全肠外营养加生长抑素或其类似物在肠外瘘中的应用
作者：许宝华 尹 路 任建安 姜 军 顾 军 黎介寿
单位：南京军区南京总院 解放军普通外科研究所(南京，210002)
关键词：TPN；生长抑素；肠瘘
肠外与肠内营养990108 摘要 目的：观察TPN+生长抑素或生长抑素类似物治疗肠外瘘的效果。 方法：1990～1998年期间收治不同类型的管状瘘60例，在有效的腹腔双套管引流和TPN治疗同时，应用生长抑素(14肽)或生长抑素类似物(8肽)。观察肠液量、肠瘘愈合时间、肝、肾功能和动脉血气分析的改变。 结果：46例自愈，13例手术治愈，1例死于脑溢血。总治愈率为98.3%，非手术自愈率76.7%，平均自愈时间为(17.1±12.4)天。其中空肠瘘自愈时间最短，为(11.3±6.7)天。有7例经治疗后瘘口缩小，并形成完整的窦道，经水压法或医用OB胶堵塞后自愈。 结论：在控制腹腔感染和有效腹腔双套管冲洗引流情况下，应用TPN+生长抑素或生长抑素类似物可以明显提高肠外瘘的自愈率，缩短平均愈合时间。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R459.3
Treatment of gastrointestinal fistulas with a combination of TPN
and somastostatin or somastostatin analogue
Xu Baohua,Yin Lu,Ren Jianan et al
Research Institute of General Surgery,Nanjing General Hospital of PLA(Nanjing,210002)
Abstract Objectives:Post surgical gastrointestinal fistula is a frequent problem aroud world.We present our experience with a combination of TPN and somatostatin or somatostatin analogue(octreotide) used in 60 patients with gastrointestinal fistulas between 1990～1998. Methods:All patients were treated with TPN support,antibiotics and drawing.We used somatostatin or somatostatin analogue(octreotide) after abdorminal infection was controlled. Results:In 60 patients,spontaneous closure of the fistula was achieved in 76.7% after a mean of (17±12.4) days of drug treatment.Thirteen patients required reoperation and one patient died of brain disease. Conclusions:The method of TPN+somatostatin or its analogue is a useful therapeutic complement in the management of post surgical gastrointestinal fistulas,because it accelerates their spontaneous closure.
, 百拇医药
Key words Gastrointestinal fistula TPN Somastostatin
从1990年起，我科在收治的肠外瘘病人中，有60例管状瘘病人采用TPN+生长抑素或生长抑素类似物治疗，取得良好的结果，现报道如下。
1 临床资料
本组共60例，男性46例，女性14例，年龄70天～68岁。十二指肠瘘22例，空肠瘘11例，回肠瘘10例，结肠瘘10例，胃肠吻合口瘘2例，胃瘘2例，胆肠吻合口瘘1例，胰肠吻合口瘘2例。17例为腹部外伤后所致，其余均为腹部手术所致。发病至治疗时间为2～90天。瘘口大小为0.3～3.5 cm。
