腰椎间盘摘除术并发神经损伤
作者：黄文铎 何二兴
单位：黄文铎 何二兴 广州中医学院附二院骨科 510260
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990112 腰椎间盘摘除术中并发神经损伤为一极其严重的并发症,是造成腰椎间盘突出症患者病废的主要原因,必须严加预防。作者报道7例,结合文献对神经损伤的病理解剖基础以及手术操作做一分析。
1 临床资料
自1988年至1997年本院共行腰椎间盘摘除术402例,发生神经损伤7例,其中男性4例,女性3例。例1,在扩大侧隐窝时,将L3神经根咬断,术后下肢肌力正常,但大腿外侧皮肤感觉障碍1年后仍未见恢复。例2,L4～5间隙取髓核时由于持钳不稳,髓核钳进入椎间隙时向椎管内回弹,将L5神经根压伤,术后趾背伸无力,经3个月保守治疗后完全恢复。例3,行L4椎板切除时椎板咬骨钳损伤脊膜,吸引器将马尾神经吸出,术后患者小腿屈伸肌群肌力下降至Ⅱ～Ⅲ级,保守治疗3年未见恢复。例4,L4～5间隙取髓核时,因局部出血较多,视野不清,将L5神经根咬断,术后趾背伸未能恢复。例5,开窗法摘除L4～5椎间盘手术,术后对侧趾及踝关节背伸无力,原因不明。例6、例7,均为L4～5间隙髓核摘除术，由于椎管内静脉丛出血,视野不清,手术时间长,术中反复牵拉L5神经根,术后出现趾背伸无力,后经保守治疗得以恢复。
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2 讨论
2.1 发病率
文献报道差别较大,Eie组病例为6.8%〔1〕,而Spangfort组则低至0.5%〔2〕。国内林安侠报道为1.3%〔3〕,本组为1.74%。发病率高低可能与术者经验及资料统计方法有关。
2.2 脊膜损伤与神经损伤
腰椎间盘突出症患者常合并硬脊膜外粘连。椎板切除时若不加注意很容易造成脊膜损伤,特别是当术者使用枪式椎板咬骨钳时。神经损伤可以发生在脊膜损伤的同时,马尾神经经裂口疝出而造成损害,或者是脊膜损伤出现脑脊液漏时暴露的马尾神经被吸引器误吸而致伤。李新奎等报道了2例因马尾神经疝出而致神经功能障碍患者〔4〕。本组未见类似患者，有1例是因吸引器使用不当,误吸马尾神经而致永久功能障碍。预防的关键是保护脊膜完整。术前必须对病情做充分评估,根据患者的年龄、病程长短、髓核突出的部位及程度,有无同时伴有椎管狭窄,以及CT和MR表现等作出粘连情况分析。我们提倡先用刮匙分离椎板下黄韧带，然后凿去椎板外层,再用钳尖厚约2mm的枪式咬骨钳咬椎板内层,最后提起并切除黄韧带这一步骤打开椎管。这种方法既安全又快捷,可在直视下分离硬膜外粘连〔5〕。术中万一脊膜破裂,脑脊液流出,吸引器的吸头不要直接接触漏口吸引。可先在裂口上盖一脑棉片,暂时堵漏，避免马尾神经漏出，然后及时修补脊膜裂口，再继续手术。
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2.3 侧隐窝减压与神经损伤
侧隐窝是椎管向两侧的延伸,上接盘黄间隙，下外通连椎间管，前壁为椎体后面，后壁为椎板，外侧壁为椎弓根，内侧壁为硬膜囊。侧隐窝内神经根直径均在3mm或以上,而出口处的最大矢状径也只有6～8mm。腰椎间盘突出症患者因髓核的突出或伴有侧隐窝狭窄,使得在这一间隙内操作极易造成神经根被器械损伤。损伤方式有如下几种:①枪式咬骨钳钳尖压伤;②枪式钳咬伤(断);③使用骨凿误伤。关于此类损伤专著中描述较多。本组有1例咬断神经根者,应引以为戒。预防办法是:先在侧隐窝与椎管延续处找出神经根发出部，此处间隙较宽大，然后用神经钩自上内至下外顺着神经走行方向探查。根据椎间盘突出程度及侧隐窝狭窄情况选用相应大小及不同角度的枪式骨钳。如果间隙太小,无法置入咬骨钳,则须在神经剥离子的保护下用骨凿小心将侧隐窝后壁打开。咬骨前应作试探性轻夹,咬骨时握紧手柄,谨防反弹。撤钳时用力要轻柔,证实无粘连时才可提起。骨凿的方向应与神经走行方向一致。
2.4 神经根牵拉伤
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实验表明〔6～8〕，周围神经受牵拉延长6.2%时,神经传导功能完全丧失；延长8%时,神经内血供受到影响;延长15%时,血供完全中断。人体腰神经根在术中完全松解后应可左右移动10mm以内。在腰椎间盘突出症中,神经根受髓核组织的推压其张力已经增大,有些神经根功能可能出现衰竭;另外,受压的神经根大部分与周围组织粘连,移动度受到很大限制。此时若强行推拨神经根,很容易造成损伤。林安侠组中均为此类损伤。本组中亦有2例是因牵拉过度而致损伤。预防办法:牵拉神经根前应先彻底分离粘连。遇中央型突出严重影响神经根移动度时可采取我们先前报道的分离—减压—分离—彻底摘除髓核的办法〔5〕。
