨瓣无法达到的。
, 百拇医药
腓骨的血供来源于腓动脉，通过腓骨滋养动脉和弓状动脉分别供养骨髓、骨膜及皮质[2]，允许截成小至1 cm的骨小块，每小块间用小型钛板固定，并不影响其活力。另外，可根据需要随意设计截骨的起止部位，而不必考虑滋养孔与血管蒂的关系，这种骨髓骨膜双重供血特点有利于对骨瓣进行塑型，使长直的腓骨重塑成近似下颌骨的弯曲形状。腓骨肌瓣的皮岛可以同期修复面颈部皮肤或口腔粘膜缺损。本组1例腓骨肌皮瓣所带的皮岛成功修复面颈部皮肤缺损。另2例皮岛用于修复口腔粘膜缺损，其中1例坏死。坏死原因可能是皮岛位置设计不精确，与缺损区略有错位，缝合后供应皮岛的血管张力太大导致皮岛坏死。
腓骨肌(皮)瓣血管蒂的设计应使之在植入时尽可能接近受区血管，以减少血管张力，有利于微血管吻合。如果血管蒂长度不够，而近心端已达胫后血管分叉处时，可沿骨面剥离少许以增长血管蒂，近中多余骨段弃之不用。
腓血管解剖变异较大，文献报告[3]腓动脉起源于胫后动脉占 90%，起源于动脉、胫前动脉各占1%，腓动脉代替胫后动脉占8%。术者应熟悉局部解剖，根据实际情况加以保护。如果有条件，可于术前行下肢血管造影或 Doppler检查了解腓动静脉的走行及变异情况以减少意外。
, http://www.100md.com
腓骨为致密管状骨，截骨塑型对器械要求高，最好用摇摆锯或来复锯。腓骨以皮质骨为主，骨质坚硬，适用于早期种植义齿。
腓骨肌(皮)瓣的供区并发症较少见，文献报告[4]除术后疼痛、短期行走困难等一般并发症外，膝关节、踝趾关节会出现一定程度的运动功能减弱、肌力减弱，但对患者日常生活并无影响。本组4例病人供区均为一期愈合，随访期内未发现明显的运动功能障碍。
(本文插图由阮鼎和绘制，谨致谢意。)
参考文献
[1]Hidalgo DA. Fibula free flap: A new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1989;84:71
[2]朱盛修. 现代显微外科学. 长沙：湖南科学技术出版社, 1994:394～399
[3]Hidalgo DA.Fibula free flap mandibular reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1994;21:25
[4]Anthong JP, Rawnsleg JD, Benhain P,et al. Donor leg morbidity and function after fibula free flag mandible reconstruction. Plust Reconstr Surg, 1995;96:146
(收稿:1998-08-31 修回:1999-01-12), 百拇医药
单位：林李嵩 施 斌 陈乃俊 黄晓红 福建医科大学附属第一医院口腔颌面外科(福州 350004)竺涵光 上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科 许卫红 福建医科大学附属第一医院骨科
关键词：游离组织瓣；下颌骨
福建医科大学学报990121 目前已有多种不同游离骨瓣或骨肌(皮)瓣成功应用于颌骨重建，如髂骨肌(皮)瓣、肋骨瓣、肩胛骨瓣等，但均有各自的适用范围或一定的局限性。 1989年Hidalgo[1]首次应用腓骨肌瓣重建下颌骨缺损。腓骨肌(皮)瓣应用于颌骨重建能较好地恢复面部外形及口腔功能，特别对于重建下颌骨大型缺损和双侧下颌骨缺损具有明显的优越性。本科于1997年8月～1998年9月应用腓骨肌(皮)瓣对4例下颌骨缺损行一期重建，在外形和功能上取得良好效果。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年 8月～ 1998年9月应用游离腓骨肌(皮)瓣修复下颌骨缺损4例，切除和修复一期完成(见附表)。术后1周对植骨区行99mTc-MDP-ECT检查，了解植入骨存活状况；术后3个月供受区X摄片检查，了解植入骨及供区剩余骨愈合情况。
附表 游离腓骨肌(皮)瓣修复下颌骨缺损者临床资料 性别
年龄(岁)
病理诊断
下颌骨缺损(cm)
腓骨长度(cm)
皮 岛(cm)
存活状况
, 百拇医药
男
30
骨肉瘤
左下颌角-右下颌角
19
10×6
存活
男
67
造釉细胞瘤
19
无
, 百拇医药
存活
女
32
造釉细胞瘤
-左下颌角6
5×3
存活
女
54
腺样囊性癌(右颌下腺)
右下颌角-
, 百拇医药
9
6×3.5
皮岛坏死
1.2 腓骨肌(皮)瓣制备要点
从腓骨小头后方到腓骨外侧下1/4，切开皮肤和小腿筋膜，先寻找腓总神经和腓浅神经加以保护，然后从腓骨外侧、比目鱼肌及
长屈肌之间进入，以腓骨中1/3为中心取骨，取骨量应略多于所需骨量，保留厚度3 mm左右的肌袖及弓状动脉，近中端血管蒂尽量向上游离以增加血管蒂长度。如带皮瓣，以较粗的穿支血管为中心设计皮岛大小。术中应保留腓骨下端(全长的1/4以上)以确保踝关节稳定。注意避免损伤腓总神经、腓浅神经、腓深神经及其分支。同时应保留含有腓血管束、长屈肌和胫后肌的肌袖(厚 3 mm)，以保护由腓动静脉及其主要分支血管形成的良好骨膜血管网。, 百拇医药
