急性上消化道大出血手术治疗30例报告
作者：李英龙
单位：广西平南县平山卫生院(李英龙)
关键词：
医学文选990151
上消化道大出血的原因很多，一般先经内科治疗，待出血停止后查明原因，再作选择性手术治疗，约15～30%的病例需行急诊手术。我院1991年5月至1997年8月共收治上消化道大出血患者30例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例中，男27例，女3例，年龄最大67岁，最小18岁，其中2岁以下2例，21～30岁5例，31～40岁7例，41～50岁6例，51岁以上10例。炎症出血3例，溃疡出血13例，食道胃底静脉曲张破裂出血2例，恶性肿瘤出血12例。本组病例除3例为急诊手术外，其余27例均经内科药物治疗无效而转外科治疗。
, 百拇医药
1.2 诊断标准 凡有呕血，大量黑便，脉搏、血压明显变化，血红蛋白明显下降(90g/L以下)或红细胞压积降到28%以下，凡具有上述之一者，即可诊断为急性上消化道大出血[1]，本组30例均符合上述诊断标准。
2 治疗方法及结果
本组30例均经手术治疗，其中3例出血性胃炎行探查术，对出血点分别行缝扎止血；溃疡血13例行毕氏Ⅰ或Ⅱ式胃大部切除术；食道胃底静脉曲张并破裂出血2例行脾切除术加胃底静脉缝扎术；恶性肿瘤12例行根治术。结果：手术止血29例，死亡1例。
3 讨 论
3.1 病因 上消化道大出血往往因病情较重术前诊断尚有一定困难。近年来由于急诊内镜、选择性动脉造影以及同位素检查红细胞示踪的应用，对出血部位病因诊断率大大提高，尤其是急诊内镜检查得到迅速普及而成为首选的诊断方法[2～5]。本组有3例作过上消化道钡检，均发现病灶，有6例行急诊胃镜检查，发现出血点及出血病灶，其余21例出血停止后作胃镜检查，为确定病因提供了重要依据。从年龄来看，本组41岁以上16例，占53.3%。因此，对年龄大者的上消化道出血应把恶性肿瘤的诊断放在首位。
, 百拇医药
3.2 手术时间的选择 文献报告[6]，上消化道出血患者入院后应先行内科治疗，待出血停止后在病因明确的基础上作选择性手术治疗是理想的治疗方法。但也有认为保守治疗止血效果不可靠，再出血率高，最终仍需外科手术[7]。本组除3例入院时即行急诊手术外，其余27例均经内科治疗病情未见改善才转外科治疗的。我们认为有下列情况之一者即可手术治疗。①短时间内快速输血输液，血压仍不能维持稳定者；②内科用各种措施治疗，出血仍不能停止者；③出血停止后又反复出血估计超过800ml及血压稳定后又出现休克者；④老年患者同合并其它脏器病变患者而不能耐受长期的出血。本组30例均经手术治疗，止血效果满意，死亡1例(3.3%)。因此，对手术指征应灵活掌握，综合考虑各种利弊因素，以达到最佳的治疗效果。
3.3 手术方式的选择 手术方式的选择各家报道不一，但术式的需求要达到止血彻底、根治及病人在出血的应激状态下能耐受手术。因此，应根据出血原因和病情决定。若患者情况较好，可以作确定性治疗；相反，则手术主要目的为止血。本组3例出血性胃炎作胃切除探查，对出血点分别行缝扎止血，取得了较好的效果。目前对出血性胃炎的手术方法意见尚不统一，有胃次全切除术，次全切除加迷走神经切断术，迷走神经切断加引流术等。从本组3例看，继扎出血点可达到止血目的。本组13例胃十二指肠溃疡出血均行毕氏Ⅰ式或Ⅱ式胃大部分切除术，效果满意。我国对溃疡病合并大出血的病例普遍采用胃大部分切除术根治出血和溃疡，在欧美国家则多采用迷走神经切断加胃窦部分切除或缝扎加双侧迷走神经干切除术。也有认为，对年龄大，全身状况差的患者用迷走神经切断加幽门成形术及溃疡基底出血点缝扎可降低死亡率。对胃癌的治疗，根治性手术是目前广泛采用的方法，但必须根据癌肿转移及浸润情况严重程度确定，本组胃癌12例中，11例行胃大部切除术，止血效果满意。1例因癌肿浸润固定虽作了肿瘤周围血管缝扎术，但止血效果仍然很差，继续大出血而死亡。对食道胃底静脉曲张破裂出血者的治疗，应根据病人情况而定，条件许可者，争取一次比较有效的门静脉分流术，脾切除术后加食管下段胃底周围血管切除术等，否则应作最简单的脾切除加胃冠状静脉缝扎术或胃底血管缝扎术，待以后再作择期分流术或断流术。本组2例均作脾切除术加胃底静脉缝扎术，近期效果较为满意。
