轴型筋膜瓣加植皮修复下睑外翻及眶下组织重度凹陷
作者：胡志奇 罗锦辉 陈林峰 时安平
单位：第一军医大学附属南方医院整形科(广州，510515)
关键词：筋膜瓣；帽状腱膜；下睑外翻
中国修复重建外科杂志 【摘 要】 目的 探讨各种原因引起的下睑外翻及眶下组织重度凹陷的修复方法。方法经过对颞区解剖分析，采用带颞浅动脉顶支的帽状腱膜、颞膜轴型瓣加游离植皮的方法，修复眶下组织重度凹陷及下睑外翻6例。结果 带颞浅动脉顶支的颞筋膜与帽状腱膜联合移植由于具有丰富的血供，可转移到15～18 cm远的部位，在此筋膜上植皮可获得良好成活。临床应用6例均得到矫正，下睑凹陷消失。术后随访1年，外观良好，效果满意。结论 此方法具有组织瓣血供好，对供区破坏小，充填效果好，外观良好，可在局部麻醉下一次完成手术等优点。
AXIAL APONEUROTIC FLAP COMBINED WITH SKIN GRAFT IN THE TREATMENT OF LOWER LID ECTROPION AND SEVERE INFRA-ORBITAL SOFT TISSUE DEPRESSION
, 百拇医药
Hu Zhiqi, Luo Jinhui, Chen Linfong, et al. Department of Plastic Surgery, First Affiliated Hospital, The First Military Medical University. Guangzhou Guangdong, P.R.China 510515
【Abstract】 Objective The correction of ectropion of lower lid and severe infra-orbital soft tissue depression is very difficult. Former methods included simple skin graft, tubed graft, transfer of local skin flap and so on. These methods had some disadvantages, such as not enough tissue to fill the depression, too much damage done to the donor area and operation in stages required. Methods After investigation on the anatomy of temporal region, designed the following method. Combined transfer of the galea aponeurotica and temporal fascia was used to repair severe infra-orbital soft tissue depression and ectropion of lower lid in 6 cases. Results It was discovered that the combined transfer of the galea aponeurotica and temporal fascia was rich in blood circulation because they received blood supply from parietal branch of superficial temporal artery and could be transfered to a distance as far as 15～ 18 cm. The skin graft used to cover the fascia usually resulted in good survival. This technique was used in 6 cases with good success. Conclusion This method had some merits such as the tissue flap had good blood supply, little damage done to the donor area, good correction of the severe depression, good appearance following correction, operation done under local anesthesia and completed in one-stage operation.
, 百拇医药
【Key words】 Fascial flap Galea aponeurotica Lower lid ectropion
由于感染、外伤及肿瘤切除术后等原因，在创面愈合后部分患者出现下睑外翻、眶下组织缺损及凹陷。重度凹陷者常伴有眶下骨质发育下良或缺损。此时采用单纯松解植皮术不能有效的修复， 通常需采用皮瓣移位修复。由于缺损区较小，以往多采用邻近皮瓣修复(如额部皮瓣)[1]或皮管修复。但供区创面需植皮，影响外貌或需多次手术。我们采用带颞浅动脉顶支的帽状腱膜、颞筋膜轴型瓣加游离植皮的方法，修复下睑外翻及眶下组织重度凹陷，取得了较好效果。现报告如下。
1 应用解剖
颞浅动脉由颈外动脉发出，跨颧弓根至颞部皮下，分布于额、颞、顶部软组织以及腮腺和眼轮匝肌等。其中顶支最恒定，由颞浅动脉向上发出，行于颞浅筋膜之间，向上至头顶部帽状腱膜，分布于此区域的头皮及皮下组织[2，3](图1)。
, 百拇医药
图1 颞顶部应用解剖示意图 1 颞浅动脉额支 2 颞筋膜瓣 3 颞浅动脉顶支
