营养支持在头颈肿瘤外科的应用
作者：樊晋川 熊英 计蓉献 林代诚
单位：樊晋川 熊英 计蓉献 四川省肿瘤医院(610041)； 林代诚华西医科大学附属第一医院
关键词：
华西医学990189 〔中图分类号〕R739.91
〔文献标识码〕D
头颈部癌，除一般癌症常伴有的营养不良原因之外，因其解剖部位关系，更是易于严重影响营养的经口摄入。手术、放疗和化疗的实施，又可能加重进食困难和厌食，进一步加重营养不良，防碍治疗的完成和影响疗效。营养支持得当，可改善治疗的耐受力，增强放、化疗效果并增强免疫力，促进伤口愈合，减少并发症。因此，欲提高头颈肿瘤的治疗效果，改善病人的生存质量，必须高度重视如何妥善解决头颈部癌病人的营养问题，使之成为整个治疗计划的重要组成部分之一。
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1 营养不良的评估
评价头颈部癌病人的营养状况，是提供有效营养治疗的基础，可确定其是否需要营养支持及其营养不良的程度。评价病人的营养状况如何，除注重可靠的病史，包括饮食的变化，以往的疾病和目前的病况以及治疗情况之外，尚必须重点注意如下客观评估〔1～4〕。
1.1 体重：体重减轻是机体营养状况不良的直接表现，也是一个客观的营养计量。体重损失>10%，可确定为营养受损状态。在肿瘤病人，计算体重减轻程度可采用公式为：
。
1.2 上臂三头肌皮肤皱折(TSF)：乃测量机体脂肪的简单方法，该部位因测量误差最小而最常采用。在左臂的肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上1cm处，将病人皮肤夹于食拇指之间，用卡尺(压力10g/mm2)测量厚度(mm)。测三次，取平均值。标准值：男12.5mm，女16.5mm。小于参 考值的75%，提示中到重度营养不良。
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1.3 上臂肌中点处周长：将手臂下垂，在与TSF相同位置，测量手臂周长，可计算出肌肉周长。计算公式为：肌肉周长＝手臂周长(cm)-π×TSF(mm)。肌肉周长小于正常的75%，提示中至重度营养不良。
1.4 血浆蛋白测定：主要是测定血清白蛋白(ALB)和运铁蛋白(TFN)含量。正常前者不低于3g/100ml，后者不低于220g/100ml。
1.5 免疫功能：主要测定流行性腮腺炎病毒、链球菌激酶、白色念珠菌三者之中任何一种抗原的皮肤迟发性过敏反应(DH)。分级为：0(无反应)，1(皮丘直径<5mm)，2(>5mm)。无反应或反应性降低，均提示机体免疫功能受损。
1.6 营养预后指数(PNI)：在术前48小时通过测量有关数据、计算出PNI值，可用于预测头颈癌病人发生术后并发症的高危病人。计算公式为：PNI(%)＝158-16.6×ALB(g%)-0.78×TSF(mm)-0.2×TFN(mg%)-5.8×DH。晚期头颈癌病人PNI为20%～39%者列为中度营养不良，>40%者为重度营养不良。术前测得的PNI值越高，发生严重并发症的机率越大，尤其是晚期癌肿者。凡PNI值高者，应当积极施行术前营养支持治疗。
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2 头颈部癌的营养不良
2.1 头颈部癌的特殊性：据研究〔5〕，约有40%的头颈部癌在初诊时即有营养不良，原因与其它癌瘤的共同之处以外，尚有其独特的一面。头颈癌主要为上呼吸消化道癌，因其解剖部位关系，吞咽困难乃其常见症状之一，局部疼痛、肿胀、溃烂、出血及误咽等都有碍足够的营养摄入，有时尚可能见及永久性不能再经口进食的情况。显然，这类病人的营养供给是不容忽视的重要问题。