病人入院后，首先迅速纠正内稳态失衡，有明显腹腔感染者则进行引流处理。根据经窦道X线造影确定瘘口的位置、大小，放置合适的双套引流管，持续负压冲洗引流。初步控制腹腔感染后，进行TPN支持治疗。TPN方法：经右侧颈静脉穿刺置管进行TPN，按Harris-Benedict公式计算基础能量消耗(BEE)。每天非蛋白热量为1.5×BEE，平均为125.4～146.3 kJ(30～35 kcal)/(kg.d)，由葡萄糖和10%或20%Intralipid脂肪乳剂提供(糖脂比3∶1)；氨基酸由7%或10%氨基酸溶液提供(供氮量为0.25 g/kg.d-1)；电解质、微量元素、多种维生素等按需要加入到营养液中持续输注。TPN治疗3～30天，开始应用生长抑素(somatostatin,14肽，Serono公司产品)或者生长抑素类似物(sandostatin,8肽，Sandoz公司产品)。用法：生长抑素14肽6 mg/d，经微量泵24 h持续均匀静脉输注；生长抑素8肽100 μg，肌内注射，每8 h 1次。儿童用药为成人的1/5～1/10。用药期间，每天记录肠液量，每隔3天测定肝、肾功能及动脉血气分析。在临床无肠液流出，并经窦道X线造影证实无肠瘘时停药。用药3周以上未愈合者作为无效并停药。一般使用3～21天。
, 百拇医药
2 结果
本组46例自愈，其中7例经生长抑素治疗后，瘘口虽没有完全愈合，但已形成了完整的窦道，经过水压法或医用OB胶堵塞后愈合〔1〕。13例经手术治愈，1例回肠瘘死于高血压颅内出血。总治愈率为98.3%，其中非手术治愈率为76.7%。瘘口愈合时间最短3天，最长45天，平均自愈时间为(17.06±12.4)天。以空肠瘘和十二指肠瘘自愈时间较短，为(11.27±6.72)天和(17.11±9.12)天(附表)。
附表 肠瘘病人的治疗结果
Table Characteristics of fistulas 类 型
n
自愈(例)
自愈(天)/平均(天)
, 百拇医药
手术治愈(例)
非手术治愈率(%)
总治愈率(%)
十二指肠瘘
22
19
3～45/17.11±9.12
3
91.3
100
空肠瘘
11
10
, 百拇医药
3～20/11.27±6.72
1
90.0
100
回肠瘘
10
6
7～50/19.30±16.6
3
66.7
90
胃肠吻合口瘘
2
, 百拇医药
2
14～20/17.0±4.24
0
100
100
胃瘘
2
1
3
1
50.0
100
结肠瘘
, http://www.100md.com
10
6
7～45/18.00±10.5
4
60.0
100
胆肠吻合口瘘
1
0
1
0.00
100
胰肠吻合口瘘
, http://www.100md.com
2
2
7～21/14.00±9.89
0
100
100
应用生长抑素后，肠液量明显减少。第1个24 h减少80%以上，尤以高位肠瘘最为明显，以后肠液量保持在一个较低的水平(附图)。有4例病人同时伴有瘘口难以控制的大出血，在用药后1～2天内出血均停止。2例十二指肠瘘未愈合是因为该病人在外院作了胃肠吻合术伴有输入袢不全梗阻。1例胰肠吻合口瘘经用药后自愈，另1例在用药后14天经OB胶堵塞后愈合。
附图 高流量肠外瘘用药前后肠液量变化示意图(n=30例)
, 百拇医药
Figure Fistula output after administration of ST in 30 patients
3 讨论
肠外瘘是腹部外科最常见的严重并发症，在没有应用TPN支持治疗前，死亡率很高。TPN问世以来，死亡率下降，治愈率明显提高。我院曾对624余例肠外瘘进行过总结，肠外瘘非手术治愈率为31.2%，管状瘘的非手术治愈率为48.2%〔2〕。仍有一半以上肠瘘病人需要手术治疗〔2，3〕。因此，如何提高肠外瘘病人的自愈率、缩短病程，是近年来国内外非常关注的研究课题。
1987年，法国学者DiCostanzo等人报道应用TPN+生长抑素治疗肠外瘘，瘘口自愈率达到73%〔4〕。后来观察表明，应用TPN+生长抑素或生长抑素类似物治疗肠瘘的自愈率为50%～83%〔5，6〕。根据Torros-Garcia等人对手术后并发的肠外瘘进行多中心、随机性、对比性和前瞻性研究表明，应用TPN+生长抑素治疗组平均愈合时间为(13.86±7.9)天，而单用TPN治疗组平均愈合时间为(20.4±2.89)天。应用TPN+生长抑素可以明显短瘘口的愈合时间〔7〕。本组非手术自愈率为76.7%，其中十二指肠瘘、空肠瘘和胃瘘的非手术自愈率分别为86.3%、91.7%和80%，高于国外报道的平均水平〔4～6〕。从这组数据可以看出，应用TPN+生长抑素确实可以提高非手术治愈率，缩短瘘口的愈合时间。
, http://www.100md.com