, http://www.100md.com
参考文献
1 编辑部综合.关于上消化道大出血的诊断和治疗问题(座谈纪要).中华外科杂志，1979，4：298
2 吴惠生.紧急内镜检对上消化道出血的诊断价值(附1213例分析).中华内窥镜杂志，1991，1：31
3 Gienick G,et al.Controversities in gaseroealerology New Nork;Churschill Livingstone,1984:134
4 高再荣.核素显像诊断消化道出血的临床评价(附62例临床分析).中华实用外科杂志，1996，6：340
5 Athansoulis CA,et al.Intraoperalive Localization of small bowel bleeding sits with combined use of angiographic mathods and methyleng blue injection surgery，1980，87:77
6 汪建平.老年人消化性溃疡病合并大出血的临床特点及治疗探讨.中国实用外科杂志，1996，6：337
7 Suhuman BM.Endoscopic injection therapy for honvariceal upper gaserointesinal hemorrage:is it too good to be true?Gastrointest Endosc，1987,33:121, 百拇医药
单位：广西平南县平山卫生院(李英龙)
关键词：
医学文选990151
上消化道大出血的原因很多，一般先经内科治疗，待出血停止后查明原因，再作选择性手术治疗，约15～30%的病例需行急诊手术。我院1991年5月至1997年8月共收治上消化道大出血患者30例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例中，男27例，女3例，年龄最大67岁，最小18岁，其中2岁以下2例，21～30岁5例，31～40岁7例，41～50岁6例，51岁以上10例。炎症出血3例，溃疡出血13例，食道胃底静脉曲张破裂出血2例，恶性肿瘤出血12例。本组病例除3例为急诊手术外，其余27例均经内科药物治疗无效而转外科治疗。
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1.2 诊断标准 凡有呕血，大量黑便，脉搏、血压明显变化，血红蛋白明显下降(90g/L以下)或红细胞压积降到28%以下，凡具有上述之一者，即可诊断为急性上消化道大出血[1]，本组30例均符合上述诊断标准。
2 治疗方法及结果
本组30例均经手术治疗，其中3例出血性胃炎行探查术，对出血点分别行缝扎止血；溃疡血13例行毕氏Ⅰ或Ⅱ式胃大部切除术；食道胃底静脉曲张并破裂出血2例行脾切除术加胃底静脉缝扎术；恶性肿瘤12例行根治术。结果：手术止血29例，死亡1例。
3 讨 论
3.1 病因 上消化道大出血往往因病情较重术前诊断尚有一定困难。近年来由于急诊内镜、选择性动脉造影以及同位素检查红细胞示踪的应用，对出血部位病因诊断率大大提高，尤其是急诊内镜检查得到迅速普及而成为首选的诊断方法[2～5]。本组有3例作过上消化道钡检，均发现病灶，有6例行急诊胃镜检查，发现出血点及出血病灶，其余21例出血停止后作胃镜检查，为确定病因提供了重要依据。从年龄来看，本组41岁以上16例，占53.3%。因此，对年龄大者的上消化道出血应把恶性肿瘤的诊断放在首位。
