我国血管外科面临的形势和任务
作者：张柏根
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院血管外科
关键词：
中华医学杂志990101 经过临床医学科学工作者几代人的努力，我国血管外科事业的发展取得了可喜成就。自1987年中华医学会召开了第一届全国周围血管疾病学术会议以来，至1997年已召开4届全国性学术交流会。反映出我国从事血管外科的专业队伍在不断扩大，组建成专科或专业组，几乎遍及全国各大城市。在血管疾病的诊断、治疗及基础研究等方面，都已取得了令人鼓舞的成绩，尤其是当今对外交流频繁、信息沟通简捷，促进了新技术、新知识的引进并为我所用。所有这些，说明我国血管外科正处于迅速普及、提高的时期，我们应在现有的基础上，根据医学面临的形势和任务，明确我国血管外科进一步发展的方向。
一、随着人口老龄化进程的加速，膳食习惯的改变，我国疾病结构和死因结构发生了明显的变化，医学面临了不同于既往的形势和任务，心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等非传染性疾病的防治，已成为第二次卫生革命的重点。由于疾病发生发展的相关性，血管外科同样面临新的形势和任务，主要表现以下方面。
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1.预计到本世纪末，我国老龄人口将超过总人口的10%。在60岁以上的人群中，由动脉粥样硬化引起的肢体动脉缺血性疾病发生率高达17%～20%。
2.糖尿病与肥胖病的发病率也在逐年增高。有调查资料表明，目前我国葡萄糖耐量异常的发生率约为3.2%，成人糖尿病患病率达3%～4%。就上海地区而言，90年代以来，青少年的肥胖发生率已达到了欧美国家的水平(6%～15%)，并以每年一个百分点继续递增，成人的超重率亦高达29.1%，其中将有1/3在肥胖史长达10年后发生糖尿病。在糖尿病患者中，周围血管病发生率是非糖尿病患者的2.5～3倍；糖尿病并发溃疡的患者中，38%～52%由动脉缺血所致，因动脉缺血而截肢的占糖尿病截肢患者总数的46%。
3.与动脉缺血性疾病相关的高危因素居高不下，估计我国已有高血压患者9 000万，每年仍以1.2%的速度递增；过量饮酒与高盐膳食的饮食习惯改变不大，而饱和脂肪酸和胆固醇摄入量又呈增加的趋势；15岁以上人群总吸烟率为37.7%，几乎是世界吸烟总数的1/3(3.2/11亿)。
, 百拇医药
上述诸多因素，预示在今后相当一段时期内，由动脉粥样硬化和糖尿病引起的动脉缺血性疾病，必将成为严重的社会问题，也必然是血管外科临床工作者不可避免的重要课题。
二、近代血管外科的进展，对动脉粥样硬化或糖尿病引起的血管疾病，诊断和治疗上已有成熟的方法，但无论是临床或基础研究，仍有不少方面需要解决。
1.首先，在疾病观念上，动脉粥样硬化、高血压、糖尿病和冠心病间的相关性，早已被公认。近年来，医学界更明确地将肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症和冠心病视为一组相互关联、互为因果的疾病，并称之为“X综合征”，或称胰岛抵抗综合征、代谢综合征，提出必须同时控制一组危险因素：高血糖、高胰岛素血症、高脂血症、高血压，才能成功地进行治疗。事实正是如此，在外周动脉阻塞引起的慢性下肢缺血患者中，合并糖尿病时，尤其是吸烟的患者，截肢率高达20%；在严重的心血管病患者中，75%以上伴有外周动脉阻塞，心律失常及已经存在的心肌损害，不仅给麻醉和手术增加了困难，也是术中和术后的主要致死原因。由此可见，血管外科医师面对的不仅仅是血管病变，而是人的整体，必须有正确的整体治疗方案，才能取得满意的结果。
