闭角型青光眼小梁切除术62例临床分析
作者：卞新浩
单位：湖南省石门县人民医院(石门 415300)
关键词：青光眼，闭角型；小梁切除术
闭角型青光眼小梁切除术成功的特征是房水流入结膜下间隙形成功能性滤过泡 闭角型青光眼小梁切除术成功的特征是房水流入结膜下间隙形成功能性滤过泡。分析本院1990年2月至1995年2月62例(75眼)闭角型青光眼小梁切除术，以探讨促进术后有效滤过的临床因素。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例75眼，男22例，女40例。年龄55(34～70)岁，50～70岁49例，占79.03%。双眼13例，单眼49例。急性闭角型青光眼56例68眼，慢性闭角型青光眼6例7眼，采用中华医学会眼科学会青光眼学组1987年制定的诊断标准确诊。全部病例术前眼压均控制在4 kPa以内，其中68眼(90.67%)控制在2.8 kPa以内。术前视力手动至0.1共7眼，0.2～0.5共48眼，0.6～1.0共20眼。
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1.2 方法 手术在球后麻醉下完成。上、下睑及上直肌置线开睑、下转眼球。取鼻上或颞上巩膜相对无血管区为手术部位。球结膜切口部位：穹窿部28例32眼、角膜缘34例43眼。球筋膜剪除24例29眼、保留38例46眼。表层巩膜血管大头针烧灼止血。巩膜瓣呈长方形(5 mm×4 mm)38例46眼、呈三角形(腰长5 mm)，24例29眼，厚度为全层1/2至3/5。切除小梁条带大小为3.5 mm×1.5 mm。同时剪除周边虹膜，使根部缺损不小于2 mm。10-0尼龙线缝合巩膜瓣，长方形角端2针、三角形角端1针及两腰各1针。球结膜切口对位缝合。球结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5 mg，1%阿托品扩瞳，0.5%四环素眼膏涂眼。遮术眼并加压包扎。手术在显微镜下使用显微器械完成。术后应用抗生素防感染及糖皮质激素抗炎症反应。对合并前房出血或前房形成延缓者，以20%甘露醇静滴并延长加压包扎时间。术后5 d拆结膜缝线。
2 结果
2.1 眼压 本组62例75眼术后随访3～28个月，平均16.8个月。采用Maklakow B压平眼压计，用7.5 g重的砝码测量。全部病例术后眼压均控制在3.33 kPa以内，其中不超过2.8 kPa 69眼，占92%。
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2.2 滤过泡 本组术后滤过泡分四型：①扁平弥散型43眼，上方球结膜广泛贫血状，裂隙灯下无血管或有较细的小血管，稍高于周围球结膜。②扁平囊变型27眼，上方球结膜扁平隆起，与周围界限不清，呈轻度水肿状及囊性变。③局限囊变型4眼，滤过泡呈泡状隆起，局限、壁厚薄不一、色苍白，与周围分界清晰，周围有瘢痕增生及充盈的血管网，质较硬。④平而瘢痕化型1眼，球结膜平伏于巩膜表层瘢痕化、活动度差。对后两型5眼行前房角镜检查，前房角开放均在1/2以上，虹膜周切口清晰，小梁切除内口有不同程度的周边虹膜前粘连。
2.3 前房形成时间 62例75眼中，术后24 h内前房形成74眼占98.67%，仅1例术后前房延缓形成，发生原因为滤过过强，经保守治疗7 d无效，再次手术缝合巩膜瓣后前房形成良好。
2.4 视力与视野 术后随访视力保持术前水平或有提高者共64眼(占85.33%)，其余11眼均有不同程度的视力下降。视力下降的主要原因为术后老年性晶状体不同程度混浊加快加重所致，小部分可能与晶体表面色素沉着或术后屈光改变等因素有关。75眼中术后视野仍保持正常者67眼(占89.33%)，其中急性闭角型青光眼68眼中有62眼(占91.18%)，慢性闭角型青光眼7眼中有5眼(占71.43%)，其余8眼术后视野均有不同程度的缩小。
