皮下埋藏式药泵置入后并发症的预防和处理
作者：邱兴祥
单位：四川省广元410医院(628017)
关键词：
华西医学990176 〔中图分类号〕R73-36+1
〔文献标识码〕D
皮下埋藏式抗癌药泵由于具有抗癌作用强、导向性好、用途广泛、病人容易接受等特点，并克服了选择性腹腔荷瘤脏器供血动脉灌注化疗和栓塞反复多次穿刺及体外留置导管而给病人造成的生活不便、感染和异位栓塞等并发症，因而已被越来越多的临床医师所接受。我院自1994年1月开展皮下埋藏药泵治疗腹腔肿瘤30例。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组共30例，男性25例，女性5例，平均年龄53.6岁(35～71岁)，均为腹腔内不同部位的恶性肿瘤，其中肝癌10例，结肠癌7例，胃癌8例，直肠癌5例，根治性切除后预防性置管26例，癌灶不能切除者或主瘤切除但仍有残瘤4例。用单泵者20例，双泵者10例。其中，感染2例，呃逆2例，脉管炎1例，导管阻塞1例，衰竭1例，发生率23.3%。
1.2 置管和埋藏方法：当肿瘤切除后或探查后发现肿瘤不能切除时，将抗癌药泵导管插入肿瘤的供血动脉和/或转移的途径即门静脉系内。插管成功后，将药壶埋藏于腹直肌旁或胸壁皮下并固定。
1.3 治疗方法及结果：所有病例术中进行首次化疗，常用ADM30～60mg、MMC4～8mg、5-FU500mg经药泵缓慢注入。术后2～4周即开始经泵灌注化疗，第1天和第8天用ADM30～60mg加生理盐水40ml在10～20分钟内缓注，第3天用MMC8mg加生理盐水40ml在10～20分钟内缓注，第3、5、8、10天用5-FU0.5～1.0加10%GS500ml利用微量输液泵维护8小时。每月重复一次，连续三次为一疗程。以后根据病人全身情况及白细胞计数情况重复2～4个疗程。本组3例肝癌均配合肝固有动脉结扎，其中1例在术中和术后均通过药泵行肝动脉栓塞，另1例在术后经药泵行肝动脉栓塞。栓塞剂采用碘化油10ml与抗癌药物ADM30mg、MMC8mg、5-FU 500Mg，混合成乳剂经药泵缓慢推入。所有病例手术安置药泵均一次成功。术后2例发生置泵处皮下感染，2例发生顽固性呃逆，1例药泵导管阻塞，1例发生血管内膜炎或血栓性内膜炎，1例晚期结节型肝癌术后3周死于全身衰竭。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 抗癌药泵埋藏处皮下感染：本组发生2例，均为西安产KI—Ⅱ型药泵。其中一例为结肠癌根治术后预防性置管，术前未作肠道准备。因手术中污染，手术后第5天出现切口及置泵处皮下感染。我们认为污染严重或估计切口有感染可能者，最好不要经原切口皮下作隧道埋泵，而应在拟藏泵处另作一弧形切口，分离皮瓣，将药泵埋置于皮下并刺孔将药泵导管引入腹腔内。胃肠道手术尤其是结肠手术，术前要充分作好肠道准备，术中严格无菌操作，避免污染切口及置泵皮下组织。中一感染病例为胃癌根治术及预防性置泵，术后切口及皮下埋泵愈合良好，术后36天出现置泵处皮肤红、肿、压痛、脓肿形成。分析原因，其一为埋藏药泵时，皮瓣处止血不彻底或留有孔腔，造成皮瓣下积血积液〔1〕。其二，术后用肝素液冲管，封管时误注皮下，造成皮下渗血或积液而发生感染。因此，在埋置药泵时，皮瓣要彻底止血，术后用相应直径的带孔纱布加压包扎，每天检查皮瓣，如有积液、积血可用空针抽心。术后用肝素液冲管或封管时穿刺药壶膜要准确，应从药泵中心垂直刺入，避免肝素液及抗癌药物注入皮下。如出现藏泵处皮肤红肿、疼痛，应采用局部热敷、理疗，运用抗生素。如发现皮下感染化脓，应立即切开引流，不必拔出导管，可将药泵留置于体外。如导管通畅，可继续经泵灌注化疗，但要消毒彻底，待窦道形成后将药泵重新埋藏于另一健康部位。
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2.2 药泵导管阻塞：本组1例术后3月发生导管阻塞，其原因为经泵灌注化疗药物后未用含肝素溶液封闭导管，以致血液返流进入导管而致导管阻塞。一旦发现导管阻塞后，可用2个5ml的空针配上7号头皮针，先后刺入药泵，前者内装不稀释的纯肝素钠溶液4ml，在其向泵内推注的同时，后者向外抽吸，进行反复冲洗。将高浓度的肝素液充满药泵和导管。每隔一天如法冲洗一次，经2～3次冲洗后即可通畅。美国产药泵和西安产药泵导管末端无抗返流膜，在每次经泵灌注化疗后均需用肝素的液体(肝素12500u溶于50～100ml)5～10ml封管。
