伽玛刀治疗听神经瘤后的面神经功能和听力保护
作者：马志明 仇 斌 唐建兵 侯永宏 马建荣 刘运生
单位：马志明 仇 斌 唐建兵 侯永宏 马建荣 刘运生(附属湘雅医院伽玛刀治疗研究中心 长沙 410008)
关键词：神经瘤；听；立体定向放射外科*；治疗；面神经；听神经；听觉障碍；放射效应；副作用
湖南医科大学学报990119 提要 以MR或CT为复查手段，随访经伽玛刀治疗的21例听神经瘤病人，随访时间4～25个月，平均13个月。1年后肿瘤生长控制率为95%，肿瘤缩小率为43%，听力保存率为36%。治疗后新的面神经病变发生率为23.3%，新的三叉神经病变发生率4.8%。资料表明，伽玛刀治疗听神经瘤是一种安全有效的方法，并能提高面神经功能及听力的保存率。
中国图书分类号 R730.264 R730.59
, http://www.100md.com
Preservation of hearing and facial nerve function
after Gamma knife therapy for acoustic neurinomas
Ma Zhiming Qiu Bin Tang Jianbing Hou Yonghong Ma Jianrong Liu Yunsheng
(Gamma Knife Treatment and Research Center, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
Thirty-five patients with acoustic neurinomas were treated by Gamma knife from Sept. 1995 to Oct. 1997. Neuroimaging studies performed in 21 patients with more than 12 months showed that tumor size decreased in 9(43%) cases, unchanged in 11(51%) cases, and increased in 1(15%) case. The tumor growth control and regression rates were 95% and 43%, respectively. Some hearing was preserved in four patients(36%) who had hearing piror to Gamma knife treatment. There was new transient facial weakness in five patients(23%), and there was new trigeminal neuropathy after treatment in one patient(4.8%). These findings indicate that Gamma knife therapy is a safe and effective management for acoustic neurinomas, especially in preventing facial function and hearing.
, 百拇医药
Key words neuroma,acoustic; radiosurgery; therapy; facial nerve; acoustic nerve; auditory perceptual disorders; radiation effect; adverse effects
显微外科技术的发展，使得听神经瘤的全切达到了较高水准[1，3]，但面神经功能和听力的保留，仍需进一步改进。对直径小于3cm的听神经瘤而言，立体定向放射外科是一种有效的治疗方法。本文报道使用伽玛刀治疗一组21例听神经瘤的近、远期临床效果，以期了解听神经瘤经伽玛刀治疗后的听力及面神经功能保存情况。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年9月～1997年10月共治疗听神经瘤35例，随访21例，男9例，女12例，年龄11～69(平均42)岁。随访时间4～25个月，平均13月。采用CT或MRI复查。
, 百拇医药
1.2 临床表现 伽玛刀治疗前听、面神经功能表现如下：单侧听力完全丧失10例，部分听力下降11例；面神经功能障碍7例，根据House-Brackmann分类，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例，后2例为手术后有肿瘤组织残留，患侧听力完全丧失。5例有同侧面部麻木。
1.3 肿瘤大小 肿瘤直径1.5～5.5cm，平均3.0cm，其中<3cm 10例，<4cm 8例，<5cm 2例，>5cm 1例。
1.4 剂量计划 用MR定位16例。增强CT定位5例。采用Gamma plan设计剂量计划，周边剂量10～15Gy，平均13.6Gy；中心剂量20～40Gy，平均31Gy。等剂量曲线30%～50%，平均45%。射点2～8个，平均5个。
2 结 果
2.1 听力及面神经功能 6例于治疗后6个月内出现听力障碍加重，其中1例听力完全丧失；6个月听力保存率为45%(5/11)。一年后听力障碍加重共7例，其中5例肿瘤直径≥3cm；一年后听力保存率为36%(4/11)。4例于治疗后5～12个月内出现新的面神经功能障碍，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，1例治疗前面瘫者加重(Ⅳ级)，新出现面神经功能障碍发生率为23%。1例患侧面部麻木者治疗后7个月症状改善，1例于治疗70天后出现患侧面部麻木(4.8%)。
, 百拇医药
2.2 肿瘤体积的变化 9例于治疗后体积缩小，肿瘤缩小率为43%。11例体积无变化(52%)，1例体积增大。1例体积增大者及11例体积无变化者中有8例(43%)在CT或MRI上显示病灶中心增强反应消失。肿瘤生长控制率为95%。
附表 伽玛刀治疗听神经瘤前后听力、面神经功能和肿瘤大小的变化 病例
听力(dB)
面神经功能(级)
肿瘤大小(cm)
复查时间
(月)
复查方式
治疗前
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治疗后
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1
消失
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Ⅰ
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4
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MR