2.5 术中出血与神经根损伤
脊椎静脉系缺乏瓣膜，血液可双向流动，下腔静脉或腹内压增高均可直接导致脊椎静脉丛血压的增高。腰椎间盘突出症患者前静脉丛可表现为充血或受突出髓核顶压缺血而表现为条索样物。所以，若术中患者腹部受压或是误伤静脉丛引起出血后，很容易造成神经损伤。原因：①使用棉片或明胶海绵压迫止血时压迫过度而损伤神经根；②试图钳夹静脉丛而误夹神经根；③视野不清而盲目推拨或切割神经根造成不同程度损伤。本组3例。预防的方法：术中病人腹部要悬空；遇到充血之静脉或跨越突出物表面的索状物应牵开，无法牵开时应使用双极电凝切断，如静脉丛出血造成局部视野不清可用脑棉片或明胶海绵塞住骨窦的上、下及内侧(注意压力切勿过大!)，并用冰盐水浸泡，往往能达到暂时止血目的，使手术能继续进行。
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2.6 减压要充分
不少文章作者提倡开窗外缘以小关节突内侧1/3为准〔9〕。但据我们观察，截除小关节突内侧1/3时仍有三成多患者的神经根外缘未能很好暴露，这就对分离和保护神经根造成极大困难。另外,减压暴露欠充分,会造成视野不好,髓核钳置入困难,以及摘取大块髓核时造成神经牵拉伤。所谓减压充分,我们的标准是上至黄韧带上缘,下至侧隐窝下口，外至神经根外侧缘,在某些病例可能包括棘突基底部,标准因病人而异,不强求一致。因遵守了上述原则,本组未发生因减压暴露不好所致神经牵拉伤。
3 参考文献
[1] Eie N,Solgaad T,Klepp H.The knoe elbow position in lumbar disc surgery-review of complication.Spine,1983,8:897.
, 百拇医药
[2] Spangfort EV.The lumbar disc herniation:A computeraided analysis of 2504 operations.Acta Orthop Scand,1972,142(Suppl):1.
[3] 林安侠，沈翰，龙炳新，等.腰椎间盘突出症的诊断和手术综合疗法(附300例临床资料分析).中华骨科杂志，1983，3(3)：162.
[4] 李新奎，王全平，朱锦宇，等.腰椎间盘突出并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗.中华骨科杂志，1997，17(5)：315.
[5] 何二兴，黄文铎，陈志锋.单开窗法治疗中央型腰椎间盘突出症——开窗范围及其病理基础的探讨.广东医学，1996，18(5)：290.
[6] Kwan MK,Wall EJ,Massie J,et al.Strain ,stress and stretch of peripherel nerve:Rabbit experiment in vitro and in vivo.Acta Orthop Scand,1992,673:267.
, 百拇医药
[7] Wall EJ,Masse JB,Kwan MK,et al.Experimental stretch neuropathy:Changes in nerve conduction under tension.J Bone Joint Surg(Br),1992,74:126.
[8] Kydevik BL,Kwan MK,Myers RR,et al.An in vitro mechanical and histological study of acute stretching on rabbit tibial nerve.J Orthop Res,1990,8:694.
[9] Nakal O, Ookana A, Yamaural I.Long-term roengenographic and functional changes in patients who were treatment with wide fenestration for central lumbar stenosis.J Bone Joint Surg(Am),1991,73:1184.