2.3 血管内膜炎或血栓性内膜炎：本组发生1例，表现为经药泵灌注化疗药物数次后出现上腹痛，尤其是在经泵注药时疼痛更为明显。分析原因为药泵导管置入到一根较细的血管而未置入门静脉主干，高浓度的抗癌药物及导管刺激血管内膜而引起血管内膜炎或血栓内膜炎所致。我们认为一旦发生血管内膜炎或血栓性内膜炎，轻者可先经泵推注1%普鲁卡因4ml和地塞米松10mg，然后再缓慢灌注抗癌药物，重者应停止经泵灌注药物，经周围静脉每天滴注地塞米松10～20mg和抗生素治疗。待腹痛减轻后再经泵灌注化疗。如大剂量使用地塞米松时间超过3天，即应按常规逐渐减量。
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2.4 顽固性呃逆：本组发生2例，1例发生在术后第二天，持续一周后缓解。另一例发生在术后第6天，持续15天后缓解。呃逆发生频率每分钟均在5次以上，分析原因可能为药泵导管插入血管后，剩余过长的导管留置在肝脏膈面，刺激神经而产生呃逆。我们认为在插管前应先确定所用导管的长度，剪去过长的导管，再行插管，如插管后发现导管过长，应将剩余过长的导管盘曲在皮下。发生呃逆后，先要排除其他原因造成的呃逆，如膈下感染、积液等因素。处理可采用镇静等对症治疗，如肌注氯丙嗪50mg或异丙嗪50mg，一般多能缓解，也可配合针灸、理疗等措施。
2.5 全身衰竭：本组1例晚期肝癌置泵化疗3周后死于全身衰竭，可能与晚期肝癌全身情况差、肝功能不良、低蛋白血症严重以及化疗药物副作用有关，因此我们认为晚期肝癌患者，尤其肝功能不良伴有明显低蛋白血症者，选用埋藏式药泵化疗宜慎重。
参考文献
1.庄建良，潘群雄，许荣誉等；肝动脉导管化疗泵治疗中晚期肝癌42例报告。中国实用外科杂志 1997；17(1)：57。
(1998-01-20收稿), 百拇医药
单位：四川省广元410医院(628017)
关键词：
华西医学990176 〔中图分类号〕R73-36+1
〔文献标识码〕D
皮下埋藏式抗癌药泵由于具有抗癌作用强、导向性好、用途广泛、病人容易接受等特点，并克服了选择性腹腔荷瘤脏器供血动脉灌注化疗和栓塞反复多次穿刺及体外留置导管而给病人造成的生活不便、感染和异位栓塞等并发症，因而已被越来越多的临床医师所接受。我院自1994年1月开展皮下埋藏药泵治疗腹腔肿瘤30例。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组共30例，男性25例，女性5例，平均年龄53.6岁(35～71岁)，均为腹腔内不同部位的恶性肿瘤，其中肝癌10例，结肠癌7例，胃癌8例，直肠癌5例，根治性切除后预防性置管26例，癌灶不能切除者或主瘤切除但仍有残瘤4例。用单泵者20例，双泵者10例。其中，感染2例，呃逆2例，脉管炎1例，导管阻塞1例，衰竭1例，发生率23.3%。
1.2 置管和埋藏方法：当肿瘤切除后或探查后发现肿瘤不能切除时，将抗癌药泵导管插入肿瘤的供血动脉和/或转移的途径即门静脉系内。插管成功后，将药壶埋藏于腹直肌旁或胸壁皮下并固定。
1.3 治疗方法及结果：所有病例术中进行首次化疗，常用ADM30～60mg、MMC4～8mg、5-FU500mg经药泵缓慢注入。术后2～4周即开始经泵灌注化疗，第1天和第8天用ADM30～60mg加生理盐水40ml在10～20分钟内缓注，第3天用MMC8mg加生理盐水40ml在10～20分钟内缓注，第3、5、8、10天用5-FU0.5～1.0加10%GS500ml利用微量输液泵维护8小时。每月重复一次，连续三次为一疗程。以后根据病人全身情况及白细胞计数情况重复2～4个疗程。本组3例肝癌均配合肝固有动脉结扎，其中1例在术中和术后均通过药泵行肝动脉栓塞，另1例在术后经药泵行肝动脉栓塞。栓塞剂采用碘化油10ml与抗癌药物ADM30mg、MMC8mg、5-FU 500Mg，混合成乳剂经药泵缓慢推入。所有病例手术安置药泵均一次成功。术后2例发生置泵处皮下感染，2例发生顽固性呃逆，1例药泵导管阻塞，1例发生血管内膜炎或血栓性内膜炎，1例晚期结节型肝癌术后3周死于全身衰竭。
