急性重症胰腺炎术后阶段性营养支持的护理
作者：应连琴 陈雪英
单位：浙江省台州医院普外科(台州市，317000)
关键词：急性重症胰腺炎；营养支持；护理
肠外与肠内营养990113 中图法分类号 R576
急性重症胰腺炎(acute severe pancreatitis,ASP)是一种病因复杂，发病迅速、病情凶险、治疗棘手的急腹症。为了提高治愈率，降低并发症及死亡率，临床上采用了综合治疗方法，其中术后营养支持在治疗中占有相当重要的地位。我院自1994年开始实行较正规的阶段性营养支持治疗，取得了满意的疗效。现将营养支持中的护理作如下介绍。
1 临床资料
本组28例，男15例，女13例，年龄为28～70岁，均作手术后阶段性营养支持治疗。其中以颈内静脉输注11例，颈外静脉10例，锁骨下静脉2例，外周静脉5例；由中心静脉转为外周静脉4例，全组无死亡。
, 百拇医药
ASP术后营养支持分以下三个阶段进行：①早期(TPN期)：约术后1～3周，营养的热量由糖和脂肪乳剂供给，氮由复方氨基酸溶液供给。热量105～125 kJ/(kg.d)，糖脂比为6∶4～5∶5，氮量为0.15～0.2 g/(kg.d)，并加脂溶性及水溶性维生素、胰岛素(胰岛素∶糖为1单位∶5～8 g)，适量的电解质及微量元素，配制成“全合一”于3升营养袋内。②中期(PN+EN期)：约于术后2周左右开始，由PN供给氨基酸、脂肪乳，由EN提供碳水化合物、维生素、电解质及微量元素等。EN液量及含氮、脂肪量逐步增加，并减少PN量，逐步由部分EN向TEN过渡。③后期(TEN向口服饮食过渡期)：约于EN治疗1～2周后开始，TEN采用能全素或百普素，逐步减少TEN量，并向经口进食(OD)过渡。
2 结果
本组28例，经阶段性营养支持治疗后效果明显，术后病人体重减轻<10%,血浆白蛋白>30 g/L。其中1例并发静脉炎(由外周静脉输注)，经更换注射部位、局部以25%硫酸镁热湿敷后好转。无一例发生营养代谢紊乱及导管感染或其他并发症。另有5例由TPN直接改为TEN时，出现腹胀、恶心、呕吐及腹泻，并有低热，血、尿淀粉酶升高等不良反应，停用TEN，改为TPN重新持续治疗3～7天再过渡到PN+EN，再经7天后进行TEN，最后经口服饮食而未再出现不适。
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3 护理
3.1 TPN期护理
3.1.1 严格无菌技术，严防导管感染 营养液配制要在专门配制室、空气层流操作台内进行；每天配制后彻底清洁配制室，足够通风，以0.2%过氧乙酸湿拖地面；每天电子灭菌灯空气消毒30 min;中心静脉导管外端以肝素帽连接，每天更换封闭输液器后以0.5%碘伏消毒肝素帽，其连接处及输液器连接处各以无菌纱布包扎；输注完毕，以肝素溶液(100单位/ml)2 ml冲洗肝素帽后封管，并以无菌纱布包扎；每天以0.5%碘伏严格消毒静脉穿刺处皮肤，并更换敷料。如病人发热，又无明显感染源时应及时拔管，并作导管端、营养残液及血液细菌培养。
3.1.2 注意配伍禁忌 配制营养液时避免钙、磷电解质直接与脂肪乳剂混合；将全天液体量，按顺序均匀地混合于3升袋中，脂肪乳剂最后灌入并摇匀；配制后溶液保存于4℃冰箱内，并于24 h内输完。夏季接受PN治疗者病室应设空调，防止室温过高导致营养液变质。
, 百拇医药
3.1.3 加强输液巡视，严密观察病情 注意输液速度的调节，以均速维持24 h滴注。如PN+EN时，液体可在8～12 h滴完，有利病人休息或活动；并注意严防空气进入输液系统而形成气栓。定时观察生命体征及血常规变化，以了解有无并发导管感染或代谢紊乱。
3.1.4 监测血、尿等生化指标，注意营养状况变化 TPN开始3天内，每天测尿糖4次，测血糖及电解质各1次。病人适应后，测尿糖每天1～2次，每周测血糖、电解质及肝、肾功能各1次，以了解营养物质的利用情况，可为调整治疗方案提供依据。同时注意面色、精神等变化，以了解营养状况有无改善，定时测定血浆蛋白及尿氮量，每周测体重1次，准确记录24 h出入量，并按要求计算氮平衡。