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3 讨论
3.1 术前处理 术前控制眼压和缓解眼部炎症反应是急性闭角型青光眼术后滤过泡形成的良好条件。当眼压≥4 kPa时，眼部常伴有不同程度的炎症反应和瞳孔散大，使用1%匹罗卡品点眼、每5 min 1次，连续6次使瞳孔缩小、房角开放，同时口服乙酰唑胺0.5 g或联合20%甘露醇250 ml快速静滴，使眼压尽早控制在2.8 kPa以内，的确当眼液点眼，3 d后炎症反应缓解，手术为宜。对慢性闭角型青光眼，眼部无明显炎症反应，术前3 d抗生素眼液点眼，冲洗泪道，为减轻术后炎症反应，术前尽量少用缩瞳剂。
3.2 影响滤过的术中因素 ①手术宜在良好的球后麻醉、正常低值眼压水平以及手术显微镜下使用显微手术器械完成。尽量减少组织损伤，避免不必要的对结膜和虹膜的操作，使术中房角解剖更清晰，手术更精确。②以穹窿部或角膜缘为基底的球结膜瓣，与术后滤过泡形成及眼压水平无关，可根据术者习惯选择。目前小梁切除术往往做以穹窿为基底的结膜瓣[1]，切口在角膜缘，球结膜下组织损伤少，易暴露手术巩膜区，既能防止后部球结膜和球筋膜的瘢痕形成，又特别适合显微手术操作。选择以角膜缘为基底的结膜瓣时，应在距角膜缘8～10 mm处作与角膜缘平行的结膜切口，长约15 mm，深达巩膜表面，并向前仔细分离达角膜缘，有利于术后结膜及巩膜切口的愈合，避免角巩膜缘切口术后愈合不良甚至形成瘘道。③球筋膜剪除与否并不影响术后眼压水平。切除手术区的球筋膜自然可以减少、抑制纤维母细胞的增殖，但并不能完全抑制瘢痕的进展，功能性滤过泡的形成还必须有一个更重要的条件——房水的充分浸渍、弥散作用[2]。选择以角膜缘为基底的结膜瓣时，切除球筋膜，对减轻结膜下瘢痕增生，促进球结膜吸收外滤的房水以及形成薄壁的滤过泡有积极作用。④术中止血要彻底，尽量减少球结膜下出血，表层巩膜止血要避免反复过强烧灼，可取灼热大头针的针尖或针帽边缘作术区切口外围血管阻断。对板层巩膜床出血，可用BSS冲洗或肾上腺素棉片止血，避免烧灼止血。⑤巩膜瓣厚度和小梁切除大小直接影响房水外滤，与巩膜瓣的形状无关。巩膜瓣厚度一般不应少于全层的1/2，尽量保持同一板层水平，太薄因巩膜瓣自行收缩，缝合时对合不密易引流过畅，术后前房不形成或虹膜脱出[3]。小梁条带切除大小为巩膜瓣下角巩膜灰线后缘3～3.5 mm×1.5～2.0 mm。同时联合周边虹膜切除，根部缺损不小于2 mm，避免术后滤过内口堵塞，有利于前后房交通和房水外滤过。⑥巩膜瓣缝合时，应调节好张力强度，在缝合后自巩膜瓣下左右两侧切口内贯伸虹膜恢复器测试调整，使巩膜瓣复位密接而不紧张，既可防止术后因滤过过强发生前房延缓形成，又不因巩膜瓣缝合过紧使滤过内口变窄而不利引流。⑦球结膜切口应对位缝合，对保留球筋膜的切口，应连同球筋膜一同对位缝合以减少切口下瘢痕增生。
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3.3 术后处理 术后抗生素及糖皮质激素的使用，对预防术后感染、减轻术后炎症反应、促进功能性滤过泡形成，都有积极作用，己得到广泛应用[4]。手术结束时球结膜下注射庆大霉素2万单位及地塞米松2.5 mg，术后以抗生素及0.5%可的松眼液点眼，直至术后炎症反应消除。术后应用睫状肌麻痹剂使睫状肌松弛、晶体变扁和后移，使前房出现腔隙以留存房水，同时防止虹膜后粘连，降低血管渗透性减少渗出，对控制术后炎症反应，促进前房形成也很重要。通常使用1%阿托品。对术后前房极浅或消失者，在使用1%阿托品与0.5%复方托吡卡胺点眼，尽量使瞳孔散大的同时，快速静滴20%甘露醇浓缩玻璃体，降低后房压力以及加压包扎压迫滤枕防止滤过过强，能促进前房形成。如果药物治疗8～10 d无效，则可手术介入[5]。
