极外侧型腰椎间盘突出症的诊断治疗
作者：张朝驹 徐昌伟
单位：张朝驹 徐昌伟 湖北省荆州市沙市中医院骨科 434000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990119 腰椎间盘突出症极外侧型者少见。据Abdullab等报道其发生率为1%～11.7%。多见于L4～5间隙，其次为L3～4间隙。自1994年以来，我们收治2例，报告如下。
例1男性，51岁。因右下肢疼痛2年，加重1个月入院。行走困难，右下肢无力，间歇性跛行明显，大小便正常。在外院行牵引治疗1个月无效。查体：腰部右侧弯略受限。右下肢跛行。L4、L5右侧骶棘肌外侧缘压痛，放射至足背，双小腿前外侧皮肤感觉减退，会阴部感觉正常。右股四头肌轻度萎缩，肌力Ⅳ级。右膝腱反射减弱，跟腱反射正常。直腿抬高试验左70°，右60°，加强试验阴性。腰椎X线片示腰椎生理曲度变小，椎间隙变窄；CT显示L4～5平面右侧椎间孔外部椎间盘突出。诊断为L4～5右极外侧型椎间盘突出症。
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例2男性，37岁。因腰痛、右下肢放射痛5个月入院。大小便正常。行走时略有跛行。在本院门诊推拿治疗1周无效。查体：腰部右侧弯时受限，右下肢略有跛行。L3、L4右侧骶棘肌偏外侧压痛，放射至膝，会阴部感觉正常。直腿抬高试验左70°，右50°，加强试验左阴性，右阳性。X线片示脊柱略向左侧弯，CT显示L3～4平面右侧椎间孔外部椎间盘局部突出。诊断为L3～4右极外侧型椎间盘突出症。
手术方法 取脊柱旁略偏外侧纵形切口，分离多裂肌及最长肌达关节突，微向外分离即可达椎间孔外侧。向内、向外牵开多裂肌和最长肌，显露横突及横突间韧带，脊神经及脊神经节位于横突间韧带之下。将横突间韧带、椎体上关节突外侧份切除后，用神经拉钩探查可见脊神经由椎间孔上部出来向外下走行，跨越突出的椎间盘。轻微将脊神经向上或向下分离牵开，显露出突出的椎间盘，用髓核钳将其切除。
照上述方法行髓核摘除术，例1术后1周症状消失，随访1年，恢复正常工作。例2术后症状消失，随访7个月，基本恢复正常工作。
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讨论 ①极外侧型椎间盘突出症的诊断〔1〕。其临床表现与典型的椎间盘突出略有不同，腰痛、椎旁肌痉挛和压痛、脊柱活动受限的程度不如后外侧型及后侧型椎间盘突出严重。此种腰痛主要是椎间盘对神经根的刺激，未累及后纵韧带及硬膜。下肢放射痛为主要症状，但直腿抬高试验多为阴性。常合并间歇性跛行，下肢无力。无会阴部感觉异常及大小便异常等马尾神经受损症状，易与椎管狭窄相混淆。腰部压痛点在骶棘肌外缘处明显。应用一般的方法不易确定诊断。X线片可表现为椎间隙变窄，脊髓造影常不能显示极外侧椎间盘突出，椎间盘造影于前后位上可见造影剂在椎弓根上份溢出，侧位上可见造影剂在椎间盘后缘集中。CT扫描可明确诊断。②与椎管内椎间盘突出相比较〔2〕，极外侧型椎间盘突出的解剖特点是突出物压迫和刺激不同的神经根，椎管内椎间盘突出压迫的是下位神经根，有时硬膜囊受压，而极外侧型椎间盘突出压迫的是同位神经根，并不压迫硬膜囊(附图)。对于有些椎间盘突出，椎管内手术探查未找到突出物，有可能发生在椎间孔外，这可能是常规椎间盘突出手术失败的原因之一。③治疗方法上，本手术途径的优点是不进入椎管，避免了椎管内的并发症；仅切除上关节突的一部分，脊柱的生物力学结构不受破坏，避免了脊柱不稳，患者可早日下床及功能锻炼。如合并有同侧多个椎间盘突出或椎管狭窄，此切口可同时处理。
附图 同一平面椎间盘突出一般压迫下位神经根，极外侧型突出常压迫同位神经根
参考文献
[1] 饶书城主编.脊柱外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993.401～402.
[2] 王全平，李稔生，张毅，等.横突间髓核摘除术治疗椎间孔外腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1996，16(6)：363.