3.2 EN期护理
3.2.1 配制时按无菌技术要求 严格洗手、清洁和消毒容器，营养液应现配现用，室温下不超过4 h，冰箱内(4℃)不超过24 h。
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3.2.2 保持空肠造口管效能 每次滴入EN液前后以温开水冲洗造口管。如持续滴入，中途应给予冲洗，防止管腔堵塞。妥善固定，防止扭曲、受压及滑脱；灌注完毕后，以消毒纱布包扎造口管。
3.2.3 注意EN液的浓度、容量与速度 开始EN后的液量、浓度及速度均要逐步过渡，遵循量由少到多、浓度从低到高、速度由慢到快的原则，以达到病人所需的量及浓度要求，使病人有一适应耐受过程。并注意EN液的温度维持在36℃～41℃，冬季可将与造口管相接的连接管道通过温热水瓶，以维持温度。滴入时取半卧位，防止液体返流。
3.2.4 注意病人消化吸收情况 观察病人生命体征变化，了解有无肠道感染，注意有无腹胀、腹泻、腹痛及恶心、呕吐等不适。如症状明显可减慢滴速、调节温度及病人体位，或给予助消化药；定时监测血、尿糖，血电解质及肝、肾功能变化，记录24 h出入量。
3.3 口服饮食护理 病人术后3～4周，经逐步过渡到TEN时，病情已稳定，ASP的感染已得到控制，由TEN渐转为口服。但为了不加重胰腺负担，不刺激胰腺消化酶的分泌，做好口服饮食护理是关键。原则是从饮食的质、量上逐步过渡，从无脂、无蛋白流质逐步过渡到低脂、低蛋白半流质。出院时嘱病人少食多餐，切忌暴饮暴食，禁烟酒及其他刺激性食物；宜进高热量、低脂肪、适当蛋白、易消化、无刺激性的食物。并着重做好出院宣传教育，使病人及家属认识到严格饮食要求的重要性，达到自行调节。
(1998-09-02收稿), 百拇医药
单位：浙江省台州医院普外科(台州市，317000)
关键词：急性重症胰腺炎；营养支持；护理
肠外与肠内营养990113 中图法分类号 R576
急性重症胰腺炎(acute severe pancreatitis,ASP)是一种病因复杂，发病迅速、病情凶险、治疗棘手的急腹症。为了提高治愈率，降低并发症及死亡率，临床上采用了综合治疗方法，其中术后营养支持在治疗中占有相当重要的地位。我院自1994年开始实行较正规的阶段性营养支持治疗，取得了满意的疗效。现将营养支持中的护理作如下介绍。
1 临床资料
本组28例，男15例，女13例，年龄为28～70岁，均作手术后阶段性营养支持治疗。其中以颈内静脉输注11例，颈外静脉10例，锁骨下静脉2例，外周静脉5例；由中心静脉转为外周静脉4例，全组无死亡。
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ASP术后营养支持分以下三个阶段进行：①早期(TPN期)：约术后1～3周，营养的热量由糖和脂肪乳剂供给，氮由复方氨基酸溶液供给。热量105～125 kJ/(kg.d)，糖脂比为6∶4～5∶5，氮量为0.15～0.2 g/(kg.d)，并加脂溶性及水溶性维生素、胰岛素(胰岛素∶糖为1单位∶5～8 g)，适量的电解质及微量元素，配制成“全合一”于3升营养袋内。②中期(PN+EN期)：约于术后2周左右开始，由PN供给氨基酸、脂肪乳，由EN提供碳水化合物、维生素、电解质及微量元素等。EN液量及含氮、脂肪量逐步增加，并减少PN量，逐步由部分EN向TEN过渡。③后期(TEN向口服饮食过渡期)：约于EN治疗1～2周后开始，TEN采用能全素或百普素，逐步减少TEN量，并向经口进食(OD)过渡。
2 结果
本组28例，经阶段性营养支持治疗后效果明显，术后病人体重减轻<10%,血浆白蛋白>30 g/L。其中1例并发静脉炎(由外周静脉输注)，经更换注射部位、局部以25%硫酸镁热湿敷后好转。无一例发生营养代谢紊乱及导管感染或其他并发症。另有5例由TPN直接改为TEN时，出现腹胀、恶心、呕吐及腹泻，并有低热，血、尿淀粉酶升高等不良反应，停用TEN，改为TPN重新持续治疗3～7天再过渡到PN+EN，再经7天后进行TEN，最后经口服饮食而未再出现不适。