2.2 对治疗的影响：头颈肿瘤外科的手术范围往往很广泛，创面大，除头颈区域外还时有涉及胸、腹、背等部位，创伤较重。营养不良的病人有时可能难以承受手术的打击，并发症发生率高，手术死亡率高。对这类高危病人应积极实施术前营养支持，以策手术安全，加快伤口愈合，减少并发症。Williams〔3〕等建议对高危头颈癌病人进行术前10天的营养支持，可望减少手术并发症和死亡率。放疗的局部与全身反应，化疗的恶心、呕吐及腹泻均造成或加重头颈癌病人的营养不良，故营养状态的好坏，也对头颈癌病人的放疗、化疗耐受力和综合治疗的疗效相关联。正确的营养支持和正氮平衡，有改善治疗耐受力，减轻全身反应，增加疗效之功。
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2.3 治后的营养不良：头颈癌在广泛手术切除后，常影响咀嚼和吞咽功能，放疗后的粘膜炎、涎腺功能丧失、牙关紧闭、味觉障碍、下颌骨放射性坏死等可限制经口进食，化疗后的并发症等也能导致进一步的营养不良〔6〕。这类因素可能使头颈癌病人原来就差的营养状况更为恶化，必须切实加以纠正。
3 胃肠内营养支持
与胃肠道肿瘤不同的是，头颈部癌病人绝大多数有着完好的胃肠道功能，除胃肠道功能差者之外，营养支持的最佳途径乃首推胃肠内营养〔7，8〕。其方法有多种，以何法为妥，当视病人具体情况、医院条件、术者经验及并发症的多少等综合考虑。不但要提供胃肠内营养的途径，还必须注重肠内营养的质量。其经肠内营养，正常人每日热量约需2000～2400卡，而普通流质饮食每日摄入的热量约1100卡，仅正常人所需的一半，显然不能满足临床的营养需要。故应妥善选用或与普通流质联合应用含多种化学成份明确的蛋白水解物、氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素和多种微量元素的肠内营养液〔9〕。
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3.1 鼻胃管内饲：将鼻饲管经鼻腔插入胃内给予营养，是临床上最简单而又最常采用的方法，适于短期营养支持。在吞咽改变和咽反射减弱病人有可能误插入气管支气管，故除采用抽胃内容物和上腹部听诊以外，必要时还需用X线确定导管位置。鼻饲管方法在头颈外科也有较多的缺点，尤其是需要长期营养支持者。病人常有无法忍受的不适感、鼻翼压迫坏死、鼻腔鼻咽部溃疡、误吸、喉水肿、管腔阻塞等，且妨碍病人的社会交往，不利于病人的社会康复。对返流和误吸危险性高的病人，也可考虑鼻十二指肠和鼻空肠管饲，如饲管通过幽门困难，可在内窥镜下用特制钳辅助定位。
3.2 咽造瘘：全麻或局麻，在喉镜下将一直角钳放入梨状窝，向外施压绷紧颈部皮肤。在颈部于直角钳顶起处作约5cm长的切口，并由此伸出直角钳。夹住硅胶管尖端，从口中引出，再于喉镜下用钳将胃管送入食管。管子一俟插入，即可进行管饲。常规间隔3个月换管一次。换管不难，若因硬度不足而不易下插时，可在距新管末端4cm处剪一小孔，插入咽鼓管导管，胃管进入后即可抽除咽鼓管导管。本法简单方便，较鼻饲易于忍受，可长期带管，且位置较隐蔽，极少并发症〔10，11〕。
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3.3 颈段食管造瘘：一般选在手术对侧。全麻或局麻，头转向另一侧，在胸锁乳突肌前作切口，分别向两侧拉开甲状腺和胸锁乳突肌及颈血管鞘，分离暴露食管，慎勿伤及喉返神经。切开食管肌层及粘膜层，向下置入饲管。术后10～14天即瘘道形成，拔出饲管4～5天，瘘口可自行愈合。有认为此法并发症极低，可能是头颈外科未充分利用的方法。Gardine则认为该法并发症多(如误吸、感染、颈动脉出血等)而不宜提倡〔3，6〕。
