重度颅脑损伤合并严重多发性损伤57例临床分析
作者：李齐广 吴全理 韩方华
单位：广西北海市人民医院脑外科(李齐广 吴全理 韩方华)
关键词：
医学文选990124
重度颅脑损伤合并严重多发性损伤因其损伤范围广，波及多个重要器官，失血量大，器官代偿能力减弱，在抢救过程中往往出现多种生理功能紊乱，病情变化快。伤后能否及时得到有效诊断和治疗，是抢救成功关键所在。我科自1991年1月至1998年12月共收治该类病人57例，现将治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男46例，女11例。年龄19～62岁，平均26.5岁。车祸伤49例，坠落伤6例，挤压伤2例。伤后至就诊时间：15min以内10例，15～30min31例，31～60min9例，61min以上7例。
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1.2 临床表现
1.2.1 颅脑损伤 ①意识障碍：深昏迷28例，中度昏迷15例，浅昏迷9例，意识朦胧5例；②瞳孔变化：一侧瞳孔散大，光反射消失11例，双侧瞳孔散大，光反射消失7例，瞳孔无变化39例；③呼吸功能改变：中枢性呼吸功能衰竭5例，呼吸道分泌物阻塞致呼吸困难13例，因胸部严重损伤致呼吸功能不全者11例；④颅脑损伤程度[1]：特重度颅脑损伤24例，重度颅脑损伤33例。
1.2.2 休克程度[2] 轻度休克11例，中度休克20例，重度休克8例。
1.2.3 合并伤 ①胸部损伤18例，其中单纯肺挫伤9例，合并多发性肋骨骨折及血气胸9例。呼吸功能不全11例，死亡8例。②腹部创伤性实质器官损伤出血4例，小肠损伤1例，2例腹腔出血同时又合并严重胸部损伤，合计7例，死亡5例。③脊柱损伤、椎体压缩骨折并脱位、脊髓损伤2例，单纯压缩性骨折3例。④下肢骨折15例：股骨骨折10例，其中合并骨盆骨折2例，双股骨骨折1例，死亡4例。胫腓骨骨折5例。⑤上肢骨折7例：肱骨骨折4例，其中合并锁骨骨折2例。尺桡骨骨折3例。死亡2例。⑥肾脏挫伤5例，其中合并血气胸1例，死亡2例。
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1.3 治疗 手术治疗51例，计59处手术。①急性开颅血肿清除减压29例(急性硬膜外血肿15例，硬膜下血肿11例，多发性血肿3例)，严重广泛脑挫裂、脑肿胀1例。②剖腹探查5例。其中脾切除2例，肝修补2例，肠修补1例。此5例中因合并有颅内血肿，同时进行开颅手术2例。③急诊行胸穿或/和胸腔闭式引流9例，稳定胸壁固定肋骨骨折2例。④四肢清创止血、骨牵引10例。非手术治疗6例。
1.4 治疗结果 临床治愈29例，轻残5例，重残2例，死亡21例。
2 讨 论
2.1急重型颅脑损伤合并胸部损伤时，其抢救成功的关键在于能否及时有效地保持呼吸道通畅、解除肺受压、消除反常呼吸、稳定胸廓、防止纵膈摆动，尽可能恢复正常呼吸功能，保持正常血氧饱和度，减少因缺氧导致脑细胞损害，为有效的外科治疗创造条件。本组合并严重胸部损伤、呼吸困难缺氧18例，血气胸9例，呼吸道梗阻9例。因为重度颅脑损伤合并严重胸部创伤时，常因休克，呼吸循环功能紊乱，脑缺血缺氧、脑水肿加重而损害脑组织，使神经功能损害更加严重从而延长神经缺失症状。同时颅脑损伤时，病人保护性咳嗽反射减弱或消失，并易出现反射性呕吐、颅底骨折等原因均易出现异物误吸造成呼吸道阻塞，对病人的通气功能又有直接损害。因此，早期认识并迅速处理危及生命的关键症状和体征至关重要。我们在临床实践中体会到，对这类病人除侧头、吸痰清洁口腔外，要及早进行气管切开。血、气胸，肺挫伤、连枷胸等，应立即行胸穿、闭式引流、稳定胸廓等急救处理。这类操作简单易行，可在床边进行而且见效快，而不应过多地搬动病人进行繁杂的特殊检查。本组9例血气胸并多发肋骨骨折所致连枷胸，出现反常呼吸，呼吸道分泌物多，咳血，肺部罗音及胸膜摩擦音等肺挫伤体征。虽经稳定胸廓、气管切开，缺氧症状改善者仅2例。而另7例即行呼吸机进行呼气末期正压给氧(PEEP)。结果死亡4例。故此，在严重胸部损伤时，对于肺挫伤不能掉以轻心，因为肺挫伤时肺水肿，肺实变，肺血管阻力增加，气体交换障碍。其处理首先是清除气管内的积血及分泌物，稳定胸廓，激素、脱水、控制输液速度以及上呼吸机进行呼气末正压给氧等也是重要措施。