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3 护理
3.1 TPN期护理
3.1.1 严格无菌技术，严防导管感染 营养液配制要在专门配制室、空气层流操作台内进行；每天配制后彻底清洁配制室，足够通风，以0.2%过氧乙酸湿拖地面；每天电子灭菌灯空气消毒30 min;中心静脉导管外端以肝素帽连接，每天更换封闭输液器后以0.5%碘伏消毒肝素帽，其连接处及输液器连接处各以无菌纱布包扎；输注完毕，以肝素溶液(100单位/ml)2 ml冲洗肝素帽后封管，并以无菌纱布包扎；每天以0.5%碘伏严格消毒静脉穿刺处皮肤，并更换敷料。如病人发热，又无明显感染源时应及时拔管，并作导管端、营养残液及血液细菌培养。
3.1.2 注意配伍禁忌 配制营养液时避免钙、磷电解质直接与脂肪乳剂混合；将全天液体量，按顺序均匀地混合于3升袋中，脂肪乳剂最后灌入并摇匀；配制后溶液保存于4℃冰箱内，并于24 h内输完。夏季接受PN治疗者病室应设空调，防止室温过高导致营养液变质。
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3.1.3 加强输液巡视，严密观察病情 注意输液速度的调节，以均速维持24 h滴注。如PN+EN时，液体可在8～12 h滴完，有利病人休息或活动；并注意严防空气进入输液系统而形成气栓。定时观察生命体征及血常规变化，以了解有无并发导管感染或代谢紊乱。
3.1.4 监测血、尿等生化指标，注意营养状况变化 TPN开始3天内，每天测尿糖4次，测血糖及电解质各1次。病人适应后，测尿糖每天1～2次，每周测血糖、电解质及肝、肾功能各1次，以了解营养物质的利用情况，可为调整治疗方案提供依据。同时注意面色、精神等变化，以了解营养状况有无改善，定时测定血浆蛋白及尿氮量，每周测体重1次，准确记录24 h出入量，并按要求计算氮平衡。
3.2 EN期护理
3.2.1 配制时按无菌技术要求 严格洗手、清洁和消毒容器，营养液应现配现用，室温下不超过4 h，冰箱内(4℃)不超过24 h。
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3.2.2 保持空肠造口管效能 每次滴入EN液前后以温开水冲洗造口管。如持续滴入，中途应给予冲洗，防止管腔堵塞。妥善固定，防止扭曲、受压及滑脱；灌注完毕后，以消毒纱布包扎造口管。
3.2.3 注意EN液的浓度、容量与速度 开始EN后的液量、浓度及速度均要逐步过渡，遵循量由少到多、浓度从低到高、速度由慢到快的原则，以达到病人所需的量及浓度要求，使病人有一适应耐受过程。并注意EN液的温度维持在36℃～41℃，冬季可将与造口管相接的连接管道通过温热水瓶，以维持温度。滴入时取半卧位，防止液体返流。
3.2.4 注意病人消化吸收情况 观察病人生命体征变化，了解有无肠道感染，注意有无腹胀、腹泻、腹痛及恶心、呕吐等不适。如症状明显可减慢滴速、调节温度及病人体位，或给予助消化药；定时监测血、尿糖，血电解质及肝、肾功能变化，记录24 h出入量。
3.3 口服饮食护理 病人术后3～4周，经逐步过渡到TEN时，病情已稳定，ASP的感染已得到控制，由TEN渐转为口服。但为了不加重胰腺负担，不刺激胰腺消化酶的分泌，做好口服饮食护理是关键。原则是从饮食的质、量上逐步过渡，从无脂、无蛋白流质逐步过渡到低脂、低蛋白半流质。出院时嘱病人少食多餐，切忌暴饮暴食，禁烟酒及其他刺激性食物；宜进高热量、低脂肪、适当蛋白、易消化、无刺激性的食物。并着重做好出院宣传教育，使病人及家属认识到严格饮食要求的重要性，达到自行调节。
(1998-09-02收稿), 百拇医药