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2 讨论
2.1 抗癌药泵埋藏处皮下感染：本组发生2例，均为西安产KI—Ⅱ型药泵。其中一例为结肠癌根治术后预防性置管，术前未作肠道准备。因手术中污染，手术后第5天出现切口及置泵处皮下感染。我们认为污染严重或估计切口有感染可能者，最好不要经原切口皮下作隧道埋泵，而应在拟藏泵处另作一弧形切口，分离皮瓣，将药泵埋置于皮下并刺孔将药泵导管引入腹腔内。胃肠道手术尤其是结肠手术，术前要充分作好肠道准备，术中严格无菌操作，避免污染切口及置泵皮下组织。中一感染病例为胃癌根治术及预防性置泵，术后切口及皮下埋泵愈合良好，术后36天出现置泵处皮肤红、肿、压痛、脓肿形成。分析原因，其一为埋藏药泵时，皮瓣处止血不彻底或留有孔腔，造成皮瓣下积血积液〔1〕。其二，术后用肝素液冲管，封管时误注皮下，造成皮下渗血或积液而发生感染。因此，在埋置药泵时，皮瓣要彻底止血，术后用相应直径的带孔纱布加压包扎，每天检查皮瓣，如有积液、积血可用空针抽心。术后用肝素液冲管或封管时穿刺药壶膜要准确，应从药泵中心垂直刺入，避免肝素液及抗癌药物注入皮下。如出现藏泵处皮肤红肿、疼痛，应采用局部热敷、理疗，运用抗生素。如发现皮下感染化脓，应立即切开引流，不必拔出导管，可将药泵留置于体外。如导管通畅，可继续经泵灌注化疗，但要消毒彻底，待窦道形成后将药泵重新埋藏于另一健康部位。
, http://www.100md.com
2.2 药泵导管阻塞：本组1例术后3月发生导管阻塞，其原因为经泵灌注化疗药物后未用含肝素溶液封闭导管，以致血液返流进入导管而致导管阻塞。一旦发现导管阻塞后，可用2个5ml的空针配上7号头皮针，先后刺入药泵，前者内装不稀释的纯肝素钠溶液4ml，在其向泵内推注的同时，后者向外抽吸，进行反复冲洗。将高浓度的肝素液充满药泵和导管。每隔一天如法冲洗一次，经2～3次冲洗后即可通畅。美国产药泵和西安产药泵导管末端无抗返流膜，在每次经泵灌注化疗后均需用肝素的液体(肝素12500u溶于50～100ml)5～10ml封管。
2.3 血管内膜炎或血栓性内膜炎：本组发生1例，表现为经药泵灌注化疗药物数次后出现上腹痛，尤其是在经泵注药时疼痛更为明显。分析原因为药泵导管置入到一根较细的血管而未置入门静脉主干，高浓度的抗癌药物及导管刺激血管内膜而引起血管内膜炎或血栓内膜炎所致。我们认为一旦发生血管内膜炎或血栓性内膜炎，轻者可先经泵推注1%普鲁卡因4ml和地塞米松10mg，然后再缓慢灌注抗癌药物，重者应停止经泵灌注药物，经周围静脉每天滴注地塞米松10～20mg和抗生素治疗。待腹痛减轻后再经泵灌注化疗。如大剂量使用地塞米松时间超过3天，即应按常规逐渐减量。
, 百拇医药
2.4 顽固性呃逆：本组发生2例，1例发生在术后第二天，持续一周后缓解。另一例发生在术后第6天，持续15天后缓解。呃逆发生频率每分钟均在5次以上，分析原因可能为药泵导管插入血管后，剩余过长的导管留置在肝脏膈面，刺激神经而产生呃逆。我们认为在插管前应先确定所用导管的长度，剪去过长的导管，再行插管，如插管后发现导管过长，应将剩余过长的导管盘曲在皮下。发生呃逆后，先要排除其他原因造成的呃逆，如膈下感染、积液等因素。处理可采用镇静等对症治疗，如肌注氯丙嗪50mg或异丙嗪50mg，一般多能缓解，也可配合针灸、理疗等措施。
2.5 全身衰竭：本组1例晚期肝癌置泵化疗3周后死于全身衰竭，可能与晚期肝癌全身情况差、肝功能不良、低蛋白血症严重以及化疗药物副作用有关，因此我们认为晚期肝癌患者，尤其肝功能不良伴有明显低蛋白血症者，选用埋藏式药泵化疗宜慎重。
参考文献
1.庄建良，潘群雄，许荣誉等；肝动脉导管化疗泵治疗中晚期肝癌42例报告。中国实用外科杂志 1997；17(1)：57。
(1998-01-20收稿), 百拇医药