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2.2 早期及时有效抗休克治疗 单纯的闭合性颅脑损伤很少出现休克，因此对出现休克的病人，特别是经抗休克治疗后，血压仍不能维持正常水平者，要特别警惕胸腹腔脏器的损伤出血，以及腹膜后出血、骨盆骨折或脊柱损伤等改变。本组有2例同时合并有腹腔和胸腔损伤，入院时已出现严重休克，经静脉切开快速输液输血等抗休克处理，血压仍不能维持并在短时间内死亡，死后经胸腹穿刺证实有胸腹脏器损伤。因此对于急重型颅脑伤合并多发性损伤出现休克的病人，治疗上要分清主次，除有急性颅内血肿之外，要以抗休克为主。因为颅脑损伤合并休克时，在原发性脑损伤引起脑血流自动调节功能紊乱基础上，又增加了脑血流灌注不足的有害因素，加重继发性脑损害[3]。而当血压高后，根据脑损伤情况给予脱水治疗，限制液体入量，但若病人如有急性颅内血肿，应在迅速有效的抗休克治疗的同时进行颅内血肿清除，尽快控制出血和重要器官功能紊乱，使细胞和器官功能免受灌注不良的继发性损害，以防止出现多器官功能衰竭。此类病人本组有39例，其中有7例因伤后不及时就诊超过30min，休克时间较长。而另有3例首先经外院处理未能很好止血、抗休克治疗，反而延长了休克时间，上述病例虽然经积极抢救治疗，结果均死亡。而另29例是在伤后30min内入院，并得到及时有效抗休克治疗同时行开颅血肿清除，结果恢复良好者18例，轻残3例，重残2例，死亡6例，死亡率为20.68%。仅从这两组结果来看，早期有效抗休克治疗，尽快恢复有效循环血容量，保持重要器官血液供应，是预防多器官功能衰竭、提高抢救成功率的关键。
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2.3 提高抢救成功率和生存质量的体会 此类病人的抢救，应以尽快保持呼吸道通畅及有效呼吸(此点在合并有严重胸部损伤时尤其重要)，迅速补足血容量、解除脑受压为中心环节。要求医生在迅速全面查体后作出正确判断，分清主次，对威胁生命的损伤优先处理，必要时同时处理，以减少因处理不当而造成无法挽回的重要器官衰竭以致死亡。如本组中有3例合并有股骨骨折出现休克，病人在外院因在休克未纠正情况下就脱水治疗和进行骨折手术治疗，耽误治疗时机。虽然转我院后经积极抢救治疗，但无1例存活。而本组中另有6例合并股骨骨折，其中2例同时有骨盆骨折出血性休克，同时又伴有急性颅内血肿，直接就诊我院，入院后边术前准备边纠正休克，同时进行脑部手术和骨折固定，术后5例恢复良好，死亡1例。
综上所述，在处理重度颅脑损伤合并多器官损伤时，要优先处理影响呼吸循环功能的损伤，如休克、血气胸、反常呼吸、脑疝等。如有两处损伤危及生命的可同时处理，对大出血病人，无论部位如何，均应立即止血。脊柱骨盆及四肢骨折的手术应放在颅脑手术之后甚至脑伤稳定后进行。一般来说，颅脑损伤手术应放在腹部内出血、胸腔闭式引流或开胸手术后进行，但如颅内血肿(幕上)大于30ml、(幕下)大于15ml或有脑疝形成者应优先开颅或同时进行。
参考文献
1 第二届全国神经精神科学术会议.颅脑损伤的分类与死亡率统计的意见.中华神经精神科杂志，1978，11(2)：128
2 杨志寅，姜 玲编著.内科危重病症.第1版，北京：中国科学技术出版社，1991：104
3 Lewelt W, et al. Autoregulation of cerebral blood flow after experimental fluid perfussion injury of the brain. J Neurosurg,1980，53:500, http://www.100md.com
