颈椎间盘突出症合并后纵韧带肥厚的手术治疗
作者：朱庆三 赵宝林 李英普 尹 飞
单位：朱庆三 赵宝林 李英普 尹 飞 白求恩医科大学第三临床学院骨科 130031 吉林长春
关键词：颈椎间盘突出症；前路手术；后纵韧带
中国脊柱脊髓杂志990104 摘要 目的:探讨颈椎间盘突出症合并后纵韧带肥厚病例的手术治疗问题。方法:回顾分析了经前路手术治疗的颈椎间盘突出症合并后纵韧带肥厚病例83例，占同期前路手术治疗颈椎间盘突出症病例(376例)的22.07%。重点介绍了如何选择手术适应症，特别是术中如何判定是否应该切除后纵韧带，手术技巧及注意事项等。结果：全组术后经3～59个月，平均20.6个月随访，优良率达91.57%。切除之后纵韧带经病理检查证实有增生、肥厚、纤维化等。结论：对典型的颈椎间盘突出症需经前路手术，合并有后纵韧带肥厚者，应在切除突出间盘的同时切除后纵韧带，以使颈髓完全解除束缚，疗效更加趋于完善。
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Surgical treatment for cervical disk herniation combined with hypertrophy of the posterior longitudinal ligament
ZHU Qingsan ZHAO Baolin,LI Yingpu,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(1):11～13
Abstract Objective:In order to gain better outcome,the surgical treatment for patients with cervical disk herniation combined with hypertrophy of the posterior longitudinal ligament were discussed.Method:Eighty three cases of cervical disk herniation patients combined with hypertrophy of the posterior longitudinal ligament underwent anterior operation were analysed in this study.These patients account for 22.07% in all the 376 patients with cervical disk herniation.The article emphasized on discussing how to select surgical indication,especially how to evaluate the indication to resect the posterior longitudinal ligament in operation,the skill and matters needing pay attention to in the operation.Result:91.57% cases had exellent outcome by 3～59 months(mean,20.6) follow-up.It was confirmed that hyperplasia,hypertrophy and fibrosis occured to the resected posterior longitudinal ligament by pathological examination.Conclusion:The patients with typical cervical disk herniation should be treated with anterior approach and those who also combined with hypertrophy of the posterior longitudinal ligament should be resected at the same time in order to relieve the compression on cervical spinal cord completely,so that the effect tend to be perfect.
, 百拇医药
Authors address Department of Orthopedics,The Third Clinical Collage of Norman Bethune University of Medical Sciences,Changchun,Jilin,130031
Key words Cervical disk herniation Anterior operation Posterior longitudinal ligament
1989年6月至1997年3月间，对83例颈间盘突出症患者行前路切除突出间盘的同时切除减压节段增生、肥厚乃至部分骨化的后纵韧带，占同期前路手术治疗颈椎间盘突出病例(376例)的22.07%，经随访，优良率达91.57%。作者认为， MRI及CT等现代诊断手段的介入，对颈椎间盘突出症的突出节段、部位及程度已能明确判断。对确有突出间盘压迫颈髓需经前路手术治疗，又合并有颈椎管狭窄或后纵韧带增生、肥厚的病例，单纯切除突出的间盘不能达到彻底解除颈髓压迫、束缚的目的，必须同时切除后纵韧带。
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1 临床资料
1.1 一般资料