应用TPN后，可以减少30%～50%消化液分泌量〔2〕。在TPN治疗的基础上加用生长抑素，抑制肠液分泌作用更为明显。文献报道，应用该药后，第1个24 h内，可以使肠液分泌量下降50%～70%以上。还有人认为，在首次用药后肠液量减少50%以上者，预后较好。据我们的观察，病人在应用生长抑素后，肠液量几乎减少80%以上。以后肠液量分泌虽稍有回升，但维持在较低水平。由于肠液量分泌明显下降，减少了消化液的丢失，有利于内稳态平衡恢复，也有利于控制腹腔感染，促进窦道形成。即使有些肠瘘瘘口在治疗期间未能完全愈合，但由于瘘口的缩小，形成完整的窦道，为下一步治疗创造良好条件。本组7例病人就是在生长抑素治疗后，瘘口未愈合，经过水压法或医用OB胶堵塞法，很快治愈。
根据我们以往治疗经验与文献的报道，唇状瘘几无自愈的可能。因此，本组病人均为有自愈可能的管状瘘。在唇状瘘病人，生长抑素的应用可以减少肠液的分泌，有利于感染和瘘口的控制。我们认为，生长抑素的应用时机非常重要。在确定应用该药之前，首先应该排除瘘口远端是否存在梗阻或不全梗阻，瘘口附近是否有脓腔存在。窦道内是否有异物残留。根据我们的体会，经窦道X线造影不失为简便而实用的手段。手术后早期发生的肠瘘，由于瘘口形成时间短，腹腔污染不太严重，瘘口周围组织较为新鲜。一经发现，在有效的腹腔双套管冲洗负压引流情况下，早期应用生长抑素，可以取得良好的治疗效果。本组凡是在1周内发现的肠瘘经引流和生长抑素治疗后，90%以上病人在2周内愈合，4例在用药后3天即愈合。反之，发病2周以上并且未得到及时引流的肠瘘，我们认为不宜急于应用TPN+生长抑素治疗。对于这类病人此刻肠瘘已不是首要问题。首要的是处理由于肠瘘引起的腹腔感染和可能有的多脏器损害。如果不能控制腹腔感染，将导致整个治疗的失败。有文献报道，肠瘘愈合病人仍可死于腹腔内残存感染〔4〕。因此，我们对发病时间较长的肠瘘病人，先经腹腔双套管冲洗负压引流1～2周后，再应用TPN+生长抑素治疗，取得了良好的疗效。对于肠瘘伴有瘘口难以控制的大出血，也可以早期应用生长抑素。本组有4例瘘口发生严重出血，在用药后出血在1～2天内停止。
, 百拇医药
天然的生长抑素为14个氨基酸组成肽类物质。在体内的半衰期仅仅2 min左右，因而需要24 h连续静脉注射。生长抑素类似物善得定(8肽)，由于保留了天然生长抑素活性基因，同样具有生长抑素的作用，而且半衰期长，使用也较为方便，二者在肠外瘘的治疗中都发挥了较好的作用。在治疗期间，我们对肝、肾功能进行了监测，发现用药前后没有明显变化。因此，我们认为生长抑素及其类似物在肠外瘘的治疗中不失为有效而安全的药物。但是，生长抑素可以减少胰岛素的分泌，胆汁分泌也下降。因此，在用药期间应该监测血糖与瘀胆对肝胆系统的影响情况。
参考文献
1 黎介寿.努力降低肠外瘘的发生率与死亡率.实用外科杂志，1986，6(10)：505
2 黎介寿主编.肠外瘘.北京：人民军医出版社，1995.78～83
3 Degiuli M,Allone T,Pezzana A et al.Postoperative fistulas after gastrectomy:risk factors in relation to incidence and mortality.Minerava Chir,1996，51(5):255
, 百拇医药
4 Costanzo JD,Cano N,Martin J et al.Treatment of external gastrointestinal fistula by a combination of total paraenteral nutrition and somatostatin.JPEN,1987,11:465
5 Williams NM,Scott NA,Irving MH.Successful management of external duodenal fistula in a specialized unit.Am J Surg,1997,173(3):240
6 Ysebaert D,Van HR,Hubens G et al.Management of digestive fistulas.Scand J Gastroenterol,1994,207(Supple):42
7 Torres GAJ,Arguello JM,Balibrea JL.Gastrointestinal fistulas:pathology and prognosis.Scand J Gastroenterol,1994,270(Supple):39
(1998-04-27收稿), 百拇医药
单位：南京军区南京总院 解放军普通外科研究所(南京，210002)
关键词：TPN；生长抑素；肠瘘