3.4 胃造瘘：既往一般采用开腹行胃造瘘术，80年代初以来，已广泛开展经皮内窥镜胃造瘘术(PEG)，进行长期的肠内营养〔5〕。手术采用局麻。在胃镜引导下，以一穿刺针经胃区腹壁皮肤刺入胃内，穿入导线，在其引导下导入套管针至胃腔，拔除套管针的针芯和导线即可插入一根14F的Foley氏硅胶管。向其内囊内注水5ml后，拔除套管，将硅胶管固定于腹壁。运用特制的PEG装置，按规范操作，整个过程所需时间通常不超过15分钟〔7，12〕。PEG的并发症与开腹胃造瘘术相似，诸家报告为5%～32%不等。在晚期头颈癌，可能是因其全身状况差，甚至有报告可高达80%，死亡者也非罕见〔5，13〕。术前应用抗生素可减少感染。发生气腹者，一般可持续几天，甚至几周，最终消失。头颈癌病人也可因胃镜通过肿瘤区，致癌细胞种植在胃造口处，须加警惕。
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4 胃肠外营养支持
前已述及，胃肠内营养为绝大多数头颈癌病人的最好方法。但胃肠内营养和胃肠外营养并非互不相容，而是互为补充的两类方法。胃肠外营养支持的最大特点是可以在短期内达到正氮平衡，有利于组织的生长和创口愈合，并能准确控制体内各种营养成份需要量，适于根本不可能经消化道供给食物和严重胃肠道功能紊乱者。对一些虽仍可经口摄入部分食物，然不敷所需的头颈癌病人，也可用以进行辅助性胃肠外营养支持。在头颈癌术后并发乳糜漏和长期咽瘘者，当视为完全性胃肠性营养的相对适应证。前者虽不多见，但可致命，为减少乳糜漏，须注意饮食及其成分的控制，甚至完全禁食。后者也可引起大量营养缺失。安放鼻饲管对局部可能有较大的刺激，尚可能形成肠源性病菌的上行通道〔15，16〕，不利于咽瘘的愈合。胃肠外营养支持可为这类病人提供所需的营养保障。营养途径可根据具体情况，选用周围静脉或中心静脉插管，使营养成份直接进入血流。只要营养液中的脂肪乳、氨基酸、炭水化合物、电解质、微量元素等营养成份配制平衡，并时常根据病人疗效进行调整，胃肠外营养可在较长时间内维持机体健康。其并发症可分为两类，一为与导管有关的并发症，一为与代谢紊乱有关的并发症，应加以防范。
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5 结语
在现代头颈肿瘤外科，营养供给的保障在头颈部癌治疗和预后中均占有不容忽视的重要地位，理应引起临床的足够重视〔17〕。提倡早期营养测定和营养支持，方法上则应以胃肠内营养为首选。处理得当，将有利于切实提高头颈癌治疗效果，延长病人的生命，并改善其生存质量。
参考文献
1.Westin T，Tradhgard C， Andersson K，dt al：Nutritional assessment of hospitalized patients with head and neck cancer，ORL，1988；50∶193-198.
2.Fischer DS，Knobf MT：The Cancer Chemotherapy Handbook.3rd ed.Chicago Year Book Medical Publishers，Inc，1989；409-439.
, http://www.100md.com
3.Williams EF 3d，Mequid MM：Nutritional concepts and considerations in head and neck surgery.head neck，1989；11∶393-399.
4.Goodwin Wj Jr，Torres J：The Valve of the prognostic nutritional index in the management of patients with advanced carcinoma of the head and neck.Head Neck Surg，1984；6∶932-937.
5.Fortunato L，Ridge JA：Surgical palliation of head and neck cancer.Curr Probl Cancer，1995；X1X∶153-165.