83例中，男58例，女25例。年龄30～64岁，平均44.82岁。病程6～72个月，平均24.7个月。临床症状：四肢不全瘫25例，双下肢不全瘫28例，双上肢不全瘫20例，不完全偏瘫8例，双下肢完全瘫8例，小便失控18例。临床体征：步态蹒跚42例；双下肢肌张力高、腱反射亢进68例。双手Hoffmanns征(+)47例，一侧(+)22例；双侧Babinskis征(+)31例，一侧(+)38例；踝阵挛(+)54例；胸骨角水平以下感觉减退68例；乳头水平以下感觉减退12例。
1.2 手术减压节段及范围
全组病例术前均行颈椎侧位动力性拍片及 MRI检查。23例可疑有OPLL者行颈椎CT检查。根据 MRI显示的病变节段决定减压范围，并均在减压同时行减压节段的后纵韧带切除至减压空间底部硬膜完全显露。除4例单一节段及1例两个间隙减压后未植骨外，余78例均行植骨融合术，其中两个节段以上病变者均行椎体次全切除条块状植骨。详见附表。切除的后纵韧带厚度1～3mm，一般1.5mm左右。均送病理组织学检查。
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附表 手术减压及植骨情况 减压节段数
减压(例)
植骨(例)
后纵韧带切除(例)
1个节段
14
10
14
2个节段
39
38
39
3个节段
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30
30
30
2 结果
全组术后随诊时间为3个月至59个月，平均20.6个月。功能评定标准按症状(肢体麻木程度、灵活性、四肢运动情况、步态及括约肌功能等)改善情况分优、良、可、差四级。优：症状明显减轻或消失，四肢运动明显改善(手可正常屈伸、持筷及解纽扣，下肢伸屈自如)，尿失禁恢复。良：症状部分消失或减轻，四肢肌力增强，痉挛瘫改善。可：与术前比较改善不明显。差：较术前加重。按上述标准，本组治疗结果为：优58例，良18例，可5例，差2例。切除之后纵韧带经病理证实有增生、肥厚、纤维化，部分有骨化，这几种病变混合存在。
3 讨论
3.1 关于手术适应证
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由于本组病例是以颈椎间盘突出症为主要病变，首先应是经MRI证实有颈间盘突出压迫脊髓需经前路手术切除者。对间盘切除的同时是否需行后纵韧带切除应从术前及术中两个方面判定，存在以下问题应二者同时做。术前：①根据颈椎侧位片测量，病变节段椎管与椎体矢状径之比小于0.75，即有颈椎管狭窄。同时，还可依MRI判定脊髓与椎管后壁之间的关系及有无黄韧带增厚及骨化等；② MRI上显示病变节段的后纵韧带肥厚；③ MRI示突出间盘与受压脊髓之间有无信号区——部分后纵韧带骨化。术中：①切除突出间盘后，后纵韧带无向前方“膨起”的迹象；②切除突出间盘后，以神经剥离器触及后纵韧带有韧、硬感。
3.2 前路切除后纵韧带的意义
正常的后纵韧带紧贴椎体后面，在椎体上下缘间与椎间盘后部接触紧密，该韧带分为深浅两层。本组病程多超过6个月，平均24.7个月。由于病程长，突出间盘与后纵韧带之间反复磨擦，加之突出节段椎间的不稳定更加重了后纵韧带重复慢性损伤，进而使后纵韧带增生—肥厚—骨化，除突出间盘压迫脊髓外，增生、肥厚的后纵韧带加重了这种压迫并形成束带状卡压于硬膜前方。由于韧带增生肥厚弹性降低，单纯切除间盘后，后纵韧带不能向前膨起，脊髓压迫不能解除。
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后纵韧带与椎体上下缘之间附着紧密，从术中我们体会到若不切除后纵韧带进入后纵韧带与硬膜之间，过去文献中介绍的所谓“潜行扩大”则无法进行。若强行在后纵韧带与椎体缘之间进行分离扩大则很容易造成脊髓损伤。
3.3 手术技巧
经前路减压空间切除后纵韧带后再行植骨稳定，可避免退变椎间的异常活动，进而减少由于异常活动造成的“椎间不稳定—退变加重—增生压迫”的恶性循环链。
常规前路手术以颅钻做突出椎体间减压达椎管前壁，以锐刮勺清除后纵韧带前的所有骨质，显露后纵韧带。两个以上椎间病变则行相邻间隙的椎体次全切除，探查后纵韧带。本组中后纵韧带有两种情况，一是突出间盘与后纵韧带粘连较重，切除间盘后，后纵韧带表面毛糙，凸凹不平，以神经剥离器轻触有厚韧感，多数属此种情况；另一种是后纵韧带部分骨化者，间盘切除后表面较光滑，触之较硬。两种情况减压后后纵韧带均无向减压空间“膨起”的迹象。
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在已暴露的后纵韧带中间以尖刀轻轻划一小口，然后用一端带钩的神经剥离器自划开的后纵韧带钩入硬膜外，将后纵韧带轻轻提起，此时再用尖刀沿剥离器的钩入处边向上下分离边纵行切开后纵韧带达减压空间全长。术中我们体会，后纵韧带与硬膜间通常无粘连。硬膜暴露清楚后，再用尖刀或薄型枪钳向两侧切除全部肉眼可见之后纵韧带。此时可见硬膜向减压空间底部膨起。潜行减压可在后纵韧带与硬膜之间进行，用薄型枪式咬骨钳或锐刮匙向两侧扩大。本组在切除后纵韧带过程中无一例硬膜破裂。
3.4 手术中注意的问题
颈椎前路手术已是较为精细的手术，在此基础上行后纵韧带切除，手术全过程更要体现一个“细”字。
3.4.1 对术前MRI显示有后纵韧带肥厚或病程较长的病人，通常突出间盘与后纵韧带间有粘连，故减压至后纵韧带时要格外小心，避免盲目地钳夹及用力提拉，否则会造成后纵韧带乃至硬膜的撕裂，甚至脊髓损伤。
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3.4.2 后纵韧带显露清楚后，用尖刀划开后纵韧带是手术的关键一步，划开时可逐渐深入，并随时用带钩剥离子探查深度，一旦钩入后纵韧带与硬膜间，即可轻轻提起后纵韧带，沿剥离子走向逐渐扩大切口范围。能从前路切除的后纵韧带一般厚约1.5mm左右。