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Ⅲ
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5.5
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6
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6
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Ⅰ
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3.2
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2.2
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7
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24
MR
8
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消失
Ⅰ
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23
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消失
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Ⅳ
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1.5
1.5
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16
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10
消失
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Ⅳ
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1.7
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11
50
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2.2
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2.8
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6
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CT
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Ⅱ
3.0
3.0
6
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65
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Ⅲ
3.3
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2.9
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3.8
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60
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Ⅰ
2.9
, 百拇医药
1.3
25
MR
21
70
70
Ⅰ
Ⅰ
2.8
1.6
25
MR
3 讨 论
手术治疗无疑是听神经瘤最好的治疗方式之一，尤其是现代显微外科技术的进步，使外科医生能较容易地全切肿瘤。听神经瘤的全切率可达93%～98%[1，3]。然而由于面神经、三叉神经、耳蜗神经与肿瘤的关系密切，往往在听神经瘤手术中受损。因此，全切肿瘤和保护所有颅神经功能包括部分病人的听力仍然是相当困难的。显微手术切除听神经瘤后面神经功能保护率为59%～100%[3，9]。当肿瘤直径≤2cm时，显微外科手术后有效听力保存率可达到10%～33%[2～4]。Samii于1997年报道1000例听神经瘤的手术治疗，肿瘤全切率为98%，面神经解剖保留率为93%，73%达到功能保留，耳蜗神经解剖保留率为68%，功能保存率为39%。该组病例手术后并发症包括脑脊髓漏9.2%，脑积水2.3%，细菌性脑膜炎1.2%及血肿2.2%；死亡率为1.1%[1]。
, 百拇医药
听神经瘤治疗中的听力保护日益受到重视。Linskey报道伽玛刀治疗后有效的听力保存率6个月时为50%，1年后为38%[4]；Flickinger报道46%病人在治疗后2年保存有效的听力[5]；本组资料治疗后1年听力保存率为36%。直径为3～3.5cm的听神经瘤经伽玛刀治疗后也有可能保存听力。由于治疗后听力的下降是逐渐发生的，通常在治疗后1周～12个月内出现，这对于肿瘤生长在仅有的听力侧的病人来说是有益的，可使病人有更多的时间调整对耳聋的承受心理，学习其它的交流方式。伽玛刀治疗后不可逆听力丧失可能与延迟性血管闭塞有关[5]。另外，听神经作为特殊感觉神经可能比其它感觉或运动神经对放射外科治疗更为敏感。MR的出现，使听神经瘤的立体定位和剂量设计更为精确，尤其在勾画内听道肿瘤边界方面优于CT，这对于保护听力是更为有用的。
面神经功能的保存是衡量听神经瘤病人治疗成功与否的关键指标之一。伽玛刀治疗6个月左右可出现面神经功能障碍，发生率为10%～37%[4，5]。本组治疗6个月后新的面神经功能障碍发生率为23%。延迟性颅神经功能障碍的发生机制尚不清楚，可能与照射后脱髓鞘改变有关[4，8]。面神经一般走行于肿瘤表面，而伽玛刀控制听神经瘤生长的有效边缘剂量为12～15Gy。因此，面神经受此剂量范围的照射所产生的变化是部分性和非致死性的。颅神经功能的丧失可通过靶区外细胞的再生而修复，修复的效果取决于受照射神经的长度。随着时间的推移绝大多数的面神经功能障碍在6个月至1年后逐渐恢复[5]。由于伽玛刀治疗后面神经病变常是部分性和暂时性的，这对于不希望因外科手术而导致永久性面瘫的病人而言，伽玛刀是一种有效的替代治疗。
, 百拇医药
