445例剖宫产指征分析
作者：王慕云
单位：广西柳州市人民医院(王慕云)
关键词：
医学文选990138
我院近十年来，剖宫产率逐渐上升，但围产儿死亡率降至一定程度后并未继续下降。现就我院1998年1～11月的剖宫产指征进行回顾性分析，目的是探讨降低剖宫产率，保护母亲安全的措施方法。
1 临床资料
我院近10年来的剖宫产率见表1。从表1可看出剖宫产率逐年上升，与国内文献报道相似[1]。
10年来剖宫产围产儿死亡率及所有围产儿死亡率情况见表2。从表2可见近几年围产儿死亡率无明显下降。
, 百拇医药
1998年1～11月我院采用腹膜内子宫下段剖宫产或新概念剖宫产术式进行剖宫产445例，手术指征及其剖宫产中所占比率见表3。从表3可见，我院剖宫产指征顺位为：头位难产、脐带因素、胎儿宫内窘迫、臀位、妊高征、双胎等。
表1 历年剖宫产率 年份
总产妇数
剖宫产数
剖宫产率(%)
1988
2511
251
10.0
1994
, 百拇医药
1789
181
10.12
1995
1647
263
15.97
1996
1740
376
21.61
1997
1636
, 百拇医药
517
31.60
1998
1435
445
31.01
表2 围产儿死亡率 年份
剖宫产围产儿死亡率%
围产儿死亡率%
1988
1.89(5/265)
2.78(70/2520)
, 百拇医药
1994
1.04(2/192)
0.83(15/1809)
1996
1.29(5/389)
0.74(13/1759)
1997
1.15(6/521)
0.79(13/1644)
1998
1.11(5/451)
0.76(11/1444)
, 百拇医药
表3 剖宫产指征及其所占比率 指征
例数
%
头位难产
115
25.84
脐带因素
109
24.50
胎儿宫内窘迫
58
13.03
臀位
, 百拇医药
46
10.34
妊高征
38
8.54
双胎
14
3.15
前置胎盘
13
2.92
巨大胎儿
10
, 百拇医药
2.25
生殖道或骨盆畸形
10
2.25
高龄初产
8
1.80
珍贵儿
8
1.80
妊娠合并症
6
1.35
, 百拇医药
过期妊娠
5
1.12
疤痕子宫
3
0.67
子宫肌瘤
2
0.45
合计
445
100.00
2 讨 论
, 百拇医药
2.1我院剖宫产指征顺位与国内文献报道基本相同[1](脐带因素除外)，在顺位中占第1位的是头位难产，所占比率达25.84%，应引起高度重视。头位难产一般在临产前无法预计，而往往是在临产后发生，如临产后相对头盆不称或宫缩无力而发生持续性枕横(后)位、颜面位、高直前(后)位等，有的还引发宫颈水肿而发生头位难产。因此在产程中通过家属陪伴、医护人员和蔼可亲的态度、优质的服务缓解产妇的紧张情绪，注意必要的休息及进食，避免疲劳，同时严密观察产程进展情况，及时发现问题，予以适当的处理。如潜伏期杜冷丁、活跃期安定的应用；人工破膜，了解羊水性状及儿头径线；另外还可采用人工扩张宫颈、宫颈封闭、徒手帮助胎头内旋转以及静滴催产素加强宫缩并严密观察宫缩及胎心音情况等措施，尽力避免头位难产的发生或不失时机的剖宫产。
2.2 随着B超分辨率的增强，B超医师诊断水平的不断提高，脐带缠绕(绕颈、绕肢体)的诊断符合率相当高，在我院产检的产妇一般均在临产前行B超检查，发现脐带绕颈后即与产妇及家属谈病情，虽然医师说明脐带绕颈不是剖宫产的绝对指征，因脐带绕颈而致死产的很少见，可阴道试产，况且是否一定绕颈还不能确诊。但产妇及家属因“一辈子就分娩一次”的心理，多数都要求剖宫产，而医师由于对医疗纠纷心有余悸，往往同意其要求而施行剖宫产。因此近三年来因脐带因素而剖宫产的比率上升较快，在顺位中也由1994年的第4位上升至1998年的第2位，其在剖宫产中所占比率达24.5%，需要说明的是在这109例剖宫产中，有12例在术中发现为B超误诊，并无脐带缠绕。因而在围产保健中对产妇及家属进行相关科普知识的教育非常重要，同时要加强医护人员的工作责任心，既要学会自我保护，又对病人极端负责。降低剖宫产率的重头戏应在此项上下功夫。
, http://www.100md.com