3.4.3 后纵韧带的中部有间隙为椎体静脉的出入处，故行椎体次全切除后处理后纵韧带时，由于椎体正中对应的静脉出入处有时出血较多，应以明胶海绵填塞止血后，视野清楚时再进行切除。
3.4.4 对单一节段间盘突出，由于减压空间范围较窄小，切除后纵韧带时相对困难些，故减压底部的骨质一定要清除干净，尽量充分地显露后纵韧带，然后再依前述步骤进行切除。对这种病例，后纵韧带划开后，其余部分以用薄型冲击式枪钳咬除为宜。
4 参考文献
[1] 贾连顺主编.现代颈椎外科学.上海：上海远东出版社,1993.155-200.
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[2] Johnsson KE,Uden A,Rosen I,et al.The effect of decompression on the natural course of spine stenosis.Spine,1991,16(6):620.
[3] 李鸿儒主编.手术失误及处理(骨科).云南：云南科技出版社,1989.263-273.
[4] 姜长明，张中柱，于天庆，等.颈椎OPLL的治疗方法.中国脊柱脊髓杂志,1992，2(2):61.
[5] 蔡钦林，王少波，李迈，等.颈椎病手术并发症的防治.中国脊柱脊髓杂志,1995，5(5):200.
收稿日期：1998-05-20 修回日期：1999-01-13, http://www.100md.com
单位：朱庆三 赵宝林 李英普 尹 飞 白求恩医科大学第三临床学院骨科 130031 吉林长春
关键词：颈椎间盘突出症；前路手术；后纵韧带
中国脊柱脊髓杂志990104 摘要 目的:探讨颈椎间盘突出症合并后纵韧带肥厚病例的手术治疗问题。方法:回顾分析了经前路手术治疗的颈椎间盘突出症合并后纵韧带肥厚病例83例，占同期前路手术治疗颈椎间盘突出症病例(376例)的22.07%。重点介绍了如何选择手术适应症，特别是术中如何判定是否应该切除后纵韧带，手术技巧及注意事项等。结果：全组术后经3～59个月，平均20.6个月随访，优良率达91.57%。切除之后纵韧带经病理检查证实有增生、肥厚、纤维化等。结论：对典型的颈椎间盘突出症需经前路手术，合并有后纵韧带肥厚者，应在切除突出间盘的同时切除后纵韧带，以使颈髓完全解除束缚，疗效更加趋于完善。
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Surgical treatment for cervical disk herniation combined with hypertrophy of the posterior longitudinal ligament
ZHU Qingsan ZHAO Baolin,LI Yingpu,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(1):11～13
Abstract Objective:In order to gain better outcome,the surgical treatment for patients with cervical disk herniation combined with hypertrophy of the posterior longitudinal ligament were discussed.Method:Eighty three cases of cervical disk herniation patients combined with hypertrophy of the posterior longitudinal ligament underwent anterior operation were analysed in this study.These patients account for 22.07% in all the 376 patients with cervical disk herniation.The article emphasized on discussing how to select surgical indication,especially how to evaluate the indication to resect the posterior longitudinal ligament in operation,the skill and matters needing pay attention to in the operation.Result:91.57% cases had exellent outcome by 3～59 months(mean,20.6) follow-up.It was confirmed that hyperplasia,hypertrophy and fibrosis occured to the resected posterior longitudinal ligament by pathological examination.Conclusion:The patients with typical cervical disk herniation should be treated with anterior approach and those who also combined with hypertrophy of the posterior longitudinal ligament should be resected at the same time in order to relieve the compression on cervical spinal cord completely,so that the effect tend to be perfect.
