佝偻病并发肺炎82例临床分析
作者：肖代志
单位：广东省南海市桂城医院儿科(肖代志)
关键词：
医学文选990131
维生素D缺乏性佝偻病(简称佝偻病)与肺炎均为卫生部指定的“四病防治”中的疾病。佝偻病患儿易致呼吸道感染。为探讨其与肺炎的关系以及患肺炎时的临床特征和治疗中的注意事项，现将我院近三年来资料较完整的82例佝偻病肺炎分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男50例，女32例，男女之比为1.56∶1。～3个月2例，>3月个月～1岁32例，>1岁～3岁47例，7岁1例。其中3个月～3岁共79例，占96.3%。
1.2 病例选择 佝偻病的临床分度和分期按卫生部制订的标准[1]，肺炎的诊断根据发热、咳嗽、气促、肺部中细湿性罗音及胸部X线等确诊。佝偻病轻度36例，中度45例，重度1例；肺炎轻症55例，重症27例。
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1.3 临床表现 全部病例均有夜惊、多汗、烦燥不安及骨骼改变。在此基础上出现发热、咳嗽、气促、肺部湿性罗音。并发症出现低钙惊厥3例，营养不良58例，贫血60例，小儿肠炎20例，心衰16例，呼衰13例，中毒性脑病2例，肝功能损害1例。其中一年内肺炎反复发作18例，多脏器功能衰竭3例。
1.4 实验室辅助检查 ①血象提示60例存在不同程度的贫血，白细胞总数及中性粒细胞高于正常者56例；②82例胸片均符合支气管肺炎的X线表现；③检测血清钙、磷、碱性磷酸酶58例，其中血钙<2.25mmol/L46例，血磷<1.3mmol/L52例，碱性磷酸酶>30金氏单位者34例。39例行免疫球蛋白检测，IgA、IgG、IgM低于正常者分别为28、27、16例。C-反应蛋白检测25例，大于10μg/ml者19例。
1.5 治疗及转归 全部病例均采用综合治疗措施。在积极治疗肺炎的同时，视病情轻重给予钙剂静滴或口服，一般3天后给予维生素D330万单位肌注一次。及时纠正心衰、呼衰、调整水及电解质紊乱、酸碱失衡。少量多次输血、血浆或人血白蛋白，以纠正贫血及提高抗病能力。在并发心衰的16例中，由于低钙同时存在，我们在使用洋地黄后3～6h适量给予钙剂1～2次。结果：痊愈76例，占92.7%；死亡6例，占7.3%。其中死于合并Ⅲ度营养不良、全身衰竭1例，多脏器功能衰竭3例，明显低钙、心衰2例。
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2 讨 论
2.1 反复感染 婴幼儿时期由于各器官功能发育未臻完善，免疫功能差(尤其是IgA不足)，以及呼吸道的解剖生理特点，因而易患呼吸道感染。患佝偻病时免疫功能更加低下，更增加了对疾病的易感性。吴氏等通过对261例佝偻病患儿的免疫功能测定[2]，认为佝偻病时引起细胞免疫和体液免疫功能尤其是调理素的改变，导致免疫功能低下，且可能与维生素D缺乏时的钙磷代谢障碍有关。本组资料亦证实部分佝偻病患儿免疫球蛋白降低。因而佝偻病并肺炎时多呈反复发作，且病情较重。故彻底治疗佝偻病，对以上肺炎的发生发展具有重要意义。
2.2 呼吸衰竭 肺炎时由于毛细支气管壁因炎症、水肿而增厚，管腔变小，甚至堵塞；由于肺泡内充满炎症渗出物，同时炎症使肺泡表面活性物质减少以及肺泡膜增厚，故严重地妨碍了通气及气体交换[3]。佝偻病患儿因肋骨软化，甚至骨折，吸气时膈肌收缩向下使胸廓成为负压，胸廓不能坚挺而随负压向内塌陷，造成无效吸气，而加重了呼吸肌的工作负荷，同时也影响了肺的通气泵[4]。因而佝偻病并肺炎时呼衰多较严重，且不易纠正。
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2.3 心力衰竭 佝偻病并肺炎患儿更易并发心衰，且多数同时存在低钙血症，为此，常给心衰治疗带来困难。由于钙与洋地黄有协同效应，且能增强洋地黄的毒性，甚至使心肌过度兴奋，导致心搏停止，因而一般不应同时使用。但有低钙血症时，若仅给予洋地黄强心，心衰常难以控制。为此有学者认为在使用洋地黄时可酌情使用钙剂[5]。我们体会，治疗心衰并低钙血症时，在使用洋地黄3～6h后视病情轻重给予10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg/次，稀释后静脉注射1～2次，是比较安全有效的。治疗16例，无1例发生洋地黄中毒。由于观察例数少，更佳的治疗方案有待于今后进一步探讨。