肠外与肠内营养990108 摘要 目的：观察TPN+生长抑素或生长抑素类似物治疗肠外瘘的效果。 方法：1990～1998年期间收治不同类型的管状瘘60例，在有效的腹腔双套管引流和TPN治疗同时，应用生长抑素(14肽)或生长抑素类似物(8肽)。观察肠液量、肠瘘愈合时间、肝、肾功能和动脉血气分析的改变。 结果：46例自愈，13例手术治愈，1例死于脑溢血。总治愈率为98.3%，非手术自愈率76.7%，平均自愈时间为(17.1±12.4)天。其中空肠瘘自愈时间最短，为(11.3±6.7)天。有7例经治疗后瘘口缩小，并形成完整的窦道，经水压法或医用OB胶堵塞后自愈。 结论：在控制腹腔感染和有效腹腔双套管冲洗引流情况下，应用TPN+生长抑素或生长抑素类似物可以明显提高肠外瘘的自愈率，缩短平均愈合时间。
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中图法分类号 R459.3
Treatment of gastrointestinal fistulas with a combination of TPN
and somastostatin or somastostatin analogue
Xu Baohua,Yin Lu,Ren Jianan et al
Research Institute of General Surgery,Nanjing General Hospital of PLA(Nanjing,210002)
Abstract Objectives:Post surgical gastrointestinal fistula is a frequent problem aroud world.We present our experience with a combination of TPN and somatostatin or somatostatin analogue(octreotide) used in 60 patients with gastrointestinal fistulas between 1990～1998. Methods:All patients were treated with TPN support,antibiotics and drawing.We used somatostatin or somatostatin analogue(octreotide) after abdorminal infection was controlled. Results:In 60 patients,spontaneous closure of the fistula was achieved in 76.7% after a mean of (17±12.4) days of drug treatment.Thirteen patients required reoperation and one patient died of brain disease. Conclusions:The method of TPN+somatostatin or its analogue is a useful therapeutic complement in the management of post surgical gastrointestinal fistulas,because it accelerates their spontaneous closure.
, 百拇医药
Key words Gastrointestinal fistula TPN Somastostatin
从1990年起，我科在收治的肠外瘘病人中，有60例管状瘘病人采用TPN+生长抑素或生长抑素类似物治疗，取得良好的结果，现报道如下。
1 临床资料
本组共60例，男性46例，女性14例，年龄70天～68岁。十二指肠瘘22例，空肠瘘11例，回肠瘘10例，结肠瘘10例，胃肠吻合口瘘2例，胃瘘2例，胆肠吻合口瘘1例，胰肠吻合口瘘2例。17例为腹部外伤后所致，其余均为腹部手术所致。发病至治疗时间为2～90天。瘘口大小为0.3～3.5 cm。
病人入院后，首先迅速纠正内稳态失衡，有明显腹腔感染者则进行引流处理。根据经窦道X线造影确定瘘口的位置、大小，放置合适的双套引流管，持续负压冲洗引流。初步控制腹腔感染后，进行TPN支持治疗。TPN方法：经右侧颈静脉穿刺置管进行TPN，按Harris-Benedict公式计算基础能量消耗(BEE)。每天非蛋白热量为1.5×BEE，平均为125.4～146.3 kJ(30～35 kcal)/(kg.d)，由葡萄糖和10%或20%Intralipid脂肪乳剂提供(糖脂比3∶1)；氨基酸由7%或10%氨基酸溶液提供(供氮量为0.25 g/kg.d-1)；电解质、微量元素、多种维生素等按需要加入到营养液中持续输注。TPN治疗3～30天，开始应用生长抑素(somatostatin,14肽，Serono公司产品)或者生长抑素类似物(sandostatin,8肽，Sandoz公司产品)。用法：生长抑素14肽6 mg/d，经微量泵24 h持续均匀静脉输注；生长抑素8肽100 μg，肌内注射，每8 h 1次。儿童用药为成人的1/5～1/10。用药期间，每天记录肠液量，每隔3天测定肝、肾功能及动脉血气分析。在临床无肠液流出，并经窦道X线造影证实无肠瘘时停药。用药3周以上未愈合者作为无效并停药。一般使用3～21天。