Fig 1 Applied anatomy of temporo-pariental area 1 Frontal branch of superficial temporalis artery 2 Temporal fascial flap 3 Parietal branch of superficial temporalis artery
颞肌起自颞窝，肌束如扇形向下会聚，通过颧弓的深面，止于下颌骨的冠突。颞肌表面有颞浅、深筋膜，其中颞浅筋膜参与面部的表浅肌腱膜系统，向上与帽状腱膜相连，其血供可互相连续，故可将帽状腱膜与颞筋膜一同切取，保留近端颞浅动脉顶支为血管蒂。
2 临床资料
2.1 一般资料
, 百拇医药
本组6例，男5例，女1例。年龄8～46岁。其中感染所致3例，外伤2例，肿瘤切除术后1例。下睑外翻最长25年，伴患侧视力严重障碍。
2.2 手术方法
2.2.1 筋膜瓣设计 根据下睑缺损及凹陷的大小，设计颞顶部所需切取筋膜瓣的量。由于帽状腱膜及颞筋膜厚度有限，单层不足以充填凹陷，需折叠为4～8层，故应在术前充分设计切口长度，以切取相应的帽状腱膜和颞筋膜。通常以颧弓上二横指水平为转折点，以免损伤蒂部血管。头皮切口可用Y形或J形，以便充分显露和切取需移位的筋膜瓣。通常以耳后、侧胸或上臂内侧为全厚皮供皮区。
2.2.2 手术操作 成人在局部浸润麻醉下进行。在下睑睫毛囊下3 mm处切开，并沿垂直方向向深部分离粘连的瘢痕组织，充分松解外翻的下睑，严重者需深达下睑板下缘结膜囊浅面方能达到松解目的。若下睑有不规则瘢痕，则一并切除。
, 百拇医药 充分松解外翻下睑，彻底止血后，在颞顶部设计区将头皮切开，充分显露颞筋膜及帽状腱膜，可见颞浅动脉的顶支，以其为中轴切取筋膜瓣。根据缺损大小，筋膜瓣长12～15 cm，宽6～10 cm，注意从颞深筋膜深面(颞肌肌膜表面)切取，以避免损伤顶支血管，同时将颞深筋膜与帽状腱膜在结合部位固定数针，以保持筋膜瓣的牢固性。
在颞部与下睑创面之间分出皮下隧道，将筋膜瓣穿隧道至下睑，根据缺损大小将瓣远端折叠数层，缝合固定，并按最佳位置充填于眶下凹陷区，缝合固定(图2)。
图2 筋膜瓣移位及创面修复示意图 1 筋膜瓣移位后 2 缺损创面 3 供区缝合伤口
Fig 2 Transfer of fascial flap and Repair of wound 1 After transfer of fascial flap 2 Wound of defect 3 Wound of donor area, sutured
, 百拇医药
在耳后、侧胸或上臂内侧(视皮肤缺损大小及供区情况)按所需范围切取全厚皮片植于创面筋膜表面，适当加压包扎。
术后8～10天更换受区敷料，拆除打包缝线。
2.3 结果
本组6例术后下睑外翻均得到矫正，眶下组织凹陷消失。其中1例靠内眦部位有少许表皮坏死，经换药6天痊愈。术后随访1年，外观良好。
3 典型病例
患者 男，28岁。3岁时，左下睑软组织感染(原因不详)，创面愈合后遗留左下睑软组织凹陷及瘢痕，使左下睑重度外翻，左眼视力明显下降，至入院时左眼视力仅10 cm数指。术中先松解下睑瘢痕，沿睑缘3 mm处切开，可见瘢痕粘连深达睑板下。将其充分松解，分开与睑板及结膜囊的粘连，使外翻的下睑回到正常位置。切除宽1.5 cm瘢痕一条。此时出现一深2.5 cm，宽4 cm缺损创面。根据缺损大小切取长12 cm，宽8 cm筋膜瓣，保留颞浅动脉顶支的近端蒂，经供、受区间皮下隧道将筋膜瓣移位至下睑创面，将筋膜瓣远端横向及纵向折叠成4层，使厚度足以充填凹陷缺损区，将筋膜与创面四周固定数针，均匀地充填于缺损区；于左上臂内侧切取长5 cm，宽4 cm的全厚皮片，移植于筋膜表面，打包固定，适当加压包扎。术后第9天拆除打包见皮片成活好，凹陷消失，下睑外翻得到矫正(图3)。术后3个月复查，外观良好，无下睑外翻复发。
, 百拇医药
图3 典型病例术前、术后比较 a术前 b 术后9天
Fig 3 Typical case, before and after operation a Before operation b Nine days after operation
4 讨论
从解剖上发现颞筋膜血供非常丰富，颞浅筋膜与帽状腱膜相延续而使二者血供相通，保证了二者联合移植的可能性。以往颞筋膜已被广泛应用于组织缺损修复，如颅骨缺损[4]，鼻中隔缺损，甚至带血管蒂游离移植修复肌腱[5]。但其移植范围及距离较小，而采用颞筋膜和帽状腱膜联合移植克服了上述不足，且未见有关类似报道。
由于感染、外伤或肿瘤切除术后引起下睑外翻眶下组织及严重凹陷患者虽不多见，但矫治较为困难。以往采用单纯植皮、上臂皮管及额部皮瓣等方法修复，其中皮管法需分数次手术，时间长，且与植皮法一样存在充填效果不理想的缺点。额部皮瓣法充填效果较好，但供皮瓣区需植皮，对供区外观破坏大，且术后需再次手术行蒂部修复及皮瓣修薄。已有研究表明，在颞筋膜上植全厚皮片可获得良好成活[6]。临床结果也证明颞筋膜帽状腱膜加植皮法具有以下优点：①组织瓣血供好，组织量充分，且可根据需要随意调整充填量，使之达到最佳效果。②全厚皮片色泽好，收缩小，远期效果佳。③成人患者可在局部麻醉下完成手术，操作简便易行，不需二期手术修整。④面部伤区附近无任何附加切口，术后除一睑植皮区边缘缝针瘢痕线外，无任何暴露切口瘢痕，符合美容者的要求。
, http://www.100md.com
5 参考文献
[1] 司徒朴，侯文明，熊明根，等.颞额部皮瓣修复眼睑外翻的体会.中华整形烧伤外科杂志，1995；11(4)：290
[2] 徐 胜.颞筋膜的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1992；(2)：179