2.4 多脏器功能衰竭 缺氧及二氧化碳潴留是重症肺炎的主要病理生理变化。低氧血症和病原体的毒素可引起中毒性心肌炎、心衰以及胃肠道功能障碍；缺氧及二氧化碳潴留常导致脑组织毛细血管扩张，引起脑水肿。佝偻病并重症肺炎时有严重的低磷血症，可损害中性粒细胞的全部功能[6]，并成为导致感染扩散、多器官功能障碍的病理机制之一[7]。因此抢救肺炎除强调改善通气、纠正缺氧及二氧化碳潴留外，及时纠正低磷血症是不可忽视的重要措施。本组3例多脏器功能衰竭最后死亡，可能与低磷血症未及时纠正密切相关。
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参考文献
1 中华人民共和国卫生部.小儿四病防治方案(一).中华儿科杂志，1986，24(6)：367
2 吴嘉惠，代惠英，陈少华，等.维生素D缺乏性佝偻病的免疫功能.实用儿科杂志，1987，2(3)：139
3 吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学(上册).第6版.北京：人民卫生出版社，1997：1440
4 钱梓静，汤锦华，王 舒，等.新生儿病毒性肝炎并发佝偻病-附50例X线分析.中华传染病杂志，1986，4(3)：136
5 诸福棠，吴瑞萍，胡亚美主编.实用儿科学(下册).第4版.北京：人民卫生出版社，1985：395
6 杨锡强，卢仲毅.中性粒细胞功能缺陷.国外医学儿科学分册，1983，10(4)：173
7 刘蔷霖，钱想英，韩世巧，等.小儿重症肺炎时血微量元素的变化.实用儿科杂志，1988，3(3)：134, 百拇医药
单位：广东省南海市桂城医院儿科(肖代志)
关键词：
医学文选990131
维生素D缺乏性佝偻病(简称佝偻病)与肺炎均为卫生部指定的“四病防治”中的疾病。佝偻病患儿易致呼吸道感染。为探讨其与肺炎的关系以及患肺炎时的临床特征和治疗中的注意事项，现将我院近三年来资料较完整的82例佝偻病肺炎分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男50例，女32例，男女之比为1.56∶1。～3个月2例，>3月个月～1岁32例，>1岁～3岁47例，7岁1例。其中3个月～3岁共79例，占96.3%。
1.2 病例选择 佝偻病的临床分度和分期按卫生部制订的标准[1]，肺炎的诊断根据发热、咳嗽、气促、肺部中细湿性罗音及胸部X线等确诊。佝偻病轻度36例，中度45例，重度1例；肺炎轻症55例，重症27例。
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1.3 临床表现 全部病例均有夜惊、多汗、烦燥不安及骨骼改变。在此基础上出现发热、咳嗽、气促、肺部湿性罗音。并发症出现低钙惊厥3例，营养不良58例，贫血60例，小儿肠炎20例，心衰16例，呼衰13例，中毒性脑病2例，肝功能损害1例。其中一年内肺炎反复发作18例，多脏器功能衰竭3例。
1.4 实验室辅助检查 ①血象提示60例存在不同程度的贫血，白细胞总数及中性粒细胞高于正常者56例；②82例胸片均符合支气管肺炎的X线表现；③检测血清钙、磷、碱性磷酸酶58例，其中血钙<2.25mmol/L46例，血磷<1.3mmol/L52例，碱性磷酸酶>30金氏单位者34例。39例行免疫球蛋白检测，IgA、IgG、IgM低于正常者分别为28、27、16例。C-反应蛋白检测25例，大于10μg/ml者19例。