收稿日期：1998-10-12 修回日期：1999-01-10, http://www.100md.com
单位：张朝驹 徐昌伟 湖北省荆州市沙市中医院骨科 434000
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中国脊柱脊髓杂志990119 腰椎间盘突出症极外侧型者少见。据Abdullab等报道其发生率为1%～11.7%。多见于L4～5间隙，其次为L3～4间隙。自1994年以来，我们收治2例，报告如下。
例1男性，51岁。因右下肢疼痛2年，加重1个月入院。行走困难，右下肢无力，间歇性跛行明显，大小便正常。在外院行牵引治疗1个月无效。查体：腰部右侧弯略受限。右下肢跛行。L4、L5右侧骶棘肌外侧缘压痛，放射至足背，双小腿前外侧皮肤感觉减退，会阴部感觉正常。右股四头肌轻度萎缩，肌力Ⅳ级。右膝腱反射减弱，跟腱反射正常。直腿抬高试验左70°，右60°，加强试验阴性。腰椎X线片示腰椎生理曲度变小，椎间隙变窄；CT显示L4～5平面右侧椎间孔外部椎间盘突出。诊断为L4～5右极外侧型椎间盘突出症。
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例2男性，37岁。因腰痛、右下肢放射痛5个月入院。大小便正常。行走时略有跛行。在本院门诊推拿治疗1周无效。查体：腰部右侧弯时受限，右下肢略有跛行。L3、L4右侧骶棘肌偏外侧压痛，放射至膝，会阴部感觉正常。直腿抬高试验左70°，右50°，加强试验左阴性，右阳性。X线片示脊柱略向左侧弯，CT显示L3～4平面右侧椎间孔外部椎间盘局部突出。诊断为L3～4右极外侧型椎间盘突出症。
手术方法 取脊柱旁略偏外侧纵形切口，分离多裂肌及最长肌达关节突，微向外分离即可达椎间孔外侧。向内、向外牵开多裂肌和最长肌，显露横突及横突间韧带，脊神经及脊神经节位于横突间韧带之下。将横突间韧带、椎体上关节突外侧份切除后，用神经拉钩探查可见脊神经由椎间孔上部出来向外下走行，跨越突出的椎间盘。轻微将脊神经向上或向下分离牵开，显露出突出的椎间盘，用髓核钳将其切除。
照上述方法行髓核摘除术，例1术后1周症状消失，随访1年，恢复正常工作。例2术后症状消失，随访7个月，基本恢复正常工作。
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讨论 ①极外侧型椎间盘突出症的诊断〔1〕。其临床表现与典型的椎间盘突出略有不同，腰痛、椎旁肌痉挛和压痛、脊柱活动受限的程度不如后外侧型及后侧型椎间盘突出严重。此种腰痛主要是椎间盘对神经根的刺激，未累及后纵韧带及硬膜。下肢放射痛为主要症状，但直腿抬高试验多为阴性。常合并间歇性跛行，下肢无力。无会阴部感觉异常及大小便异常等马尾神经受损症状，易与椎管狭窄相混淆。腰部压痛点在骶棘肌外缘处明显。应用一般的方法不易确定诊断。X线片可表现为椎间隙变窄，脊髓造影常不能显示极外侧椎间盘突出，椎间盘造影于前后位上可见造影剂在椎弓根上份溢出，侧位上可见造影剂在椎间盘后缘集中。CT扫描可明确诊断。②与椎管内椎间盘突出相比较〔2〕，极外侧型椎间盘突出的解剖特点是突出物压迫和刺激不同的神经根，椎管内椎间盘突出压迫的是下位神经根，有时硬膜囊受压，而极外侧型椎间盘突出压迫的是同位神经根，并不压迫硬膜囊(附图)。对于有些椎间盘突出，椎管内手术探查未找到突出物，有可能发生在椎间孔外，这可能是常规椎间盘突出手术失败的原因之一。③治疗方法上，本手术途径的优点是不进入椎管，避免了椎管内的并发症；仅切除上关节突的一部分，脊柱的生物力学结构不受破坏，避免了脊柱不稳，患者可早日下床及功能锻炼。如合并有同侧多个椎间盘突出或椎管狭窄，此切口可同时处理。
附图 同一平面椎间盘突出一般压迫下位神经根，极外侧型突出常压迫同位神经根
参考文献
[1] 饶书城主编.脊柱外科手术学.北京：人民卫生出版社，1993.401～402.
[2] 王全平，李稔生，张毅，等.横突间髓核摘除术治疗椎间孔外腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1996，16(6)：363.
收稿日期：1998-10-12 修回日期：1999-01-10, http://www.100md.com