视网膜脱离术后复发的临床分析
作者：程依琏 王延俊
单位：四川省人民医院眼科(610072)
关键词：
华西医学990147 〔中图分类号〕R774.1+3
〔文献标识码〕D
随着眼底检查技术的日趋完善，手术方式及手术技术的不断改进，孔源性视网膜脱离手术的成功率明显提高，但仍有部分患者手术后视网膜未能复位者再次脱离(统称复发)。为了进一步提高疗效，总结失败及复发的原因，本文将我院1987～1995年收治的58例复发病例58眼，分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：58例是复发病例中，男性39例，女性15例。最小年龄16岁，最大年龄67岁，平均年龄41岁。术后视网膜未复位24例，占41%，复位后再脱离34例，占59%。再脱离时间最短为术后2周，最长为术后2年。本组病例中，首次手术前有明确外伤史者13例。近视45例(78%)，其中>6D的高度近视32例(55%)，正视眼3例，屈光状态不详者10例。裂孔情况：单个裂孔28例，多个裂孔21例，未找到裂孔9例。上述裂孔包括黄斑孔3例，巨大裂孔12例，锯齿缘断离3例。视网膜脱离范围：小于2个象限16例，大于2个象限31例，全脱离11例。术前有增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)者16例。
, 百拇医药
1.2 复发原因：①原裂孔未封闭20例，占35%。因原裂孔未封闭或遗漏，偏于嵴前或后，电凝或冷疑不足，压嵴不够大等以致失败。②新裂孔形成14例，占24%。③术后广泛PVR形成致复发24例，占41%。
1.3 手术方式：根据玻璃体和视网膜情况，对50例患者作2次手术。视网膜电凝或冷凝，巩膜外垫压术28例，视网膜电凝或冷凝、巩膜外垫压加环扎术11例，巩膜环扎术6例，玻璃体切割加环扎术3例，玻璃体切割加注气术2例。
1.4治疗结果：①裂孔封闭、视网膜完全复位者38例，裂孔封闭、网膜未完全平复者4例，裂孔未封闭、网膜仍脱离者7例，因各种原因未再手术者8例。②术后视力：光感6例，手动8例，数指4例，0.02～0.06者16例，0.05～0.09者8例，0.1者5例，0.12～0.15者2例，0.2者1例。
2 讨论
原发性视网膜脱离是严重危害视功能的眼底疾病，手术治疗的原则是以有效封闭裂孔，使分离的视网膜复贴粘连而达治愈。本文通过对我院58例再脱离病例的分析，发现原裂孔未闭，新裂孔形成和增殖性玻璃体视网膜病变是视网膜脱离术后未复位和再脱离的三大原因。与文献报道一致〔1〕。
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本组58例中有20例是原裂孔未封闭，其中电凝或冷凝位或量不够致裂孔封闭不全8例，术后巩膜缩短线，巩膜外垫压缝线或环扎线松脱6例。巩膜外垫压、巩膜缩短等条带偏位、偏小致裂孔位于压嵴之后、之前或附近5例，溃漏裂孔1例。因此术前仔细检查裂孔是保证手术成功的前提。屈光间质不清，瞳孔不能充分散大，高度近视等均影响了检眼镜检查眼底，故术前应常规用三面镜和间接检眼镜反复详细的对比检查。而术前查到裂孔，若裂孔定位不准确致电凝或冷凝偏位，压嵴与裂孔未完全封闭或错位，压嵴偏小，缝线松脱等这主要是术中技巧与手术经验不足所致。因此术前行三面镜或间接检眼镜检查眼底时，应注意裂孔周围的网膜特征，如出血、色素沉着、血管分布等以此作为术中参照点。
新裂孔的出现也是手术失败的原因之一，本组58例中，产生新裂孔14例。新裂孔多位于原视网膜脱离区以及加压嵴附近。除放液不当，缝线过深外，主要是由于眼外电凝和条带压迫引起眼球本身的力学改变，新PVR形成，致使在嵴或嵴上变性的视网膜和与玻璃体条索粘连的视网膜处易产生新孔。而原视网膜脱离区的脉络膜血管发生供血不足，脉络膜与视网膜变性甚至萎缩而致新孔形成。
, 百拇医药
PVR是原发性视网膜脱离的严重并发症，也是导致视网膜复发的最常见最主要的原因〔1〕。本组58例中有24例产生了PVR C—D级致复发。电凝、冷凝过强，加压嵴过大，过离，环扎带过紧，均可引起和加重PVR。PVR可使视网膜变僵硬，裂孔边界卷曲，牵拉使视网膜不易回贴甚至形成新裂孔。因此临床上采用一般方法如眼外电凝、冷凝、环扎等很难使裂孔封闭，网膜回贴。必须采用玻璃体切割术，玻璃体注气或硅油填充等先进方法，将僵硬、边缘卷曲的视网膜瓣推回固定于色素上皮上，同时运用眼内光凝、视网膜嵌顿等方法。从而达到视网膜解剖复位。据文献报导，〔2〕尽管伴有广泛PVR的视网膜脱离复位成功率较低，但仍有30%～40%病例可达解剖复位。因此对于临床上因广泛PVR形成而失败的病例，不要轻易放弃再次手术。
参考文献
1.王景昭，傅守静：45例视网膜脱离再次手术病例分析。中华眼科杂志1986；22∶329。
2.经宝隆译：复杂性视网膜脱离的近代概念。国外医学眼科分册1984；8∶356。
(1997-11-20收稿), 百拇医药
单位：四川省人民医院眼科(610072)
关键词：