收稿日期：1998-10-12 修回日期：1999-01-15, 百拇医药
单位：黄文铎 何二兴 广州中医学院附二院骨科 510260
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990112 腰椎间盘摘除术中并发神经损伤为一极其严重的并发症,是造成腰椎间盘突出症患者病废的主要原因,必须严加预防。作者报道7例,结合文献对神经损伤的病理解剖基础以及手术操作做一分析。
1 临床资料
自1988年至1997年本院共行腰椎间盘摘除术402例,发生神经损伤7例,其中男性4例,女性3例。例1,在扩大侧隐窝时,将L3神经根咬断,术后下肢肌力正常,但大腿外侧皮肤感觉障碍1年后仍未见恢复。例2,L4～5间隙取髓核时由于持钳不稳,髓核钳进入椎间隙时向椎管内回弹,将L5神经根压伤,术后趾背伸无力,经3个月保守治疗后完全恢复。例3,行L4椎板切除时椎板咬骨钳损伤脊膜,吸引器将马尾神经吸出,术后患者小腿屈伸肌群肌力下降至Ⅱ～Ⅲ级,保守治疗3年未见恢复。例4,L4～5间隙取髓核时,因局部出血较多,视野不清,将L5神经根咬断,术后趾背伸未能恢复。例5,开窗法摘除L4～5椎间盘手术,术后对侧趾及踝关节背伸无力,原因不明。例6、例7,均为L4～5间隙髓核摘除术，由于椎管内静脉丛出血,视野不清,手术时间长,术中反复牵拉L5神经根,术后出现趾背伸无力,后经保守治疗得以恢复。
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2 讨论
2.1 发病率
文献报道差别较大,Eie组病例为6.8%〔1〕,而Spangfort组则低至0.5%〔2〕。国内林安侠报道为1.3%〔3〕,本组为1.74%。发病率高低可能与术者经验及资料统计方法有关。
2.2 脊膜损伤与神经损伤
腰椎间盘突出症患者常合并硬脊膜外粘连。椎板切除时若不加注意很容易造成脊膜损伤,特别是当术者使用枪式椎板咬骨钳时。神经损伤可以发生在脊膜损伤的同时,马尾神经经裂口疝出而造成损害,或者是脊膜损伤出现脑脊液漏时暴露的马尾神经被吸引器误吸而致伤。李新奎等报道了2例因马尾神经疝出而致神经功能障碍患者〔4〕。本组未见类似患者，有1例是因吸引器使用不当,误吸马尾神经而致永久功能障碍。预防的关键是保护脊膜完整。术前必须对病情做充分评估,根据患者的年龄、病程长短、髓核突出的部位及程度,有无同时伴有椎管狭窄,以及CT和MR表现等作出粘连情况分析。我们提倡先用刮匙分离椎板下黄韧带，然后凿去椎板外层,再用钳尖厚约2mm的枪式咬骨钳咬椎板内层,最后提起并切除黄韧带这一步骤打开椎管。这种方法既安全又快捷,可在直视下分离硬膜外粘连〔5〕。术中万一脊膜破裂,脑脊液流出,吸引器的吸头不要直接接触漏口吸引。可先在裂口上盖一脑棉片,暂时堵漏，避免马尾神经漏出，然后及时修补脊膜裂口，再继续手术。
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2.3 侧隐窝减压与神经损伤
侧隐窝是椎管向两侧的延伸,上接盘黄间隙，下外通连椎间管，前壁为椎体后面，后壁为椎板，外侧壁为椎弓根，内侧壁为硬膜囊。侧隐窝内神经根直径均在3mm或以上,而出口处的最大矢状径也只有6～8mm。腰椎间盘突出症患者因髓核的突出或伴有侧隐窝狭窄,使得在这一间隙内操作极易造成神经根被器械损伤。损伤方式有如下几种:①枪式咬骨钳钳尖压伤;②枪式钳咬伤(断);③使用骨凿误伤。关于此类损伤专著中描述较多。本组有1例咬断神经根者,应引以为戒。预防办法是:先在侧隐窝与椎管延续处找出神经根发出部，此处间隙较宽大，然后用神经钩自上内至下外顺着神经走行方向探查。根据椎间盘突出程度及侧隐窝狭窄情况选用相应大小及不同角度的枪式骨钳。如果间隙太小,无法置入咬骨钳,则须在神经剥离子的保护下用骨凿小心将侧隐窝后壁打开。咬骨前应作试探性轻夹,咬骨时握紧手柄,谨防反弹。撤钳时用力要轻柔,证实无粘连时才可提起。骨凿的方向应与神经走行方向一致。
2.4 神经根牵拉伤
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实验表明〔6～8〕，周围神经受牵拉延长6.2%时,神经传导功能完全丧失；延长8%时,神经内血供受到影响;延长15%时,血供完全中断。人体腰神经根在术中完全松解后应可左右移动10mm以内。在腰椎间盘突出症中,神经根受髓核组织的推压其张力已经增大,有些神经根功能可能出现衰竭;另外,受压的神经根大部分与周围组织粘连,移动度受到很大限制。此时若强行推拨神经根,很容易造成损伤。林安侠组中均为此类损伤。本组中亦有2例是因牵拉过度而致损伤。预防办法:牵拉神经根前应先彻底分离粘连。遇中央型突出严重影响神经根移动度时可采取我们先前报道的分离—减压—分离—彻底摘除髓核的办法〔5〕。