腓骨肌(皮)瓣取下后根据下颌骨缺损形态，从血管蒂背侧锯断腓骨。选用同侧颌外动脉或甲状腺上动脉、面前静脉吻合血管，腓骨肌(皮)瓣与颌骨断端处、腓骨分段处分别用小型钢板固定。供区创口直接拉拢缝合。
1.3 结果
4例患者中1例为腓骨肌瓣，3例为腓骨肌皮瓣。3例皮岛中2例存活，伤口Ⅰ期愈合；1例修复口底粘膜皮岛坏死，但暴露的腓骨肌皮瓣的肌肉组织存活，颜面外形和张口度正常(附表)。各例术后1周99mTc-MDP-ECT提示下颌骨血运状况良好，随访X片显示移植骨段对位愈合良好，小腿X片示剩余腓骨皮质光滑，无明显移位。
2 典型病例
男性，30岁，术前诊断左下颌骨复发性骨肉瘤。入院前7，4个月二次在外院行“下颌骨骨肉瘤切除术”。患者全麻下行右下颌骨肿物扩大切除，血管化游离腓骨肌皮瓣重建下颌骨。取腓骨长度 19 cm，截骨三段，用小型钛板固定塑型。皮岛(10 cm×6 cm)修复右颏部皮肤缺损，双侧颌外动脉已在既往手术中切除，故选择左侧甲状腺上动脉、颈外静脉分别与腓动、静脉吻合(附图)。手术顺利，伤口及腓骨肌皮瓣愈合良好。术后放疗和化疗。随访1年多，至今无复发，面部外形满意。
, 百拇医药
附图 下颌骨成骨肉瘤手术示意图
左：手术切口设计(箭头指向肿瘤，手术一并切除) 中：术中(腓骨截成三段，断端用小型钛板固定塑型，腓骨带有皮岛) 右：术后(箭头指向皮岛)
3 讨 论
骨移植关键是移植骨与血供的关系，没有血液循环的游离骨片移植的愈合方式为爬行置换(creeping sustitution)。 1975年，Taylor首次在临床上以带血管蒂的骨瓣移植修复下颌骨缺损。由于移植骨保持了血供，使爬行置换的愈合简化为一般骨折愈合过程，比传统的骨移植有较大的优越性。头颈部肿瘤手术后最常见骨组织缺损是下颌骨缺损，下颌骨呈弓形，弯曲度大，是全身骨骼中最复杂的；且构成面下1/3，承担咀嚼功能，并维持舌的位置以保持呼吸道的通畅。故下颌骨缺损的整复一直是临床医师关注的问题。目前临床上已成功采用多种骨瓣，以腓骨肌(皮)瓣修复下颌骨是整复下颌骨缺损的一种新方法。腓骨位于小腿外侧，长 34 (24～47) cm，上端腓骨小头不参与膝关节形成，必要时可用于替代髁突，下端1/4参与形成踝关节，有加强关节稳定作用[2]，其有效供骨长度可达 25 cm，可提供足够的骨量来重建下颌骨的大型缺损。本组一病例取腓骨长度达 19 cm，同时整复双侧下颌骨缺损，这是其他骨瓣无法达到的。
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腓骨的血供来源于腓动脉，通过腓骨滋养动脉和弓状动脉分别供养骨髓、骨膜及皮质[2]，允许截成小至1 cm的骨小块，每小块间用小型钛板固定，并不影响其活力。另外，可根据需要随意设计截骨的起止部位，而不必考虑滋养孔与血管蒂的关系，这种骨髓骨膜双重供血特点有利于对骨瓣进行塑型，使长直的腓骨重塑成近似下颌骨的弯曲形状。腓骨肌瓣的皮岛可以同期修复面颈部皮肤或口腔粘膜缺损。本组1例腓骨肌皮瓣所带的皮岛成功修复面颈部皮肤缺损。另2例皮岛用于修复口腔粘膜缺损，其中1例坏死。坏死原因可能是皮岛位置设计不精确，与缺损区略有错位，缝合后供应皮岛的血管张力太大导致皮岛坏死。
腓骨肌(皮)瓣血管蒂的设计应使之在植入时尽可能接近受区血管，以减少血管张力，有利于微血管吻合。如果血管蒂长度不够，而近心端已达胫后血管分叉处时，可沿骨面剥离少许以增长血管蒂，近中多余骨段弃之不用。
腓血管解剖变异较大，文献报告[3]腓动脉起源于胫后动脉占 90%，起源于动脉、胫前动脉各占1%，腓动脉代替胫后动脉占8%。术者应熟悉局部解剖，根据实际情况加以保护。如果有条件，可于术前行下肢血管造影或 Doppler检查了解腓动静脉的走行及变异情况以减少意外。
, http://www.100md.com
腓骨为致密管状骨，截骨塑型对器械要求高，最好用摇摆锯或来复锯。腓骨以皮质骨为主，骨质坚硬，适用于早期种植义齿。
腓骨肌(皮)瓣的供区并发症较少见，文献报告[4]除术后疼痛、短期行走困难等一般并发症外，膝关节、踝趾关节会出现一定程度的运动功能减弱、肌力减弱，但对患者日常生活并无影响。本组4例病人供区均为一期愈合，随访期内未发现明显的运动功能障碍。
(本文插图由阮鼎和绘制，谨致谢意。)
参考文献
[1]Hidalgo DA. Fibula free flap: A new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1989;84:71
[2]朱盛修. 现代显微外科学. 长沙：湖南科学技术出版社, 1994:394～399
[3]Hidalgo DA.Fibula free flap mandibular reconstruction. Plast Reconstr Surg, 1994;21:25
[4]Anthong JP, Rawnsleg JD, Benhain P,et al. Donor leg morbidity and function after fibula free flag mandible reconstruction. Plust Reconstr Surg, 1995;96:146
(收稿:1998-08-31 修回:1999-01-12), 百拇医药