, http://www.100md.com 6.Gardine RL，Kokal WA，Beatty JD，et al：Predicting the need for prolonged enteral supplementation in the patient with head and neck cancer.Am J Surg，1988；156∶63-65.
7.Roukema JA，van der Werken C，Juttmann JR：Percutaneous endoscopic gastrostomy as a standard procedure in head and neck surgery.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990；116∶730-731.
8.Pezner Rd，Archambeau JO，Lipsett JA，et al：Tube feeding enteral nutritional support in patients receiving radiation therapy for advanced head and neck cancer，Int J Radiat Oncol Biol Phys，1987；13∶935-939.
, 百拇医药
9.肖雅蓉，林代诚，洪邦泰：喉癌术后肠道高营养治疗初步观察。华西医讯，1988；3∶478-480.
10.John DG，Fielder CP：The feeding pharyngostomy：an alternative approach to enteral feeding.J Laryngol Otol，1991；105∶451-453.
11.Meehan SE，Wood RA，Cushierl A：Percutaneous cervical pharyngostomy-a comfortable and convenient alternative to protracted nasogastric intubation.Am J Surg，1984；148∶324-330.
12.Saunders JR Jr，Bromn MS，Hirata RM，et al：Percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with head and neck malignancies.Am J Surg，1991；162∶281-383.
, 百拇医药
13.Larson DE，Burton DD，Schroeder KW，et al：Percutaneous endoscopic gastrostomy indications，success，complications and mortality in 314 consecutive patients.Gastroenterolopy，1987；93∶48-52.
14.樊晋川编译：头颈部鳞癌：局部及区域性复发的手术治疗，国外医学耳鼻咽喉科学分册，1995，19∶21-24.
15.Swift AC，Bartzokas CA，Corkill JE：the clinical significance of the gastro-oral pathgway of intestinal bacteria after head and neck cancer surgery.Clin Otolaryngol，1987；12∶455-459.
16.Boyce SE，Meyer AD：Oral feeding after total laryngectomy.Head Neck，1989；11∶269-273.
17.Lopez MJ，Robinson P，Madden T，et al：Nutritional support and prognosis in patients with head and neck cancer.J Surg Oncol，1994；55∶33-36.
(1997-12-08收稿), 百拇医药
单位：樊晋川 熊英 计蓉献 四川省肿瘤医院(610041)； 林代诚华西医科大学附属第一医院
关键词：
华西医学990189 〔中图分类号〕R739.91
〔文献标识码〕D
头颈部癌，除一般癌症常伴有的营养不良原因之外，因其解剖部位关系，更是易于严重影响营养的经口摄入。手术、放疗和化疗的实施，又可能加重进食困难和厌食，进一步加重营养不良，防碍治疗的完成和影响疗效。营养支持得当，可改善治疗的耐受力，增强放、化疗效果并增强免疫力，促进伤口愈合，减少并发症。因此，欲提高头颈肿瘤的治疗效果，改善病人的生存质量，必须高度重视如何妥善解决头颈部癌病人的营养问题，使之成为整个治疗计划的重要组成部分之一。
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1 营养不良的评估