有关听神经瘤治疗后三叉神经损伤的资料既往报道较少，近年逐渐予以重视。伽玛刀在治疗听神经瘤后新的三叉神经病变的发生率为28%～37%[2，5]；一般在治疗后5～18个月开始出现，1年半后完全恢复正常。本组新的三叉神经病变发生率为4.8%，可能与随访期不够长有关。部分听神经瘤病人经伽玛刀治疗后，因肿瘤逐渐缩小，对三叉神经的压迫减轻，从而使其神经功能障碍得以缓解。
综上所述，尽管显微外科手术依然是绝大多数听神经瘤病人的标准治疗方法，但由于立体定向放射外科在保存面神经和三叉神经功能以及听力保留方面显示的效果而使其成为治疗听神经瘤的另一有效手段。
作者：马志明 男 34岁 主治医师
参考文献
[1]Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasison complications and how to avoid them. Neurosurgery, 1997,40:11-23
, 百拇医药
[2]Ogunrinde OK, Lunsofrd LD, Flickinger JC, et al. Stereotactic radiosurgery for acoustic nerve tumors in patients with useful preoperative hearing: results at 2-year follow-up examination. J Neurosurg, 1994,80:1011-1017
[3]Fischer G, Fischer C, Remond J. Hearing preservation in acoustic neurinoma surgery. J Neurosurg, 1992,76:910-917
[4]Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC, et al. Stereotactic radiosurgery for acoustic tumors. Neurosurg Clin North Am, 1992,3:191-205
, 百拇医药
[5]Flickinger JC, Lunsford LD, Coffey RJ, et al. Radiosurgery of acoustic neurinomas. Cancer, 1991,67:345-353
[6]Pollock BE, Lunsford LD, Kondziolka D, et al. Outcome analysis of acoustic neuroma management: a comparision of microsurgery and stereotactic radiosurgery. Neurosurgery, 1995,36:215-229
[7]Noren G, Arndt J Hindmarsh T. Stereotactic radiosurgery in cases of acoustic neurinoma: Further experiences. Neurosurgery, 1983,13:12-22
[8]Ebersold MJ, Harner SG, Beatty CW, et al. Current results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinoma. J Neurosurg, 1992,76:901-909
[9]Glassock ME Ⅲ, Hays JW, Minor L8, et al. Preservation of hearing in surgery for acoustic neuromas. J Neurosurg, 1993,78:864-870
1997-09-22 收稿, 百拇医药
单位：马志明 仇 斌 唐建兵 侯永宏 马建荣 刘运生(附属湘雅医院伽玛刀治疗研究中心 长沙 410008)
关键词：神经瘤；听；立体定向放射外科*；治疗；面神经；听神经；听觉障碍；放射效应；副作用
湖南医科大学学报990119 提要 以MR或CT为复查手段，随访经伽玛刀治疗的21例听神经瘤病人，随访时间4～25个月，平均13个月。1年后肿瘤生长控制率为95%，肿瘤缩小率为43%，听力保存率为36%。治疗后新的面神经病变发生率为23.3%，新的三叉神经病变发生率4.8%。资料表明，伽玛刀治疗听神经瘤是一种安全有效的方法，并能提高面神经功能及听力的保存率。
中国图书分类号 R730.264 R730.59
, http://www.100md.com
Preservation of hearing and facial nerve function
after Gamma knife therapy for acoustic neurinomas
Ma Zhiming Qiu Bin Tang Jianbing Hou Yonghong Ma Jianrong Liu Yunsheng
(Gamma Knife Treatment and Research Center, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
Thirty-five patients with acoustic neurinomas were treated by Gamma knife from Sept. 1995 to Oct. 1997. Neuroimaging studies performed in 21 patients with more than 12 months showed that tumor size decreased in 9(43%) cases, unchanged in 11(51%) cases, and increased in 1(15%) case. The tumor growth control and regression rates were 95% and 43%, respectively. Some hearing was preserved in four patients(36%) who had hearing piror to Gamma knife treatment. There was new transient facial weakness in five patients(23%), and there was new trigeminal neuropathy after treatment in one patient(4.8%). These findings indicate that Gamma knife therapy is a safe and effective management for acoustic neurinomas, especially in preventing facial function and hearing.