, 百拇医药
2 结果
本组46例自愈，其中7例经生长抑素治疗后，瘘口虽没有完全愈合，但已形成了完整的窦道，经过水压法或医用OB胶堵塞后愈合〔1〕。13例经手术治愈，1例回肠瘘死于高血压颅内出血。总治愈率为98.3%，其中非手术治愈率为76.7%。瘘口愈合时间最短3天，最长45天，平均自愈时间为(17.06±12.4)天。以空肠瘘和十二指肠瘘自愈时间较短，为(11.27±6.72)天和(17.11±9.12)天(附表)。
附表 肠瘘病人的治疗结果
Table Characteristics of fistulas 类 型
n
自愈(例)
自愈(天)/平均(天)
, 百拇医药
手术治愈(例)
非手术治愈率(%)
总治愈率(%)
十二指肠瘘
22
19
3～45/17.11±9.12
3
91.3
100
空肠瘘
11
10
, 百拇医药
3～20/11.27±6.72
1
90.0
100
回肠瘘
10
6
7～50/19.30±16.6
3
66.7
90
胃肠吻合口瘘
2
, 百拇医药
2
14～20/17.0±4.24
0
100
100
胃瘘
2
1
3
1
50.0
100
结肠瘘
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10
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7～45/18.00±10.5
4
60.0
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胆肠吻合口瘘
1
0
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胰肠吻合口瘘
, http://www.100md.com
2
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7～21/14.00±9.89
0
100
100
应用生长抑素后，肠液量明显减少。第1个24 h减少80%以上，尤以高位肠瘘最为明显，以后肠液量保持在一个较低的水平(附图)。有4例病人同时伴有瘘口难以控制的大出血，在用药后1～2天内出血均停止。2例十二指肠瘘未愈合是因为该病人在外院作了胃肠吻合术伴有输入袢不全梗阻。1例胰肠吻合口瘘经用药后自愈，另1例在用药后14天经OB胶堵塞后愈合。
附图 高流量肠外瘘用药前后肠液量变化示意图(n=30例)
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Figure Fistula output after administration of ST in 30 patients
3 讨论
肠外瘘是腹部外科最常见的严重并发症，在没有应用TPN支持治疗前，死亡率很高。TPN问世以来，死亡率下降，治愈率明显提高。我院曾对624余例肠外瘘进行过总结，肠外瘘非手术治愈率为31.2%，管状瘘的非手术治愈率为48.2%〔2〕。仍有一半以上肠瘘病人需要手术治疗〔2，3〕。因此，如何提高肠外瘘病人的自愈率、缩短病程，是近年来国内外非常关注的研究课题。
1987年，法国学者DiCostanzo等人报道应用TPN+生长抑素治疗肠外瘘，瘘口自愈率达到73%〔4〕。后来观察表明，应用TPN+生长抑素或生长抑素类似物治疗肠瘘的自愈率为50%～83%〔5，6〕。根据Torros-Garcia等人对手术后并发的肠外瘘进行多中心、随机性、对比性和前瞻性研究表明，应用TPN+生长抑素治疗组平均愈合时间为(13.86±7.9)天，而单用TPN治疗组平均愈合时间为(20.4±2.89)天。应用TPN+生长抑素可以明显短瘘口的愈合时间〔7〕。本组非手术自愈率为76.7%，其中十二指肠瘘、空肠瘘和胃瘘的非手术自愈率分别为86.3%、91.7%和80%，高于国外报道的平均水平〔4～6〕。从这组数据可以看出，应用TPN+生长抑素确实可以提高非手术治愈率，缩短瘘口的愈合时间。