2.3 胎儿宫内窘迫在剖宫产顺位中处于第3位，所占比率为13.03%。胎儿宫内窘迫是指胎儿在宫内，由于各种原因引起的缺氧、酸中毒而出现的一系列症状，分为慢性、急性胎儿宫内窘迫，后者有时继发于前者，其为围产儿死亡的主要原因之一[2]。我院头位难产中有一部分病例同时合并胎儿宫内窘迫，另外值得注意的是宫内感染如羊膜炎等也是引起胎儿宫内窘迫的原因之一。通常可采用数胎动、听胎音、胎儿心电监护、胎儿脐血流检查、胎盘功能的实验室检查、B超检查、甚至人工破膜等发现宫内窘迫的发生，针对具体情况进行处理，如改变体位、吸氧、输注葡萄糖、抑制宫缩、治疗合并症及选择适当的分娩方式。
2.4 由于我院在九十年代初期就开始采用臀位改良倒转术[3]，尤其是服用舒喘灵后B超指示下行外倒转术的应用，使得臀位在孕期保健中就得以纠正，有效地降低了足月妊娠中的臀位率。目前因臀位行剖宫产术的主要原因是胎儿偏大，很多外倒转失败的产妇就是抱着“到时剖宫产”的心理准备，因而入院后再做工作较困难。
, 百拇医药
2.5 近十多年来围产保健工作取得了很大的成绩，妊娠并发症如妊高征、巨大胎儿、过期妊娠等由于治疗及时，病情得以控制，由此而行剖宫产的已明显下降。高龄初产、珍贵儿并非绝对手术指征，其中的社会因素占有一定的比重。由于我国的计生政策及围产儿保健的加强，疤痕子宫再次妊娠的情况减少，况且现今的剖宫产术已今非昔比，阴道试产成功率明显提高。3例行再次剖宫产者，2例仍有相对头盆不称的可能性存在，另1例上次手术时间在一年半前。
2.6 对于合并内外科疾病，由于有强大的内科作为基础，妊娠合并症(如妊娠合并各类心脏病、糖尿病等)得到较好的控制，一般能阴道分娩，即使需行剖宫产，但如加强术前、术中、术后的监护，都能顺利通过手术。如有1例妊娠36周风心、心衰药物治疗效果不理想者，剖宫产后心衰情况很快得以纠正，保证了母婴安全，剖宫产在很大程度挽救了这部分人的生命。
参考文献
1 葛琪琳.剖宫产4694例手术指征分析.陕西医学，1996，25(6)：343
2 《临床产科学》编委会.临床产科学.第1版.天津：天津科技出版社，1994：227
3 单家治.臀先露改良倒转术.第1版.济南：山东科技出版社，1990：13, http://www.100md.com
单位：广西柳州市人民医院(王慕云)
关键词：
医学文选990138
我院近十年来，剖宫产率逐渐上升，但围产儿死亡率降至一定程度后并未继续下降。现就我院1998年1～11月的剖宫产指征进行回顾性分析，目的是探讨降低剖宫产率，保护母亲安全的措施方法。
1 临床资料
我院近10年来的剖宫产率见表1。从表1可看出剖宫产率逐年上升，与国内文献报道相似[1]。
10年来剖宫产围产儿死亡率及所有围产儿死亡率情况见表2。从表2可见近几年围产儿死亡率无明显下降。
, 百拇医药
1998年1～11月我院采用腹膜内子宫下段剖宫产或新概念剖宫产术式进行剖宫产445例，手术指征及其剖宫产中所占比率见表3。从表3可见，我院剖宫产指征顺位为：头位难产、脐带因素、胎儿宫内窘迫、臀位、妊高征、双胎等。
表1 历年剖宫产率 年份
总产妇数
剖宫产数
剖宫产率(%)
1988
2511
251
10.0
1994
, 百拇医药
1789
181
10.12
1995
1647
263
15.97
1996
1740
376
21.61
1997
1636
, 百拇医药
517
31.60
1998
1435
445
31.01
表2 围产儿死亡率 年份
剖宫产围产儿死亡率%
围产儿死亡率%
1988
1.89(5/265)
2.78(70/2520)
, 百拇医药
1994
1.04(2/192)
0.83(15/1809)
1996
1.29(5/389)
0.74(13/1759)
1997
1.15(6/521)
0.79(13/1644)
1998
1.11(5/451)
0.76(11/1444)
, 百拇医药
表3 剖宫产指征及其所占比率 指征
例数
%
头位难产
115
25.84
脐带因素
109
24.50
胎儿宫内窘迫
58
13.03
臀位
, 百拇医药
46
10.34
妊高征
38
8.54
双胎
14
3.15
前置胎盘
13
2.92
巨大胎儿
10
, 百拇医药
2.25
生殖道或骨盆畸形
10
2.25
高龄初产
8
1.80
珍贵儿
8
1.80
妊娠合并症