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2.动脉粥样硬化和糖尿病既是全身性疾病，又在局部病理变化上具有特殊性。粥样斑块钙化，斑块下出血，以及溃疡形成与继发血栓形成，是动脉粥样硬化的主要病理现象。除了粥样斑块或继发血栓脱落引起远端动脉栓塞外，罹患动脉最终造成的病理与临床类型，可以截然相反：其一是动脉腔严重狭窄以至完全闭塞；另一类型恰相反，动脉壁退行性变导致管腔扩张形成动脉瘤。至于由糖尿病引起的足坏疽，以患足肿胀、感染、肌腱早期湿性坏疽为特点，区别于由动脉硬化引起的缺血性坏死。对于由动脉粥样硬化或糖尿病引起的血管疾病，现有的外科治疗手段是重建动脉通路、清创或截肢(趾)。从某种意义上来说，这仅是一种症状治疗，并未从病因上阻断原发疾病的进展，难以避免远期疗效并不十分理想的结局。因此，必须进一步阐明发病机理和发展规律，以求达到在症状治疗的同时阻断疾病进展的治疗策略。
3.现有的外科治疗技术，对单节段的动脉阻塞并无困难，但临床实践中还有不少尚未克服的问题。(1)由动脉粥样硬化引起的慢性下肢动脉缺血病例中，约有70%的患者同时存在髂动脉、股动脉或动脉以及小腿主干动脉的多平面阻塞。这类患者由于缺少通畅的流入道或流出道，旁路转流术无法完成；现有的动脉插管技术不可能逐一到达多个动脉阻塞部位，介入治疗无法实施。因而，可手术率仅20%～50%，手术失败率达30%。(2)由糖尿病引起的足坏疽，由于感染和远端动脉闭塞的病理特点，不少病例无法实施动脉重建术以挽救肢体。(3)除了技术因素外，无论是应用自体静脉或人工血管作为移植材料，都存在远期再狭窄以至阻塞的问题。除了原发和相关疾病继续进展的因素外，术后再狭窄是影响外科治疗远期效果的主要原因。
, 百拇医药
上述这些看来是外科治疗技术上的问题，实质内涵着对疾病的演变、局部处理与整体治疗；治疗的普遍规律与特殊性、移植材料的不断改进与再狭窄机理及防治等问题的深入研究，以期逐一克服。
三、血管外科进一步的发展应着重考虑的几点建议
1.随着疾病谱的改变，医学界面临新的任务，可促使相关学科、交叉学科互相渗透、互为补充。因而，从血管疾病出发，联系相关疾病、共同危险因素，确立重视多学科的临床和基础综合研究的观念，不仅是疾病整体治疗的需要，亦将加速血管外科朝着血管临床医学与血管生物学相结合的血管医学方向发展。
2.动脉缺血性疾病将有更高的发生率，目前至少有两个临床问题亟待解决：(1)高比例的多节段动脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血，应在积累临床经验的基础上，归纳出手术治疗规律，以提高可手术率和手术成功率。(2)不够理想的远期通畅率，起因于移植血管术后再狭窄。现代分子生物学技术已被用于再狭窄机理及其防治的研究，如何将促进血管内膜修复、抑制平滑肌细胞过度增殖，调控平滑肌细胞增殖与凋亡间平衡等方面的实验研究成果，向临床应用过渡，还需要作出更大的努力。
3.新一代人工血管——“器官样血管”的研制，势在必行。因为任何一种人工血 管都不具有与自身血管相同的结构，不能形成完整的内膜及与之相应的生物学功能。通过导入具有抗凝、抗内膜增厚生物学功能的细胞因子基因，使血管移植材料能被宿主接受和塑造，无疑将大大提高动脉重建术的远期通畅率。
4.借鉴基因治疗已取得的实验研究成果和临床应用的初步经验，选择具有促进新生血管生长活性的目的基因，构建高表达载体，设计临床可行的基因定位转移途径，努力向临床应用过渡，将为现有的外科手术或介入治疗难以处理的动脉缺血性疾病，开创新的治疗方法。
收稿：1998-09-12, http://www.100md.com