[3] Nakajima H, Tmanishi N, Minabet T. The arterial anatomy of the temporal region and the vascular basis of various flaps. Br J Plast Surg, 1995;48:439
[4] Hussain A, Murthy P. Modified tragal cartidage-temporoparietal and deep temporal fasia sandwich graft technique for repair of nasal septal perforations. J Lary Otol, 1997;111(5):435
[5] Watanabe T, Iwasawa N, Kushima H, et al. Free temporal fascial flap for coverage and extensor tendon reconstruction. Ann Plast Surg, 1996;37(5):469
[6] 马伟光.颞筋膜和全厚皮片联合移植的实验研究.现代口腔医学杂志，1996；(4)：22, 百拇医药
单位：第一军医大学附属南方医院整形科(广州，510515)
关键词：筋膜瓣；帽状腱膜；下睑外翻
中国修复重建外科杂志 【摘 要】 目的 探讨各种原因引起的下睑外翻及眶下组织重度凹陷的修复方法。方法经过对颞区解剖分析，采用带颞浅动脉顶支的帽状腱膜、颞膜轴型瓣加游离植皮的方法，修复眶下组织重度凹陷及下睑外翻6例。结果 带颞浅动脉顶支的颞筋膜与帽状腱膜联合移植由于具有丰富的血供，可转移到15～18 cm远的部位，在此筋膜上植皮可获得良好成活。临床应用6例均得到矫正，下睑凹陷消失。术后随访1年，外观良好，效果满意。结论 此方法具有组织瓣血供好，对供区破坏小，充填效果好，外观良好，可在局部麻醉下一次完成手术等优点。
AXIAL APONEUROTIC FLAP COMBINED WITH SKIN GRAFT IN THE TREATMENT OF LOWER LID ECTROPION AND SEVERE INFRA-ORBITAL SOFT TISSUE DEPRESSION
, 百拇医药
Hu Zhiqi, Luo Jinhui, Chen Linfong, et al. Department of Plastic Surgery, First Affiliated Hospital, The First Military Medical University. Guangzhou Guangdong, P.R.China 510515
【Abstract】 Objective The correction of ectropion of lower lid and severe infra-orbital soft tissue depression is very difficult. Former methods included simple skin graft, tubed graft, transfer of local skin flap and so on. These methods had some disadvantages, such as not enough tissue to fill the depression, too much damage done to the donor area and operation in stages required. Methods After investigation on the anatomy of temporal region, designed the following method. Combined transfer of the galea aponeurotica and temporal fascia was used to repair severe infra-orbital soft tissue depression and ectropion of lower lid in 6 cases. Results It was discovered that the combined transfer of the galea aponeurotica and temporal fascia was rich in blood circulation because they received blood supply from parietal branch of superficial temporal artery and could be transfered to a distance as far as 15～ 18 cm. The skin graft used to cover the fascia usually resulted in good survival. This technique was used in 6 cases with good success. Conclusion This method had some merits such as the tissue flap had good blood supply, little damage done to the donor area, good correction of the severe depression, good appearance following correction, operation done under local anesthesia and completed in one-stage operation.