评价头颈部癌病人的营养状况，是提供有效营养治疗的基础，可确定其是否需要营养支持及其营养不良的程度。评价病人的营养状况如何，除注重可靠的病史，包括饮食的变化，以往的疾病和目前的病况以及治疗情况之外，尚必须重点注意如下客观评估〔1～4〕。
1.1 体重：体重减轻是机体营养状况不良的直接表现，也是一个客观的营养计量。体重损失>10%，可确定为营养受损状态。在肿瘤病人，计算体重减轻程度可采用公式为：
。1.2 上臂三头肌皮肤皱折(TSF)：乃测量机体脂肪的简单方法，该部位因测量误差最小而最常采用。在左臂的肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上1cm处，将病人皮肤夹于食拇指之间，用卡尺(压力10g/mm2)测量厚度(mm)。测三次，取平均值。标准值：男12.5mm，女16.5mm。小于参 考值的75%，提示中到重度营养不良。
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1.3 上臂肌中点处周长：将手臂下垂，在与TSF相同位置，测量手臂周长，可计算出肌肉周长。计算公式为：肌肉周长＝手臂周长(cm)-π×TSF(mm)。肌肉周长小于正常的75%，提示中至重度营养不良。
1.4 血浆蛋白测定：主要是测定血清白蛋白(ALB)和运铁蛋白(TFN)含量。正常前者不低于3g/100ml，后者不低于220g/100ml。
1.5 免疫功能：主要测定流行性腮腺炎病毒、链球菌激酶、白色念珠菌三者之中任何一种抗原的皮肤迟发性过敏反应(DH)。分级为：0(无反应)，1(皮丘直径<5mm)，2(>5mm)。无反应或反应性降低，均提示机体免疫功能受损。
1.6 营养预后指数(PNI)：在术前48小时通过测量有关数据、计算出PNI值，可用于预测头颈癌病人发生术后并发症的高危病人。计算公式为：PNI(%)＝158-16.6×ALB(g%)-0.78×TSF(mm)-0.2×TFN(mg%)-5.8×DH。晚期头颈癌病人PNI为20%～39%者列为中度营养不良，>40%者为重度营养不良。术前测得的PNI值越高，发生严重并发症的机率越大，尤其是晚期癌肿者。凡PNI值高者，应当积极施行术前营养支持治疗。
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2 头颈部癌的营养不良
2.1 头颈部癌的特殊性：据研究〔5〕，约有40%的头颈部癌在初诊时即有营养不良，原因与其它癌瘤的共同之处以外，尚有其独特的一面。头颈癌主要为上呼吸消化道癌，因其解剖部位关系，吞咽困难乃其常见症状之一，局部疼痛、肿胀、溃烂、出血及误咽等都有碍足够的营养摄入，有时尚可能见及永久性不能再经口进食的情况。显然，这类病人的营养供给是不容忽视的重要问题。
2.2 对治疗的影响：头颈肿瘤外科的手术范围往往很广泛，创面大，除头颈区域外还时有涉及胸、腹、背等部位，创伤较重。营养不良的病人有时可能难以承受手术的打击，并发症发生率高，手术死亡率高。对这类高危病人应积极实施术前营养支持，以策手术安全，加快伤口愈合，减少并发症。Williams〔3〕等建议对高危头颈癌病人进行术前10天的营养支持，可望减少手术并发症和死亡率。放疗的局部与全身反应，化疗的恶心、呕吐及腹泻均造成或加重头颈癌病人的营养不良，故营养状态的好坏，也对头颈癌病人的放疗、化疗耐受力和综合治疗的疗效相关联。正确的营养支持和正氮平衡，有改善治疗耐受力，减轻全身反应，增加疗效之功。
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2.3 治后的营养不良：头颈癌在广泛手术切除后，常影响咀嚼和吞咽功能，放疗后的粘膜炎、涎腺功能丧失、牙关紧闭、味觉障碍、下颌骨放射性坏死等可限制经口进食，化疗后的并发症等也能导致进一步的营养不良〔6〕。这类因素可能使头颈癌病人原来就差的营养状况更为恶化，必须切实加以纠正。
3 胃肠内营养支持
与胃肠道肿瘤不同的是，头颈部癌病人绝大多数有着完好的胃肠道功能，除胃肠道功能差者之外，营养支持的最佳途径乃首推胃肠内营养〔7，8〕。其方法有多种，以何法为妥，当视病人具体情况、医院条件、术者经验及并发症的多少等综合考虑。不但要提供胃肠内营养的途径，还必须注重肠内营养的质量。其经肠内营养，正常人每日热量约需2000～2400卡，而普通流质饮食每日摄入的热量约1100卡，仅正常人所需的一半，显然不能满足临床的营养需要。故应妥善选用或与普通流质联合应用含多种化学成份明确的蛋白水解物、氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素和多种微量元素的肠内营养液〔9〕。
, 百拇医药