6
1.35
, 百拇医药
过期妊娠
5
1.12
疤痕子宫
3
0.67
子宫肌瘤
2
0.45
合计
445
100.00
2 讨 论
, 百拇医药
2.1我院剖宫产指征顺位与国内文献报道基本相同[1](脐带因素除外)，在顺位中占第1位的是头位难产，所占比率达25.84%，应引起高度重视。头位难产一般在临产前无法预计，而往往是在临产后发生，如临产后相对头盆不称或宫缩无力而发生持续性枕横(后)位、颜面位、高直前(后)位等，有的还引发宫颈水肿而发生头位难产。因此在产程中通过家属陪伴、医护人员和蔼可亲的态度、优质的服务缓解产妇的紧张情绪，注意必要的休息及进食，避免疲劳，同时严密观察产程进展情况，及时发现问题，予以适当的处理。如潜伏期杜冷丁、活跃期安定的应用；人工破膜，了解羊水性状及儿头径线；另外还可采用人工扩张宫颈、宫颈封闭、徒手帮助胎头内旋转以及静滴催产素加强宫缩并严密观察宫缩及胎心音情况等措施，尽力避免头位难产的发生或不失时机的剖宫产。
2.2 随着B超分辨率的增强，B超医师诊断水平的不断提高，脐带缠绕(绕颈、绕肢体)的诊断符合率相当高，在我院产检的产妇一般均在临产前行B超检查，发现脐带绕颈后即与产妇及家属谈病情，虽然医师说明脐带绕颈不是剖宫产的绝对指征，因脐带绕颈而致死产的很少见，可阴道试产，况且是否一定绕颈还不能确诊。但产妇及家属因“一辈子就分娩一次”的心理，多数都要求剖宫产，而医师由于对医疗纠纷心有余悸，往往同意其要求而施行剖宫产。因此近三年来因脐带因素而剖宫产的比率上升较快，在顺位中也由1994年的第4位上升至1998年的第2位，其在剖宫产中所占比率达24.5%，需要说明的是在这109例剖宫产中，有12例在术中发现为B超误诊，并无脐带缠绕。因而在围产保健中对产妇及家属进行相关科普知识的教育非常重要，同时要加强医护人员的工作责任心，既要学会自我保护，又对病人极端负责。降低剖宫产率的重头戏应在此项上下功夫。
, http://www.100md.com
2.3 胎儿宫内窘迫在剖宫产顺位中处于第3位，所占比率为13.03%。胎儿宫内窘迫是指胎儿在宫内，由于各种原因引起的缺氧、酸中毒而出现的一系列症状，分为慢性、急性胎儿宫内窘迫，后者有时继发于前者，其为围产儿死亡的主要原因之一[2]。我院头位难产中有一部分病例同时合并胎儿宫内窘迫，另外值得注意的是宫内感染如羊膜炎等也是引起胎儿宫内窘迫的原因之一。通常可采用数胎动、听胎音、胎儿心电监护、胎儿脐血流检查、胎盘功能的实验室检查、B超检查、甚至人工破膜等发现宫内窘迫的发生，针对具体情况进行处理，如改变体位、吸氧、输注葡萄糖、抑制宫缩、治疗合并症及选择适当的分娩方式。
2.4 由于我院在九十年代初期就开始采用臀位改良倒转术[3]，尤其是服用舒喘灵后B超指示下行外倒转术的应用，使得臀位在孕期保健中就得以纠正，有效地降低了足月妊娠中的臀位率。目前因臀位行剖宫产术的主要原因是胎儿偏大，很多外倒转失败的产妇就是抱着“到时剖宫产”的心理准备，因而入院后再做工作较困难。
, 百拇医药
2.5 近十多年来围产保健工作取得了很大的成绩，妊娠并发症如妊高征、巨大胎儿、过期妊娠等由于治疗及时，病情得以控制，由此而行剖宫产的已明显下降。高龄初产、珍贵儿并非绝对手术指征，其中的社会因素占有一定的比重。由于我国的计生政策及围产儿保健的加强，疤痕子宫再次妊娠的情况减少，况且现今的剖宫产术已今非昔比，阴道试产成功率明显提高。3例行再次剖宫产者，2例仍有相对头盆不称的可能性存在，另1例上次手术时间在一年半前。
2.6 对于合并内外科疾病，由于有强大的内科作为基础，妊娠合并症(如妊娠合并各类心脏病、糖尿病等)得到较好的控制，一般能阴道分娩，即使需行剖宫产，但如加强术前、术中、术后的监护，都能顺利通过手术。如有1例妊娠36周风心、心衰药物治疗效果不理想者，剖宫产后心衰情况很快得以纠正，保证了母婴安全，剖宫产在很大程度挽救了这部分人的生命。
参考文献
1 葛琪琳.剖宫产4694例手术指征分析.陕西医学，1996，25(6)：343
2 《临床产科学》编委会.临床产科学.第1版.天津：天津科技出版社，1994：227
3 单家治.臀先露改良倒转术.第1版.济南：山东科技出版社，1990：13, http://www.100md.com