单位：广西北海市人民医院脑外科(李齐广 吴全理 韩方华)
关键词：
医学文选990124
重度颅脑损伤合并严重多发性损伤因其损伤范围广，波及多个重要器官，失血量大，器官代偿能力减弱，在抢救过程中往往出现多种生理功能紊乱，病情变化快。伤后能否及时得到有效诊断和治疗，是抢救成功关键所在。我科自1991年1月至1998年12月共收治该类病人57例，现将治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男46例，女11例。年龄19～62岁，平均26.5岁。车祸伤49例，坠落伤6例，挤压伤2例。伤后至就诊时间：15min以内10例，15～30min31例，31～60min9例，61min以上7例。
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1.2 临床表现
1.2.1 颅脑损伤 ①意识障碍：深昏迷28例，中度昏迷15例，浅昏迷9例，意识朦胧5例；②瞳孔变化：一侧瞳孔散大，光反射消失11例，双侧瞳孔散大，光反射消失7例，瞳孔无变化39例；③呼吸功能改变：中枢性呼吸功能衰竭5例，呼吸道分泌物阻塞致呼吸困难13例，因胸部严重损伤致呼吸功能不全者11例；④颅脑损伤程度[1]：特重度颅脑损伤24例，重度颅脑损伤33例。
1.2.2 休克程度[2] 轻度休克11例，中度休克20例，重度休克8例。
1.2.3 合并伤 ①胸部损伤18例，其中单纯肺挫伤9例，合并多发性肋骨骨折及血气胸9例。呼吸功能不全11例，死亡8例。②腹部创伤性实质器官损伤出血4例，小肠损伤1例，2例腹腔出血同时又合并严重胸部损伤，合计7例，死亡5例。③脊柱损伤、椎体压缩骨折并脱位、脊髓损伤2例，单纯压缩性骨折3例。④下肢骨折15例：股骨骨折10例，其中合并骨盆骨折2例，双股骨骨折1例，死亡4例。胫腓骨骨折5例。⑤上肢骨折7例：肱骨骨折4例，其中合并锁骨骨折2例。尺桡骨骨折3例。死亡2例。⑥肾脏挫伤5例，其中合并血气胸1例，死亡2例。
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1.3 治疗 手术治疗51例，计59处手术。①急性开颅血肿清除减压29例(急性硬膜外血肿15例，硬膜下血肿11例，多发性血肿3例)，严重广泛脑挫裂、脑肿胀1例。②剖腹探查5例。其中脾切除2例，肝修补2例，肠修补1例。此5例中因合并有颅内血肿，同时进行开颅手术2例。③急诊行胸穿或/和胸腔闭式引流9例，稳定胸壁固定肋骨骨折2例。④四肢清创止血、骨牵引10例。非手术治疗6例。
1.4 治疗结果 临床治愈29例，轻残5例，重残2例，死亡21例。
2 讨 论
2.1急重型颅脑损伤合并胸部损伤时，其抢救成功的关键在于能否及时有效地保持呼吸道通畅、解除肺受压、消除反常呼吸、稳定胸廓、防止纵膈摆动，尽可能恢复正常呼吸功能，保持正常血氧饱和度，减少因缺氧导致脑细胞损害，为有效的外科治疗创造条件。本组合并严重胸部损伤、呼吸困难缺氧18例，血气胸9例，呼吸道梗阻9例。因为重度颅脑损伤合并严重胸部创伤时，常因休克，呼吸循环功能紊乱，脑缺血缺氧、脑水肿加重而损害脑组织，使神经功能损害更加严重从而延长神经缺失症状。同时颅脑损伤时，病人保护性咳嗽反射减弱或消失，并易出现反射性呕吐、颅底骨折等原因均易出现异物误吸造成呼吸道阻塞，对病人的通气功能又有直接损害。因此，早期认识并迅速处理危及生命的关键症状和体征至关重要。我们在临床实践中体会到，对这类病人除侧头、吸痰清洁口腔外，要及早进行气管切开。血、气胸，肺挫伤、连枷胸等，应立即行胸穿、闭式引流、稳定胸廓等急救处理。这类操作简单易行，可在床边进行而且见效快，而不应过多地搬动病人进行繁杂的特殊检查。本组9例血气胸并多发肋骨骨折所致连枷胸，出现反常呼吸，呼吸道分泌物多，咳血，肺部罗音及胸膜摩擦音等肺挫伤体征。虽经稳定胸廓、气管切开，缺氧症状改善者仅2例。而另7例即行呼吸机进行呼气末期正压给氧(PEEP)。结果死亡4例。故此，在严重胸部损伤时，对于肺挫伤不能掉以轻心，因为肺挫伤时肺水肿，肺实变，肺血管阻力增加，气体交换障碍。其处理首先是清除气管内的积血及分泌物，稳定胸廓，激素、脱水、控制输液速度以及上呼吸机进行呼气末正压给氧等也是重要措施。