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Authors address Department of Orthopedics,The Third Clinical Collage of Norman Bethune University of Medical Sciences,Changchun,Jilin,130031
Key words Cervical disk herniation Anterior operation Posterior longitudinal ligament
1989年6月至1997年3月间，对83例颈间盘突出症患者行前路切除突出间盘的同时切除减压节段增生、肥厚乃至部分骨化的后纵韧带，占同期前路手术治疗颈椎间盘突出病例(376例)的22.07%，经随访，优良率达91.57%。作者认为， MRI及CT等现代诊断手段的介入，对颈椎间盘突出症的突出节段、部位及程度已能明确判断。对确有突出间盘压迫颈髓需经前路手术治疗，又合并有颈椎管狭窄或后纵韧带增生、肥厚的病例，单纯切除突出的间盘不能达到彻底解除颈髓压迫、束缚的目的，必须同时切除后纵韧带。
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1 临床资料
1.1 一般资料
83例中，男58例，女25例。年龄30～64岁，平均44.82岁。病程6～72个月，平均24.7个月。临床症状：四肢不全瘫25例，双下肢不全瘫28例，双上肢不全瘫20例，不完全偏瘫8例，双下肢完全瘫8例，小便失控18例。临床体征：步态蹒跚42例；双下肢肌张力高、腱反射亢进68例。双手Hoffmanns征(+)47例，一侧(+)22例；双侧Babinskis征(+)31例，一侧(+)38例；踝阵挛(+)54例；胸骨角水平以下感觉减退68例；乳头水平以下感觉减退12例。
1.2 手术减压节段及范围
全组病例术前均行颈椎侧位动力性拍片及 MRI检查。23例可疑有OPLL者行颈椎CT检查。根据 MRI显示的病变节段决定减压范围，并均在减压同时行减压节段的后纵韧带切除至减压空间底部硬膜完全显露。除4例单一节段及1例两个间隙减压后未植骨外，余78例均行植骨融合术，其中两个节段以上病变者均行椎体次全切除条块状植骨。详见附表。切除的后纵韧带厚度1～3mm，一般1.5mm左右。均送病理组织学检查。
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附表 手术减压及植骨情况 减压节段数
减压(例)
植骨(例)
后纵韧带切除(例)
1个节段
14
10
14
2个节段
39
38
39
3个节段
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2 结果
全组术后随诊时间为3个月至59个月，平均20.6个月。功能评定标准按症状(肢体麻木程度、灵活性、四肢运动情况、步态及括约肌功能等)改善情况分优、良、可、差四级。优：症状明显减轻或消失，四肢运动明显改善(手可正常屈伸、持筷及解纽扣，下肢伸屈自如)，尿失禁恢复。良：症状部分消失或减轻，四肢肌力增强，痉挛瘫改善。可：与术前比较改善不明显。差：较术前加重。按上述标准，本组治疗结果为：优58例，良18例，可5例，差2例。切除之后纵韧带经病理证实有增生、肥厚、纤维化，部分有骨化，这几种病变混合存在。
3 讨论
3.1 关于手术适应证
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由于本组病例是以颈椎间盘突出症为主要病变，首先应是经MRI证实有颈间盘突出压迫脊髓需经前路手术切除者。对间盘切除的同时是否需行后纵韧带切除应从术前及术中两个方面判定，存在以下问题应二者同时做。术前：①根据颈椎侧位片测量，病变节段椎管与椎体矢状径之比小于0.75，即有颈椎管狭窄。同时，还可依MRI判定脊髓与椎管后壁之间的关系及有无黄韧带增厚及骨化等；② MRI上显示病变节段的后纵韧带肥厚；③ MRI示突出间盘与受压脊髓之间有无信号区——部分后纵韧带骨化。术中：①切除突出间盘后，后纵韧带无向前方“膨起”的迹象；②切除突出间盘后，以神经剥离器触及后纵韧带有韧、硬感。
3.2 前路切除后纵韧带的意义