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【Key words】 Fascial flap Galea aponeurotica Lower lid ectropion
由于感染、外伤及肿瘤切除术后等原因，在创面愈合后部分患者出现下睑外翻、眶下组织缺损及凹陷。重度凹陷者常伴有眶下骨质发育下良或缺损。此时采用单纯松解植皮术不能有效的修复， 通常需采用皮瓣移位修复。由于缺损区较小，以往多采用邻近皮瓣修复(如额部皮瓣)[1]或皮管修复。但供区创面需植皮，影响外貌或需多次手术。我们采用带颞浅动脉顶支的帽状腱膜、颞筋膜轴型瓣加游离植皮的方法，修复下睑外翻及眶下组织重度凹陷，取得了较好效果。现报告如下。
1 应用解剖
颞浅动脉由颈外动脉发出，跨颧弓根至颞部皮下，分布于额、颞、顶部软组织以及腮腺和眼轮匝肌等。其中顶支最恒定，由颞浅动脉向上发出，行于颞浅筋膜之间，向上至头顶部帽状腱膜，分布于此区域的头皮及皮下组织[2，3](图1)。
, 百拇医药
图1 颞顶部应用解剖示意图 1 颞浅动脉额支 2 颞筋膜瓣 3 颞浅动脉顶支
Fig 1 Applied anatomy of temporo-pariental area 1 Frontal branch of superficial temporalis artery 2 Temporal fascial flap 3 Parietal branch of superficial temporalis artery
颞肌起自颞窝，肌束如扇形向下会聚，通过颧弓的深面，止于下颌骨的冠突。颞肌表面有颞浅、深筋膜，其中颞浅筋膜参与面部的表浅肌腱膜系统，向上与帽状腱膜相连，其血供可互相连续，故可将帽状腱膜与颞筋膜一同切取，保留近端颞浅动脉顶支为血管蒂。
2 临床资料
2.1 一般资料
, 百拇医药
本组6例，男5例，女1例。年龄8～46岁。其中感染所致3例，外伤2例，肿瘤切除术后1例。下睑外翻最长25年，伴患侧视力严重障碍。
2.2 手术方法
2.2.1 筋膜瓣设计 根据下睑缺损及凹陷的大小，设计颞顶部所需切取筋膜瓣的量。由于帽状腱膜及颞筋膜厚度有限，单层不足以充填凹陷，需折叠为4～8层，故应在术前充分设计切口长度，以切取相应的帽状腱膜和颞筋膜。通常以颧弓上二横指水平为转折点，以免损伤蒂部血管。头皮切口可用Y形或J形，以便充分显露和切取需移位的筋膜瓣。通常以耳后、侧胸或上臂内侧为全厚皮供皮区。
2.2.2 手术操作 成人在局部浸润麻醉下进行。在下睑睫毛囊下3 mm处切开，并沿垂直方向向深部分离粘连的瘢痕组织，充分松解外翻的下睑，严重者需深达下睑板下缘结膜囊浅面方能达到松解目的。若下睑有不规则瘢痕，则一并切除。
, 百拇医药 充分松解外翻下睑，彻底止血后，在颞顶部设计区将头皮切开，充分显露颞筋膜及帽状腱膜，可见颞浅动脉的顶支，以其为中轴切取筋膜瓣。根据缺损大小，筋膜瓣长12～15 cm，宽6～10 cm，注意从颞深筋膜深面(颞肌肌膜表面)切取，以避免损伤顶支血管，同时将颞深筋膜与帽状腱膜在结合部位固定数针，以保持筋膜瓣的牢固性。
在颞部与下睑创面之间分出皮下隧道，将筋膜瓣穿隧道至下睑，根据缺损大小将瓣远端折叠数层，缝合固定，并按最佳位置充填于眶下凹陷区，缝合固定(图2)。
图2 筋膜瓣移位及创面修复示意图 1 筋膜瓣移位后 2 缺损创面 3 供区缝合伤口
Fig 2 Transfer of fascial flap and Repair of wound 1 After transfer of fascial flap 2 Wound of defect 3 Wound of donor area, sutured
, 百拇医药
在耳后、侧胸或上臂内侧(视皮肤缺损大小及供区情况)按所需范围切取全厚皮片植于创面筋膜表面，适当加压包扎。
术后8～10天更换受区敷料，拆除打包缝线。
2.3 结果
本组6例术后下睑外翻均得到矫正，眶下组织凹陷消失。其中1例靠内眦部位有少许表皮坏死，经换药6天痊愈。术后随访1年，外观良好。
3 典型病例