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Key words neuroma,acoustic; radiosurgery; therapy; facial nerve; acoustic nerve; auditory perceptual disorders; radiation effect; adverse effects
显微外科技术的发展，使得听神经瘤的全切达到了较高水准[1，3]，但面神经功能和听力的保留，仍需进一步改进。对直径小于3cm的听神经瘤而言，立体定向放射外科是一种有效的治疗方法。本文报道使用伽玛刀治疗一组21例听神经瘤的近、远期临床效果，以期了解听神经瘤经伽玛刀治疗后的听力及面神经功能保存情况。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年9月～1997年10月共治疗听神经瘤35例，随访21例，男9例，女12例，年龄11～69(平均42)岁。随访时间4～25个月，平均13月。采用CT或MRI复查。
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1.2 临床表现 伽玛刀治疗前听、面神经功能表现如下：单侧听力完全丧失10例，部分听力下降11例；面神经功能障碍7例，根据House-Brackmann分类，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例，后2例为手术后有肿瘤组织残留，患侧听力完全丧失。5例有同侧面部麻木。
1.3 肿瘤大小 肿瘤直径1.5～5.5cm，平均3.0cm，其中<3cm 10例，<4cm 8例，<5cm 2例，>5cm 1例。
1.4 剂量计划 用MR定位16例。增强CT定位5例。采用Gamma plan设计剂量计划，周边剂量10～15Gy，平均13.6Gy；中心剂量20～40Gy，平均31Gy。等剂量曲线30%～50%，平均45%。射点2～8个，平均5个。
2 结 果
2.1 听力及面神经功能 6例于治疗后6个月内出现听力障碍加重，其中1例听力完全丧失；6个月听力保存率为45%(5/11)。一年后听力障碍加重共7例，其中5例肿瘤直径≥3cm；一年后听力保存率为36%(4/11)。4例于治疗后5～12个月内出现新的面神经功能障碍，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，1例治疗前面瘫者加重(Ⅳ级)，新出现面神经功能障碍发生率为23%。1例患侧面部麻木者治疗后7个月症状改善，1例于治疗70天后出现患侧面部麻木(4.8%)。
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2.2 肿瘤体积的变化 9例于治疗后体积缩小，肿瘤缩小率为43%。11例体积无变化(52%)，1例体积增大。1例体积增大者及11例体积无变化者中有8例(43%)在CT或MRI上显示病灶中心增强反应消失。肿瘤生长控制率为95%。
附表 伽玛刀治疗听神经瘤前后听力、面神经功能和肿瘤大小的变化 病例
听力(dB)
面神经功能(级)
肿瘤大小(cm)
复查时间
(月)
复查方式
治疗前
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3 讨 论
手术治疗无疑是听神经瘤最好的治疗方式之一，尤其是现代显微外科技术的进步，使外科医生能较容易地全切肿瘤。听神经瘤的全切率可达93%～98%[1，3]。然而由于面神经、三叉神经、耳蜗神经与肿瘤的关系密切，往往在听神经瘤手术中受损。因此，全切肿瘤和保护所有颅神经功能包括部分病人的听力仍然是相当困难的。显微手术切除听神经瘤后面神经功能保护率为59%～100%[3，9]。当肿瘤直径≤2cm时，显微外科手术后有效听力保存率可达到10%～33%[2～4]。Samii于1997年报道1000例听神经瘤的手术治疗，肿瘤全切率为98%，面神经解剖保留率为93%，73%达到功能保留，耳蜗神经解剖保留率为68%，功能保存率为39%。该组病例手术后并发症包括脑脊髓漏9.2%，脑积水2.3%，细菌性脑膜炎1.2%及血肿2.2%；死亡率为1.1%[1]。
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听神经瘤治疗中的听力保护日益受到重视。Linskey报道伽玛刀治疗后有效的听力保存率6个月时为50%，1年后为38%[4]；Flickinger报道46%病人在治疗后2年保存有效的听力[5]；本组资料治疗后1年听力保存率为36%。直径为3～3.5cm的听神经瘤经伽玛刀治疗后也有可能保存听力。由于治疗后听力的下降是逐渐发生的，通常在治疗后1周～12个月内出现，这对于肿瘤生长在仅有的听力侧的病人来说是有益的，可使病人有更多的时间调整对耳聋的承受心理，学习其它的交流方式。伽玛刀治疗后不可逆听力丧失可能与延迟性血管闭塞有关[5]。另外，听神经作为特殊感觉神经可能比其它感觉或运动神经对放射外科治疗更为敏感。MR的出现，使听神经瘤的立体定位和剂量设计更为精确，尤其在勾画内听道肿瘤边界方面优于CT，这对于保护听力是更为有用的。