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院血管外科
关键词：
中华医学杂志990101 经过临床医学科学工作者几代人的努力，我国血管外科事业的发展取得了可喜成就。自1987年中华医学会召开了第一届全国周围血管疾病学术会议以来，至1997年已召开4届全国性学术交流会。反映出我国从事血管外科的专业队伍在不断扩大，组建成专科或专业组，几乎遍及全国各大城市。在血管疾病的诊断、治疗及基础研究等方面，都已取得了令人鼓舞的成绩，尤其是当今对外交流频繁、信息沟通简捷，促进了新技术、新知识的引进并为我所用。所有这些，说明我国血管外科正处于迅速普及、提高的时期，我们应在现有的基础上，根据医学面临的形势和任务，明确我国血管外科进一步发展的方向。
一、随着人口老龄化进程的加速，膳食习惯的改变，我国疾病结构和死因结构发生了明显的变化，医学面临了不同于既往的形势和任务，心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等非传染性疾病的防治，已成为第二次卫生革命的重点。由于疾病发生发展的相关性，血管外科同样面临新的形势和任务，主要表现以下方面。
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1.预计到本世纪末，我国老龄人口将超过总人口的10%。在60岁以上的人群中，由动脉粥样硬化引起的肢体动脉缺血性疾病发生率高达17%～20%。
2.糖尿病与肥胖病的发病率也在逐年增高。有调查资料表明，目前我国葡萄糖耐量异常的发生率约为3.2%，成人糖尿病患病率达3%～4%。就上海地区而言，90年代以来，青少年的肥胖发生率已达到了欧美国家的水平(6%～15%)，并以每年一个百分点继续递增，成人的超重率亦高达29.1%，其中将有1/3在肥胖史长达10年后发生糖尿病。在糖尿病患者中，周围血管病发生率是非糖尿病患者的2.5～3倍；糖尿病并发溃疡的患者中，38%～52%由动脉缺血所致，因动脉缺血而截肢的占糖尿病截肢患者总数的46%。
3.与动脉缺血性疾病相关的高危因素居高不下，估计我国已有高血压患者9 000万，每年仍以1.2%的速度递增；过量饮酒与高盐膳食的饮食习惯改变不大，而饱和脂肪酸和胆固醇摄入量又呈增加的趋势；15岁以上人群总吸烟率为37.7%，几乎是世界吸烟总数的1/3(3.2/11亿)。
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上述诸多因素，预示在今后相当一段时期内，由动脉粥样硬化和糖尿病引起的动脉缺血性疾病，必将成为严重的社会问题，也必然是血管外科临床工作者不可避免的重要课题。
二、近代血管外科的进展，对动脉粥样硬化或糖尿病引起的血管疾病，诊断和治疗上已有成熟的方法，但无论是临床或基础研究，仍有不少方面需要解决。
1.首先，在疾病观念上，动脉粥样硬化、高血压、糖尿病和冠心病间的相关性，早已被公认。近年来，医学界更明确地将肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症和冠心病视为一组相互关联、互为因果的疾病，并称之为“X综合征”，或称胰岛抵抗综合征、代谢综合征，提出必须同时控制一组危险因素：高血糖、高胰岛素血症、高脂血症、高血压，才能成功地进行治疗。事实正是如此，在外周动脉阻塞引起的慢性下肢缺血患者中，合并糖尿病时，尤其是吸烟的患者，截肢率高达20%；在严重的心血管病患者中，75%以上伴有外周动脉阻塞，心律失常及已经存在的心肌损害，不仅给麻醉和手术增加了困难，也是术中和术后的主要致死原因。由此可见，血管外科医师面对的不仅仅是血管病变，而是人的整体，必须有正确的整体治疗方案，才能取得满意的结果。