正常的后纵韧带紧贴椎体后面，在椎体上下缘间与椎间盘后部接触紧密，该韧带分为深浅两层。本组病程多超过6个月，平均24.7个月。由于病程长，突出间盘与后纵韧带之间反复磨擦，加之突出节段椎间的不稳定更加重了后纵韧带重复慢性损伤，进而使后纵韧带增生—肥厚—骨化，除突出间盘压迫脊髓外，增生、肥厚的后纵韧带加重了这种压迫并形成束带状卡压于硬膜前方。由于韧带增生肥厚弹性降低，单纯切除间盘后，后纵韧带不能向前膨起，脊髓压迫不能解除。
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后纵韧带与椎体上下缘之间附着紧密，从术中我们体会到若不切除后纵韧带进入后纵韧带与硬膜之间，过去文献中介绍的所谓“潜行扩大”则无法进行。若强行在后纵韧带与椎体缘之间进行分离扩大则很容易造成脊髓损伤。
3.3 手术技巧
经前路减压空间切除后纵韧带后再行植骨稳定，可避免退变椎间的异常活动，进而减少由于异常活动造成的“椎间不稳定—退变加重—增生压迫”的恶性循环链。
常规前路手术以颅钻做突出椎体间减压达椎管前壁，以锐刮勺清除后纵韧带前的所有骨质，显露后纵韧带。两个以上椎间病变则行相邻间隙的椎体次全切除，探查后纵韧带。本组中后纵韧带有两种情况，一是突出间盘与后纵韧带粘连较重，切除间盘后，后纵韧带表面毛糙，凸凹不平，以神经剥离器轻触有厚韧感，多数属此种情况；另一种是后纵韧带部分骨化者，间盘切除后表面较光滑，触之较硬。两种情况减压后后纵韧带均无向减压空间“膨起”的迹象。
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在已暴露的后纵韧带中间以尖刀轻轻划一小口，然后用一端带钩的神经剥离器自划开的后纵韧带钩入硬膜外，将后纵韧带轻轻提起，此时再用尖刀沿剥离器的钩入处边向上下分离边纵行切开后纵韧带达减压空间全长。术中我们体会，后纵韧带与硬膜间通常无粘连。硬膜暴露清楚后，再用尖刀或薄型枪钳向两侧切除全部肉眼可见之后纵韧带。此时可见硬膜向减压空间底部膨起。潜行减压可在后纵韧带与硬膜之间进行，用薄型枪式咬骨钳或锐刮匙向两侧扩大。本组在切除后纵韧带过程中无一例硬膜破裂。
3.4 手术中注意的问题
颈椎前路手术已是较为精细的手术，在此基础上行后纵韧带切除，手术全过程更要体现一个“细”字。
3.4.1 对术前MRI显示有后纵韧带肥厚或病程较长的病人，通常突出间盘与后纵韧带间有粘连，故减压至后纵韧带时要格外小心，避免盲目地钳夹及用力提拉，否则会造成后纵韧带乃至硬膜的撕裂，甚至脊髓损伤。
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3.4.2 后纵韧带显露清楚后，用尖刀划开后纵韧带是手术的关键一步，划开时可逐渐深入，并随时用带钩剥离子探查深度，一旦钩入后纵韧带与硬膜间，即可轻轻提起后纵韧带，沿剥离子走向逐渐扩大切口范围。能从前路切除的后纵韧带一般厚约1.5mm左右。
3.4.3 后纵韧带的中部有间隙为椎体静脉的出入处，故行椎体次全切除后处理后纵韧带时，由于椎体正中对应的静脉出入处有时出血较多，应以明胶海绵填塞止血后，视野清楚时再进行切除。
3.4.4 对单一节段间盘突出，由于减压空间范围较窄小，切除后纵韧带时相对困难些，故减压底部的骨质一定要清除干净，尽量充分地显露后纵韧带，然后再依前述步骤进行切除。对这种病例，后纵韧带划开后，其余部分以用薄型冲击式枪钳咬除为宜。
4 参考文献
[1] 贾连顺主编.现代颈椎外科学.上海：上海远东出版社,1993.155-200.
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[2] Johnsson KE,Uden A,Rosen I,et al.The effect of decompression on the natural course of spine stenosis.Spine,1991,16(6):620.
[3] 李鸿儒主编.手术失误及处理(骨科).云南：云南科技出版社,1989.263-273.
[4] 姜长明，张中柱，于天庆，等.颈椎OPLL的治疗方法.中国脊柱脊髓杂志,1992，2(2):61.
[5] 蔡钦林，王少波，李迈，等.颈椎病手术并发症的防治.中国脊柱脊髓杂志,1995，5(5):200.
收稿日期：1998-05-20 修回日期：1999-01-13, http://www.100md.com