3.1 鼻胃管内饲：将鼻饲管经鼻腔插入胃内给予营养，是临床上最简单而又最常采用的方法，适于短期营养支持。在吞咽改变和咽反射减弱病人有可能误插入气管支气管，故除采用抽胃内容物和上腹部听诊以外，必要时还需用X线确定导管位置。鼻饲管方法在头颈外科也有较多的缺点，尤其是需要长期营养支持者。病人常有无法忍受的不适感、鼻翼压迫坏死、鼻腔鼻咽部溃疡、误吸、喉水肿、管腔阻塞等，且妨碍病人的社会交往，不利于病人的社会康复。对返流和误吸危险性高的病人，也可考虑鼻十二指肠和鼻空肠管饲，如饲管通过幽门困难，可在内窥镜下用特制钳辅助定位。
3.2 咽造瘘：全麻或局麻，在喉镜下将一直角钳放入梨状窝，向外施压绷紧颈部皮肤。在颈部于直角钳顶起处作约5cm长的切口，并由此伸出直角钳。夹住硅胶管尖端，从口中引出，再于喉镜下用钳将胃管送入食管。管子一俟插入，即可进行管饲。常规间隔3个月换管一次。换管不难，若因硬度不足而不易下插时，可在距新管末端4cm处剪一小孔，插入咽鼓管导管，胃管进入后即可抽除咽鼓管导管。本法简单方便，较鼻饲易于忍受，可长期带管，且位置较隐蔽，极少并发症〔10，11〕。
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3.3 颈段食管造瘘：一般选在手术对侧。全麻或局麻，头转向另一侧，在胸锁乳突肌前作切口，分别向两侧拉开甲状腺和胸锁乳突肌及颈血管鞘，分离暴露食管，慎勿伤及喉返神经。切开食管肌层及粘膜层，向下置入饲管。术后10～14天即瘘道形成，拔出饲管4～5天，瘘口可自行愈合。有认为此法并发症极低，可能是头颈外科未充分利用的方法。Gardine则认为该法并发症多(如误吸、感染、颈动脉出血等)而不宜提倡〔3，6〕。
3.4 胃造瘘：既往一般采用开腹行胃造瘘术，80年代初以来，已广泛开展经皮内窥镜胃造瘘术(PEG)，进行长期的肠内营养〔5〕。手术采用局麻。在胃镜引导下，以一穿刺针经胃区腹壁皮肤刺入胃内，穿入导线，在其引导下导入套管针至胃腔，拔除套管针的针芯和导线即可插入一根14F的Foley氏硅胶管。向其内囊内注水5ml后，拔除套管，将硅胶管固定于腹壁。运用特制的PEG装置，按规范操作，整个过程所需时间通常不超过15分钟〔7，12〕。PEG的并发症与开腹胃造瘘术相似，诸家报告为5%～32%不等。在晚期头颈癌，可能是因其全身状况差，甚至有报告可高达80%，死亡者也非罕见〔5，13〕。术前应用抗生素可减少感染。发生气腹者，一般可持续几天，甚至几周，最终消失。头颈癌病人也可因胃镜通过肿瘤区，致癌细胞种植在胃造口处，须加警惕。
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4 胃肠外营养支持
前已述及，胃肠内营养为绝大多数头颈癌病人的最好方法。但胃肠内营养和胃肠外营养并非互不相容，而是互为补充的两类方法。胃肠外营养支持的最大特点是可以在短期内达到正氮平衡，有利于组织的生长和创口愈合，并能准确控制体内各种营养成份需要量，适于根本不可能经消化道供给食物和严重胃肠道功能紊乱者。对一些虽仍可经口摄入部分食物，然不敷所需的头颈癌病人，也可用以进行辅助性胃肠外营养支持。在头颈癌术后并发乳糜漏和长期咽瘘者，当视为完全性胃肠性营养的相对适应证。前者虽不多见，但可致命，为减少乳糜漏，须注意饮食及其成分的控制，甚至完全禁食。后者也可引起大量营养缺失。安放鼻饲管对局部可能有较大的刺激，尚可能形成肠源性病菌的上行通道〔15，16〕，不利于咽瘘的愈合。胃肠外营养支持可为这类病人提供所需的营养保障。营养途径可根据具体情况，选用周围静脉或中心静脉插管，使营养成份直接进入血流。只要营养液中的脂肪乳、氨基酸、炭水化合物、电解质、微量元素等营养成份配制平衡，并时常根据病人疗效进行调整，胃肠外营养可在较长时间内维持机体健康。其并发症可分为两类，一为与导管有关的并发症，一为与代谢紊乱有关的并发症，应加以防范。
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5 结语
在现代头颈肿瘤外科，营养供给的保障在头颈部癌治疗和预后中均占有不容忽视的重要地位，理应引起临床的足够重视〔17〕。提倡早期营养测定和营养支持，方法上则应以胃肠内营养为首选。处理得当，将有利于切实提高头颈癌治疗效果，延长病人的生命，并改善其生存质量。
参考文献
1.Westin T，Tradhgard C， Andersson K，dt al：Nutritional assessment of hospitalized patients with head and neck cancer，ORL，1988；50∶193-198.
2.Fischer DS，Knobf MT：The Cancer Chemotherapy Handbook.3rd ed.Chicago Year Book Medical Publishers，Inc，1989；409-439.