, http://www.100md.com
2.动脉粥样硬化和糖尿病既是全身性疾病，又在局部病理变化上具有特殊性。粥样斑块钙化，斑块下出血，以及溃疡形成与继发血栓形成，是动脉粥样硬化的主要病理现象。除了粥样斑块或继发血栓脱落引起远端动脉栓塞外，罹患动脉最终造成的病理与临床类型，可以截然相反：其一是动脉腔严重狭窄以至完全闭塞；另一类型恰相反，动脉壁退行性变导致管腔扩张形成动脉瘤。至于由糖尿病引起的足坏疽，以患足肿胀、感染、肌腱早期湿性坏疽为特点，区别于由动脉硬化引起的缺血性坏死。对于由动脉粥样硬化或糖尿病引起的血管疾病，现有的外科治疗手段是重建动脉通路、清创或截肢(趾)。从某种意义上来说，这仅是一种症状治疗，并未从病因上阻断原发疾病的进展，难以避免远期疗效并不十分理想的结局。因此，必须进一步阐明发病机理和发展规律，以求达到在症状治疗的同时阻断疾病进展的治疗策略。
3.现有的外科治疗技术，对单节段的动脉阻塞并无困难，但临床实践中还有不少尚未克服的问题。(1)由动脉粥样硬化引起的慢性下肢动脉缺血病例中，约有70%的患者同时存在髂动脉、股动脉或动脉以及小腿主干动脉的多平面阻塞。这类患者由于缺少通畅的流入道或流出道，旁路转流术无法完成；现有的动脉插管技术不可能逐一到达多个动脉阻塞部位，介入治疗无法实施。因而，可手术率仅20%～50%，手术失败率达30%。(2)由糖尿病引起的足坏疽，由于感染和远端动脉闭塞的病理特点，不少病例无法实施动脉重建术以挽救肢体。(3)除了技术因素外，无论是应用自体静脉或人工血管作为移植材料，都存在远期再狭窄以至阻塞的问题。除了原发和相关疾病继续进展的因素外，术后再狭窄是影响外科治疗远期效果的主要原因。
, 百拇医药
上述这些看来是外科治疗技术上的问题，实质内涵着对疾病的演变、局部处理与整体治疗；治疗的普遍规律与特殊性、移植材料的不断改进与再狭窄机理及防治等问题的深入研究，以期逐一克服。
三、血管外科进一步的发展应着重考虑的几点建议
1.随着疾病谱的改变，医学界面临新的任务，可促使相关学科、交叉学科互相渗透、互为补充。因而，从血管疾病出发，联系相关疾病、共同危险因素，确立重视多学科的临床和基础综合研究的观念，不仅是疾病整体治疗的需要，亦将加速血管外科朝着血管临床医学与血管生物学相结合的血管医学方向发展。
2.动脉缺血性疾病将有更高的发生率，目前至少有两个临床问题亟待解决：(1)高比例的多节段动脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血，应在积累临床经验的基础上，归纳出手术治疗规律，以提高可手术率和手术成功率。(2)不够理想的远期通畅率，起因于移植血管术后再狭窄。现代分子生物学技术已被用于再狭窄机理及其防治的研究，如何将促进血管内膜修复、抑制平滑肌细胞过度增殖，调控平滑肌细胞增殖与凋亡间平衡等方面的实验研究成果，向临床应用过渡，还需要作出更大的努力。
3.新一代人工血管——“器官样血管”的研制，势在必行。因为任何一种人工血 管都不具有与自身血管相同的结构，不能形成完整的内膜及与之相应的生物学功能。通过导入具有抗凝、抗内膜增厚生物学功能的细胞因子基因，使血管移植材料能被宿主接受和塑造，无疑将大大提高动脉重建术的远期通畅率。
4.借鉴基因治疗已取得的实验研究成果和临床应用的初步经验，选择具有促进新生血管生长活性的目的基因，构建高表达载体，设计临床可行的基因定位转移途径，努力向临床应用过渡，将为现有的外科手术或介入治疗难以处理的动脉缺血性疾病，开创新的治疗方法。
收稿：1998-09-12, http://www.100md.com