华西医学990147 〔中图分类号〕R774.1+3
〔文献标识码〕D
随着眼底检查技术的日趋完善，手术方式及手术技术的不断改进，孔源性视网膜脱离手术的成功率明显提高，但仍有部分患者手术后视网膜未能复位者再次脱离(统称复发)。为了进一步提高疗效，总结失败及复发的原因，本文将我院1987～1995年收治的58例复发病例58眼，分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：58例是复发病例中，男性39例，女性15例。最小年龄16岁，最大年龄67岁，平均年龄41岁。术后视网膜未复位24例，占41%，复位后再脱离34例，占59%。再脱离时间最短为术后2周，最长为术后2年。本组病例中，首次手术前有明确外伤史者13例。近视45例(78%)，其中>6D的高度近视32例(55%)，正视眼3例，屈光状态不详者10例。裂孔情况：单个裂孔28例，多个裂孔21例，未找到裂孔9例。上述裂孔包括黄斑孔3例，巨大裂孔12例，锯齿缘断离3例。视网膜脱离范围：小于2个象限16例，大于2个象限31例，全脱离11例。术前有增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)者16例。
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1.2 复发原因：①原裂孔未封闭20例，占35%。因原裂孔未封闭或遗漏，偏于嵴前或后，电凝或冷疑不足，压嵴不够大等以致失败。②新裂孔形成14例，占24%。③术后广泛PVR形成致复发24例，占41%。
1.3 手术方式：根据玻璃体和视网膜情况，对50例患者作2次手术。视网膜电凝或冷凝，巩膜外垫压术28例，视网膜电凝或冷凝、巩膜外垫压加环扎术11例，巩膜环扎术6例，玻璃体切割加环扎术3例，玻璃体切割加注气术2例。
1.4治疗结果：①裂孔封闭、视网膜完全复位者38例，裂孔封闭、网膜未完全平复者4例，裂孔未封闭、网膜仍脱离者7例，因各种原因未再手术者8例。②术后视力：光感6例，手动8例，数指4例，0.02～0.06者16例，0.05～0.09者8例，0.1者5例，0.12～0.15者2例，0.2者1例。
2 讨论
原发性视网膜脱离是严重危害视功能的眼底疾病，手术治疗的原则是以有效封闭裂孔，使分离的视网膜复贴粘连而达治愈。本文通过对我院58例再脱离病例的分析，发现原裂孔未闭，新裂孔形成和增殖性玻璃体视网膜病变是视网膜脱离术后未复位和再脱离的三大原因。与文献报道一致〔1〕。
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本组58例中有20例是原裂孔未封闭，其中电凝或冷凝位或量不够致裂孔封闭不全8例，术后巩膜缩短线，巩膜外垫压缝线或环扎线松脱6例。巩膜外垫压、巩膜缩短等条带偏位、偏小致裂孔位于压嵴之后、之前或附近5例，溃漏裂孔1例。因此术前仔细检查裂孔是保证手术成功的前提。屈光间质不清，瞳孔不能充分散大，高度近视等均影响了检眼镜检查眼底，故术前应常规用三面镜和间接检眼镜反复详细的对比检查。而术前查到裂孔，若裂孔定位不准确致电凝或冷凝偏位，压嵴与裂孔未完全封闭或错位，压嵴偏小，缝线松脱等这主要是术中技巧与手术经验不足所致。因此术前行三面镜或间接检眼镜检查眼底时，应注意裂孔周围的网膜特征，如出血、色素沉着、血管分布等以此作为术中参照点。
新裂孔的出现也是手术失败的原因之一，本组58例中，产生新裂孔14例。新裂孔多位于原视网膜脱离区以及加压嵴附近。除放液不当，缝线过深外，主要是由于眼外电凝和条带压迫引起眼球本身的力学改变，新PVR形成，致使在嵴或嵴上变性的视网膜和与玻璃体条索粘连的视网膜处易产生新孔。而原视网膜脱离区的脉络膜血管发生供血不足，脉络膜与视网膜变性甚至萎缩而致新孔形成。
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PVR是原发性视网膜脱离的严重并发症，也是导致视网膜复发的最常见最主要的原因〔1〕。本组58例中有24例产生了PVR C—D级致复发。电凝、冷凝过强，加压嵴过大，过离，环扎带过紧，均可引起和加重PVR。PVR可使视网膜变僵硬，裂孔边界卷曲，牵拉使视网膜不易回贴甚至形成新裂孔。因此临床上采用一般方法如眼外电凝、冷凝、环扎等很难使裂孔封闭，网膜回贴。必须采用玻璃体切割术，玻璃体注气或硅油填充等先进方法，将僵硬、边缘卷曲的视网膜瓣推回固定于色素上皮上，同时运用眼内光凝、视网膜嵌顿等方法。从而达到视网膜解剖复位。据文献报导，〔2〕尽管伴有广泛PVR的视网膜脱离复位成功率较低，但仍有30%～40%病例可达解剖复位。因此对于临床上因广泛PVR形成而失败的病例，不要轻易放弃再次手术。
参考文献
1.王景昭，傅守静：45例视网膜脱离再次手术病例分析。中华眼科杂志1986；22∶329。
2.经宝隆译：复杂性视网膜脱离的近代概念。国外医学眼科分册1984；8∶356。
(1997-11-20收稿), 百拇医药