面神经功能的保存是衡量听神经瘤病人治疗成功与否的关键指标之一。伽玛刀治疗6个月左右可出现面神经功能障碍，发生率为10%～37%[4，5]。本组治疗6个月后新的面神经功能障碍发生率为23%。延迟性颅神经功能障碍的发生机制尚不清楚，可能与照射后脱髓鞘改变有关[4，8]。面神经一般走行于肿瘤表面，而伽玛刀控制听神经瘤生长的有效边缘剂量为12～15Gy。因此，面神经受此剂量范围的照射所产生的变化是部分性和非致死性的。颅神经功能的丧失可通过靶区外细胞的再生而修复，修复的效果取决于受照射神经的长度。随着时间的推移绝大多数的面神经功能障碍在6个月至1年后逐渐恢复[5]。由于伽玛刀治疗后面神经病变常是部分性和暂时性的，这对于不希望因外科手术而导致永久性面瘫的病人而言，伽玛刀是一种有效的替代治疗。
, 百拇医药
有关听神经瘤治疗后三叉神经损伤的资料既往报道较少，近年逐渐予以重视。伽玛刀在治疗听神经瘤后新的三叉神经病变的发生率为28%～37%[2，5]；一般在治疗后5～18个月开始出现，1年半后完全恢复正常。本组新的三叉神经病变发生率为4.8%，可能与随访期不够长有关。部分听神经瘤病人经伽玛刀治疗后，因肿瘤逐渐缩小，对三叉神经的压迫减轻，从而使其神经功能障碍得以缓解。
综上所述，尽管显微外科手术依然是绝大多数听神经瘤病人的标准治疗方法，但由于立体定向放射外科在保存面神经和三叉神经功能以及听力保留方面显示的效果而使其成为治疗听神经瘤的另一有效手段。
作者：马志明 男 34岁 主治医师
参考文献
[1]Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): surgical management and results with an emphasison complications and how to avoid them. Neurosurgery, 1997,40:11-23
, 百拇医药
[2]Ogunrinde OK, Lunsofrd LD, Flickinger JC, et al. Stereotactic radiosurgery for acoustic nerve tumors in patients with useful preoperative hearing: results at 2-year follow-up examination. J Neurosurg, 1994,80:1011-1017
[3]Fischer G, Fischer C, Remond J. Hearing preservation in acoustic neurinoma surgery. J Neurosurg, 1992,76:910-917
[4]Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC, et al. Stereotactic radiosurgery for acoustic tumors. Neurosurg Clin North Am, 1992,3:191-205
, 百拇医药
[5]Flickinger JC, Lunsford LD, Coffey RJ, et al. Radiosurgery of acoustic neurinomas. Cancer, 1991,67:345-353
[6]Pollock BE, Lunsford LD, Kondziolka D, et al. Outcome analysis of acoustic neuroma management: a comparision of microsurgery and stereotactic radiosurgery. Neurosurgery, 1995,36:215-229
[7]Noren G, Arndt J Hindmarsh T. Stereotactic radiosurgery in cases of acoustic neurinoma: Further experiences. Neurosurgery, 1983,13:12-22
[8]Ebersold MJ, Harner SG, Beatty CW, et al. Current results of the retrosigmoid approach to acoustic neurinoma. J Neurosurg, 1992,76:901-909
[9]Glassock ME Ⅲ, Hays JW, Minor L8, et al. Preservation of hearing in surgery for acoustic neuromas. J Neurosurg, 1993,78:864-870
1997-09-22 收稿, 百拇医药