1.5 治疗及转归 全部病例均采用综合治疗措施。在积极治疗肺炎的同时，视病情轻重给予钙剂静滴或口服，一般3天后给予维生素D330万单位肌注一次。及时纠正心衰、呼衰、调整水及电解质紊乱、酸碱失衡。少量多次输血、血浆或人血白蛋白，以纠正贫血及提高抗病能力。在并发心衰的16例中，由于低钙同时存在，我们在使用洋地黄后3～6h适量给予钙剂1～2次。结果：痊愈76例，占92.7%；死亡6例，占7.3%。其中死于合并Ⅲ度营养不良、全身衰竭1例，多脏器功能衰竭3例，明显低钙、心衰2例。
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2 讨 论
2.1 反复感染 婴幼儿时期由于各器官功能发育未臻完善，免疫功能差(尤其是IgA不足)，以及呼吸道的解剖生理特点，因而易患呼吸道感染。患佝偻病时免疫功能更加低下，更增加了对疾病的易感性。吴氏等通过对261例佝偻病患儿的免疫功能测定[2]，认为佝偻病时引起细胞免疫和体液免疫功能尤其是调理素的改变，导致免疫功能低下，且可能与维生素D缺乏时的钙磷代谢障碍有关。本组资料亦证实部分佝偻病患儿免疫球蛋白降低。因而佝偻病并肺炎时多呈反复发作，且病情较重。故彻底治疗佝偻病，对以上肺炎的发生发展具有重要意义。
2.2 呼吸衰竭 肺炎时由于毛细支气管壁因炎症、水肿而增厚，管腔变小，甚至堵塞；由于肺泡内充满炎症渗出物，同时炎症使肺泡表面活性物质减少以及肺泡膜增厚，故严重地妨碍了通气及气体交换[3]。佝偻病患儿因肋骨软化，甚至骨折，吸气时膈肌收缩向下使胸廓成为负压，胸廓不能坚挺而随负压向内塌陷，造成无效吸气，而加重了呼吸肌的工作负荷，同时也影响了肺的通气泵[4]。因而佝偻病并肺炎时呼衰多较严重，且不易纠正。
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2.3 心力衰竭 佝偻病并肺炎患儿更易并发心衰，且多数同时存在低钙血症，为此，常给心衰治疗带来困难。由于钙与洋地黄有协同效应，且能增强洋地黄的毒性，甚至使心肌过度兴奋，导致心搏停止，因而一般不应同时使用。但有低钙血症时，若仅给予洋地黄强心，心衰常难以控制。为此有学者认为在使用洋地黄时可酌情使用钙剂[5]。我们体会，治疗心衰并低钙血症时，在使用洋地黄3～6h后视病情轻重给予10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg/次，稀释后静脉注射1～2次，是比较安全有效的。治疗16例，无1例发生洋地黄中毒。由于观察例数少，更佳的治疗方案有待于今后进一步探讨。
2.4 多脏器功能衰竭 缺氧及二氧化碳潴留是重症肺炎的主要病理生理变化。低氧血症和病原体的毒素可引起中毒性心肌炎、心衰以及胃肠道功能障碍；缺氧及二氧化碳潴留常导致脑组织毛细血管扩张，引起脑水肿。佝偻病并重症肺炎时有严重的低磷血症，可损害中性粒细胞的全部功能[6]，并成为导致感染扩散、多器官功能障碍的病理机制之一[7]。因此抢救肺炎除强调改善通气、纠正缺氧及二氧化碳潴留外，及时纠正低磷血症是不可忽视的重要措施。本组3例多脏器功能衰竭最后死亡，可能与低磷血症未及时纠正密切相关。
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参考文献
1 中华人民共和国卫生部.小儿四病防治方案(一).中华儿科杂志，1986，24(6)：367
2 吴嘉惠，代惠英，陈少华，等.维生素D缺乏性佝偻病的免疫功能.实用儿科杂志，1987，2(3)：139
3 吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学(上册).第6版.北京：人民卫生出版社，1997：1440
4 钱梓静，汤锦华，王 舒，等.新生儿病毒性肝炎并发佝偻病-附50例X线分析.中华传染病杂志，1986，4(3)：136
5 诸福棠，吴瑞萍，胡亚美主编.实用儿科学(下册).第4版.北京：人民卫生出版社，1985：395
6 杨锡强，卢仲毅.中性粒细胞功能缺陷.国外医学儿科学分册，1983，10(4)：173
7 刘蔷霖，钱想英，韩世巧，等.小儿重症肺炎时血微量元素的变化.实用儿科杂志，1988，3(3)：134, 百拇医药