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3.Williams EF 3d，Mequid MM：Nutritional concepts and considerations in head and neck surgery.head neck，1989；11∶393-399.
4.Goodwin Wj Jr，Torres J：The Valve of the prognostic nutritional index in the management of patients with advanced carcinoma of the head and neck.Head Neck Surg，1984；6∶932-937.
5.Fortunato L，Ridge JA：Surgical palliation of head and neck cancer.Curr Probl Cancer，1995；X1X∶153-165.
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7.Roukema JA，van der Werken C，Juttmann JR：Percutaneous endoscopic gastrostomy as a standard procedure in head and neck surgery.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1990；116∶730-731.
8.Pezner Rd，Archambeau JO，Lipsett JA，et al：Tube feeding enteral nutritional support in patients receiving radiation therapy for advanced head and neck cancer，Int J Radiat Oncol Biol Phys，1987；13∶935-939.
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9.肖雅蓉，林代诚，洪邦泰：喉癌术后肠道高营养治疗初步观察。华西医讯，1988；3∶478-480.
10.John DG，Fielder CP：The feeding pharyngostomy：an alternative approach to enteral feeding.J Laryngol Otol，1991；105∶451-453.
11.Meehan SE，Wood RA，Cushierl A：Percutaneous cervical pharyngostomy-a comfortable and convenient alternative to protracted nasogastric intubation.Am J Surg，1984；148∶324-330.
12.Saunders JR Jr，Bromn MS，Hirata RM，et al：Percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with head and neck malignancies.Am J Surg，1991；162∶281-383.
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13.Larson DE，Burton DD，Schroeder KW，et al：Percutaneous endoscopic gastrostomy indications，success，complications and mortality in 314 consecutive patients.Gastroenterolopy，1987；93∶48-52.
14.樊晋川编译：头颈部鳞癌：局部及区域性复发的手术治疗，国外医学耳鼻咽喉科学分册，1995，19∶21-24.
15.Swift AC，Bartzokas CA，Corkill JE：the clinical significance of the gastro-oral pathgway of intestinal bacteria after head and neck cancer surgery.Clin Otolaryngol，1987；12∶455-459.
16.Boyce SE，Meyer AD：Oral feeding after total laryngectomy.Head Neck，1989；11∶269-273.
17.Lopez MJ，Robinson P，Madden T，et al：Nutritional support and prognosis in patients with head and neck cancer.J Surg Oncol，1994；55∶33-36.
(1997-12-08收稿), 百拇医药