, 百拇医药
2.2 早期及时有效抗休克治疗 单纯的闭合性颅脑损伤很少出现休克，因此对出现休克的病人，特别是经抗休克治疗后，血压仍不能维持正常水平者，要特别警惕胸腹腔脏器的损伤出血，以及腹膜后出血、骨盆骨折或脊柱损伤等改变。本组有2例同时合并有腹腔和胸腔损伤，入院时已出现严重休克，经静脉切开快速输液输血等抗休克处理，血压仍不能维持并在短时间内死亡，死后经胸腹穿刺证实有胸腹脏器损伤。因此对于急重型颅脑伤合并多发性损伤出现休克的病人，治疗上要分清主次，除有急性颅内血肿之外，要以抗休克为主。因为颅脑损伤合并休克时，在原发性脑损伤引起脑血流自动调节功能紊乱基础上，又增加了脑血流灌注不足的有害因素，加重继发性脑损害[3]。而当血压高后，根据脑损伤情况给予脱水治疗，限制液体入量，但若病人如有急性颅内血肿，应在迅速有效的抗休克治疗的同时进行颅内血肿清除，尽快控制出血和重要器官功能紊乱，使细胞和器官功能免受灌注不良的继发性损害，以防止出现多器官功能衰竭。此类病人本组有39例，其中有7例因伤后不及时就诊超过30min，休克时间较长。而另有3例首先经外院处理未能很好止血、抗休克治疗，反而延长了休克时间，上述病例虽然经积极抢救治疗，结果均死亡。而另29例是在伤后30min内入院，并得到及时有效抗休克治疗同时行开颅血肿清除，结果恢复良好者18例，轻残3例，重残2例，死亡6例，死亡率为20.68%。仅从这两组结果来看，早期有效抗休克治疗，尽快恢复有效循环血容量，保持重要器官血液供应，是预防多器官功能衰竭、提高抢救成功率的关键。
, 百拇医药
2.3 提高抢救成功率和生存质量的体会 此类病人的抢救，应以尽快保持呼吸道通畅及有效呼吸(此点在合并有严重胸部损伤时尤其重要)，迅速补足血容量、解除脑受压为中心环节。要求医生在迅速全面查体后作出正确判断，分清主次，对威胁生命的损伤优先处理，必要时同时处理，以减少因处理不当而造成无法挽回的重要器官衰竭以致死亡。如本组中有3例合并有股骨骨折出现休克，病人在外院因在休克未纠正情况下就脱水治疗和进行骨折手术治疗，耽误治疗时机。虽然转我院后经积极抢救治疗，但无1例存活。而本组中另有6例合并股骨骨折，其中2例同时有骨盆骨折出血性休克，同时又伴有急性颅内血肿，直接就诊我院，入院后边术前准备边纠正休克，同时进行脑部手术和骨折固定，术后5例恢复良好，死亡1例。
综上所述，在处理重度颅脑损伤合并多器官损伤时，要优先处理影响呼吸循环功能的损伤，如休克、血气胸、反常呼吸、脑疝等。如有两处损伤危及生命的可同时处理，对大出血病人，无论部位如何，均应立即止血。脊柱骨盆及四肢骨折的手术应放在颅脑手术之后甚至脑伤稳定后进行。一般来说，颅脑损伤手术应放在腹部内出血、胸腔闭式引流或开胸手术后进行，但如颅内血肿(幕上)大于30ml、(幕下)大于15ml或有脑疝形成者应优先开颅或同时进行。
参考文献
1 第二届全国神经精神科学术会议.颅脑损伤的分类与死亡率统计的意见.中华神经精神科杂志，1978，11(2)：128
2 杨志寅，姜 玲编著.内科危重病症.第1版，北京：中国科学技术出版社，1991：104
3 Lewelt W, et al. Autoregulation of cerebral blood flow after experimental fluid perfussion injury of the brain. J Neurosurg,1980，53:500, http://www.100md.com