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应用TPN后，可以减少30%～50%消化液分泌量〔2〕。在TPN治疗的基础上加用生长抑素，抑制肠液分泌作用更为明显。文献报道，应用该药后，第1个24 h内，可以使肠液分泌量下降50%～70%以上。还有人认为，在首次用药后肠液量减少50%以上者，预后较好。据我们的观察，病人在应用生长抑素后，肠液量几乎减少80%以上。以后肠液量分泌虽稍有回升，但维持在较低水平。由于肠液量分泌明显下降，减少了消化液的丢失，有利于内稳态平衡恢复，也有利于控制腹腔感染，促进窦道形成。即使有些肠瘘瘘口在治疗期间未能完全愈合，但由于瘘口的缩小，形成完整的窦道，为下一步治疗创造良好条件。本组7例病人就是在生长抑素治疗后，瘘口未愈合，经过水压法或医用OB胶堵塞法，很快治愈。
根据我们以往治疗经验与文献的报道，唇状瘘几无自愈的可能。因此，本组病人均为有自愈可能的管状瘘。在唇状瘘病人，生长抑素的应用可以减少肠液的分泌，有利于感染和瘘口的控制。我们认为，生长抑素的应用时机非常重要。在确定应用该药之前，首先应该排除瘘口远端是否存在梗阻或不全梗阻，瘘口附近是否有脓腔存在。窦道内是否有异物残留。根据我们的体会，经窦道X线造影不失为简便而实用的手段。手术后早期发生的肠瘘，由于瘘口形成时间短，腹腔污染不太严重，瘘口周围组织较为新鲜。一经发现，在有效的腹腔双套管冲洗负压引流情况下，早期应用生长抑素，可以取得良好的治疗效果。本组凡是在1周内发现的肠瘘经引流和生长抑素治疗后，90%以上病人在2周内愈合，4例在用药后3天即愈合。反之，发病2周以上并且未得到及时引流的肠瘘，我们认为不宜急于应用TPN+生长抑素治疗。对于这类病人此刻肠瘘已不是首要问题。首要的是处理由于肠瘘引起的腹腔感染和可能有的多脏器损害。如果不能控制腹腔感染，将导致整个治疗的失败。有文献报道，肠瘘愈合病人仍可死于腹腔内残存感染〔4〕。因此，我们对发病时间较长的肠瘘病人，先经腹腔双套管冲洗负压引流1～2周后，再应用TPN+生长抑素治疗，取得了良好的疗效。对于肠瘘伴有瘘口难以控制的大出血，也可以早期应用生长抑素。本组有4例瘘口发生严重出血，在用药后出血在1～2天内停止。
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天然的生长抑素为14个氨基酸组成肽类物质。在体内的半衰期仅仅2 min左右，因而需要24 h连续静脉注射。生长抑素类似物善得定(8肽)，由于保留了天然生长抑素活性基因，同样具有生长抑素的作用，而且半衰期长，使用也较为方便，二者在肠外瘘的治疗中都发挥了较好的作用。在治疗期间，我们对肝、肾功能进行了监测，发现用药前后没有明显变化。因此，我们认为生长抑素及其类似物在肠外瘘的治疗中不失为有效而安全的药物。但是，生长抑素可以减少胰岛素的分泌，胆汁分泌也下降。因此，在用药期间应该监测血糖与瘀胆对肝胆系统的影响情况。
参考文献
1 黎介寿.努力降低肠外瘘的发生率与死亡率.实用外科杂志，1986，6(10)：505
2 黎介寿主编.肠外瘘.北京：人民军医出版社，1995.78～83
3 Degiuli M,Allone T,Pezzana A et al.Postoperative fistulas after gastrectomy:risk factors in relation to incidence and mortality.Minerava Chir,1996，51(5):255
, 百拇医药
4 Costanzo JD,Cano N,Martin J et al.Treatment of external gastrointestinal fistula by a combination of total paraenteral nutrition and somatostatin.JPEN,1987,11:465
5 Williams NM,Scott NA,Irving MH.Successful management of external duodenal fistula in a specialized unit.Am J Surg,1997,173(3):240
6 Ysebaert D,Van HR,Hubens G et al.Management of digestive fistulas.Scand J Gastroenterol,1994,207(Supple):42
7 Torres GAJ,Arguello JM,Balibrea JL.Gastrointestinal fistulas:pathology and prognosis.Scand J Gastroenterol,1994,270(Supple):39
(1998-04-27收稿), 百拇医药