2.5 术中出血与神经根损伤
脊椎静脉系缺乏瓣膜，血液可双向流动，下腔静脉或腹内压增高均可直接导致脊椎静脉丛血压的增高。腰椎间盘突出症患者前静脉丛可表现为充血或受突出髓核顶压缺血而表现为条索样物。所以，若术中患者腹部受压或是误伤静脉丛引起出血后，很容易造成神经损伤。原因：①使用棉片或明胶海绵压迫止血时压迫过度而损伤神经根；②试图钳夹静脉丛而误夹神经根；③视野不清而盲目推拨或切割神经根造成不同程度损伤。本组3例。预防的方法：术中病人腹部要悬空；遇到充血之静脉或跨越突出物表面的索状物应牵开，无法牵开时应使用双极电凝切断，如静脉丛出血造成局部视野不清可用脑棉片或明胶海绵塞住骨窦的上、下及内侧(注意压力切勿过大!)，并用冰盐水浸泡，往往能达到暂时止血目的，使手术能继续进行。
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2.6 减压要充分
不少文章作者提倡开窗外缘以小关节突内侧1/3为准〔9〕。但据我们观察，截除小关节突内侧1/3时仍有三成多患者的神经根外缘未能很好暴露，这就对分离和保护神经根造成极大困难。另外,减压暴露欠充分,会造成视野不好,髓核钳置入困难,以及摘取大块髓核时造成神经牵拉伤。所谓减压充分,我们的标准是上至黄韧带上缘,下至侧隐窝下口，外至神经根外侧缘,在某些病例可能包括棘突基底部,标准因病人而异,不强求一致。因遵守了上述原则,本组未发生因减压暴露不好所致神经牵拉伤。
3 参考文献
[1] Eie N,Solgaad T,Klepp H.The knoe elbow position in lumbar disc surgery-review of complication.Spine,1983,8:897.
, 百拇医药
[2] Spangfort EV.The lumbar disc herniation:A computeraided analysis of 2504 operations.Acta Orthop Scand,1972,142(Suppl):1.
[3] 林安侠，沈翰，龙炳新，等.腰椎间盘突出症的诊断和手术综合疗法(附300例临床资料分析).中华骨科杂志，1983，3(3)：162.
[4] 李新奎，王全平，朱锦宇，等.腰椎间盘突出并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗.中华骨科杂志，1997，17(5)：315.
[5] 何二兴，黄文铎，陈志锋.单开窗法治疗中央型腰椎间盘突出症——开窗范围及其病理基础的探讨.广东医学，1996，18(5)：290.
[6] Kwan MK,Wall EJ,Massie J,et al.Strain ,stress and stretch of peripherel nerve:Rabbit experiment in vitro and in vivo.Acta Orthop Scand,1992,673:267.
, 百拇医药
[7] Wall EJ,Masse JB,Kwan MK,et al.Experimental stretch neuropathy:Changes in nerve conduction under tension.J Bone Joint Surg(Br),1992,74:126.
[8] Kydevik BL,Kwan MK,Myers RR,et al.An in vitro mechanical and histological study of acute stretching on rabbit tibial nerve.J Orthop Res,1990,8:694.
[9] Nakal O, Ookana A, Yamaural I.Long-term roengenographic and functional changes in patients who were treatment with wide fenestration for central lumbar stenosis.J Bone Joint Surg(Am),1991,73:1184.
收稿日期：1998-10-12 修回日期：1999-01-15, 百拇医药