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3.2 手术时间的选择 文献报告[6]，上消化道出血患者入院后应先行内科治疗，待出血停止后在病因明确的基础上作选择性手术治疗是理想的治疗方法。但也有认为保守治疗止血效果不可靠，再出血率高，最终仍需外科手术[7]。本组除3例入院时即行急诊手术外，其余27例均经内科治疗病情未见改善才转外科治疗的。我们认为有下列情况之一者即可手术治疗。①短时间内快速输血输液，血压仍不能维持稳定者；②内科用各种措施治疗，出血仍不能停止者；③出血停止后又反复出血估计超过800ml及血压稳定后又出现休克者；④老年患者同合并其它脏器病变患者而不能耐受长期的出血。本组30例均经手术治疗，止血效果满意，死亡1例(3.3%)。因此，对手术指征应灵活掌握，综合考虑各种利弊因素，以达到最佳的治疗效果。
3.3 手术方式的选择 手术方式的选择各家报道不一，但术式的需求要达到止血彻底、根治及病人在出血的应激状态下能耐受手术。因此，应根据出血原因和病情决定。若患者情况较好，可以作确定性治疗；相反，则手术主要目的为止血。本组3例出血性胃炎作胃切除探查，对出血点分别行缝扎止血，取得了较好的效果。目前对出血性胃炎的手术方法意见尚不统一，有胃次全切除术，次全切除加迷走神经切断术，迷走神经切断加引流术等。从本组3例看，继扎出血点可达到止血目的。本组13例胃十二指肠溃疡出血均行毕氏Ⅰ式或Ⅱ式胃大部分切除术，效果满意。我国对溃疡病合并大出血的病例普遍采用胃大部分切除术根治出血和溃疡，在欧美国家则多采用迷走神经切断加胃窦部分切除或缝扎加双侧迷走神经干切除术。也有认为，对年龄大，全身状况差的患者用迷走神经切断加幽门成形术及溃疡基底出血点缝扎可降低死亡率。对胃癌的治疗，根治性手术是目前广泛采用的方法，但必须根据癌肿转移及浸润情况严重程度确定，本组胃癌12例中，11例行胃大部切除术，止血效果满意。1例因癌肿浸润固定虽作了肿瘤周围血管缝扎术，但止血效果仍然很差，继续大出血而死亡。对食道胃底静脉曲张破裂出血者的治疗，应根据病人情况而定，条件许可者，争取一次比较有效的门静脉分流术，脾切除术后加食管下段胃底周围血管切除术等，否则应作最简单的脾切除加胃冠状静脉缝扎术或胃底血管缝扎术，待以后再作择期分流术或断流术。本组2例均作脾切除术加胃底静脉缝扎术，近期效果较为满意。
, http://www.100md.com
参考文献
1 编辑部综合.关于上消化道大出血的诊断和治疗问题(座谈纪要).中华外科杂志，1979，4：298
2 吴惠生.紧急内镜检对上消化道出血的诊断价值(附1213例分析).中华内窥镜杂志，1991，1：31
3 Gienick G,et al.Controversities in gaseroealerology New Nork;Churschill Livingstone,1984:134
4 高再荣.核素显像诊断消化道出血的临床评价(附62例临床分析).中华实用外科杂志，1996，6：340
5 Athansoulis CA,et al.Intraoperalive Localization of small bowel bleeding sits with combined use of angiographic mathods and methyleng blue injection surgery，1980，87:77
6 汪建平.老年人消化性溃疡病合并大出血的临床特点及治疗探讨.中国实用外科杂志，1996，6：337
7 Suhuman BM.Endoscopic injection therapy for honvariceal upper gaserointesinal hemorrage:is it too good to be true?Gastrointest Endosc，1987,33:121, 百拇医药