患者 男，28岁。3岁时，左下睑软组织感染(原因不详)，创面愈合后遗留左下睑软组织凹陷及瘢痕，使左下睑重度外翻，左眼视力明显下降，至入院时左眼视力仅10 cm数指。术中先松解下睑瘢痕，沿睑缘3 mm处切开，可见瘢痕粘连深达睑板下。将其充分松解，分开与睑板及结膜囊的粘连，使外翻的下睑回到正常位置。切除宽1.5 cm瘢痕一条。此时出现一深2.5 cm，宽4 cm缺损创面。根据缺损大小切取长12 cm，宽8 cm筋膜瓣，保留颞浅动脉顶支的近端蒂，经供、受区间皮下隧道将筋膜瓣移位至下睑创面，将筋膜瓣远端横向及纵向折叠成4层，使厚度足以充填凹陷缺损区，将筋膜与创面四周固定数针，均匀地充填于缺损区；于左上臂内侧切取长5 cm，宽4 cm的全厚皮片，移植于筋膜表面，打包固定，适当加压包扎。术后第9天拆除打包见皮片成活好，凹陷消失，下睑外翻得到矫正(图3)。术后3个月复查，外观良好，无下睑外翻复发。
, 百拇医药
图3 典型病例术前、术后比较 a术前 b 术后9天
Fig 3 Typical case, before and after operation a Before operation b Nine days after operation
4 讨论
从解剖上发现颞筋膜血供非常丰富，颞浅筋膜与帽状腱膜相延续而使二者血供相通，保证了二者联合移植的可能性。以往颞筋膜已被广泛应用于组织缺损修复，如颅骨缺损[4]，鼻中隔缺损，甚至带血管蒂游离移植修复肌腱[5]。但其移植范围及距离较小，而采用颞筋膜和帽状腱膜联合移植克服了上述不足，且未见有关类似报道。
由于感染、外伤或肿瘤切除术后引起下睑外翻眶下组织及严重凹陷患者虽不多见，但矫治较为困难。以往采用单纯植皮、上臂皮管及额部皮瓣等方法修复，其中皮管法需分数次手术，时间长，且与植皮法一样存在充填效果不理想的缺点。额部皮瓣法充填效果较好，但供皮瓣区需植皮，对供区外观破坏大，且术后需再次手术行蒂部修复及皮瓣修薄。已有研究表明，在颞筋膜上植全厚皮片可获得良好成活[6]。临床结果也证明颞筋膜帽状腱膜加植皮法具有以下优点：①组织瓣血供好，组织量充分，且可根据需要随意调整充填量，使之达到最佳效果。②全厚皮片色泽好，收缩小，远期效果佳。③成人患者可在局部麻醉下完成手术，操作简便易行，不需二期手术修整。④面部伤区附近无任何附加切口，术后除一睑植皮区边缘缝针瘢痕线外，无任何暴露切口瘢痕，符合美容者的要求。
, http://www.100md.com
5 参考文献
[1] 司徒朴，侯文明，熊明根，等.颞额部皮瓣修复眼睑外翻的体会.中华整形烧伤外科杂志，1995；11(4)：290
[2] 徐 胜.颞筋膜的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1992；(2)：179
[3] Nakajima H, Tmanishi N, Minabet T. The arterial anatomy of the temporal region and the vascular basis of various flaps. Br J Plast Surg, 1995;48:439
[4] Hussain A, Murthy P. Modified tragal cartidage-temporoparietal and deep temporal fasia sandwich graft technique for repair of nasal septal perforations. J Lary Otol, 1997;111(5):435
[5] Watanabe T, Iwasawa N, Kushima H, et al. Free temporal fascial flap for coverage and extensor tendon reconstruction. Ann Plast Surg, 1996;37(5):469
[6] 马伟光.颞筋膜和全厚皮片联合移植的实验研究.现代口腔医学杂志，1996；(4)：22, 百拇医药