参考文献
[1] 李景平节译.青光眼现状.国外医学 . 眼科学分册，1988，12(6)：346～349
, http://www.100md.com
[2] 高殿文，王 珏，李维昌，等.球筋膜切除在难治青光眼小梁切除术中的作用与评价.中国实用眼科杂志，1995，13(6)：249
[3] 申尊茂，李子良，谢立信主编.眼科新编.北京：人民卫生出版社，1991.333
[4] 赵家良节译.青光眼滤过术后的伤口愈合.国外医学*眼科学分册，1988，12(6)：349～359
[5] 陈彬福，徐杏棣.小梁切除术后低眼压性前房延缓形成的药物治疗.实用眼科杂志，1994，12(6)：334
(19960314 收稿)
, http://www.100md.com
单位：湖南省石门县人民医院(石门 415300)
关键词：青光眼，闭角型；小梁切除术
闭角型青光眼小梁切除术成功的特征是房水流入结膜下间隙形成功能性滤过泡 闭角型青光眼小梁切除术成功的特征是房水流入结膜下间隙形成功能性滤过泡。分析本院1990年2月至1995年2月62例(75眼)闭角型青光眼小梁切除术，以探讨促进术后有效滤过的临床因素。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例75眼，男22例，女40例。年龄55(34～70)岁，50～70岁49例，占79.03%。双眼13例，单眼49例。急性闭角型青光眼56例68眼，慢性闭角型青光眼6例7眼，采用中华医学会眼科学会青光眼学组1987年制定的诊断标准确诊。全部病例术前眼压均控制在4 kPa以内，其中68眼(90.67%)控制在2.8 kPa以内。术前视力手动至0.1共7眼，0.2～0.5共48眼，0.6～1.0共20眼。
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1.2 方法 手术在球后麻醉下完成。上、下睑及上直肌置线开睑、下转眼球。取鼻上或颞上巩膜相对无血管区为手术部位。球结膜切口部位：穹窿部28例32眼、角膜缘34例43眼。球筋膜剪除24例29眼、保留38例46眼。表层巩膜血管大头针烧灼止血。巩膜瓣呈长方形(5 mm×4 mm)38例46眼、呈三角形(腰长5 mm)，24例29眼，厚度为全层1/2至3/5。切除小梁条带大小为3.5 mm×1.5 mm。同时剪除周边虹膜，使根部缺损不小于2 mm。10-0尼龙线缝合巩膜瓣，长方形角端2针、三角形角端1针及两腰各1针。球结膜切口对位缝合。球结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5 mg，1%阿托品扩瞳，0.5%四环素眼膏涂眼。遮术眼并加压包扎。手术在显微镜下使用显微器械完成。术后应用抗生素防感染及糖皮质激素抗炎症反应。对合并前房出血或前房形成延缓者，以20%甘露醇静滴并延长加压包扎时间。术后5 d拆结膜缝线。
2 结果
2.1 眼压 本组62例75眼术后随访3～28个月，平均16.8个月。采用Maklakow B压平眼压计，用7.5 g重的砝码测量。全部病例术后眼压均控制在3.33 kPa以内，其中不超过2.8 kPa 69眼，占92%。
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2.2 滤过泡 本组术后滤过泡分四型：①扁平弥散型43眼，上方球结膜广泛贫血状，裂隙灯下无血管或有较细的小血管，稍高于周围球结膜。②扁平囊变型27眼，上方球结膜扁平隆起，与周围界限不清，呈轻度水肿状及囊性变。③局限囊变型4眼，滤过泡呈泡状隆起，局限、壁厚薄不一、色苍白，与周围分界清晰，周围有瘢痕增生及充盈的血管网，质较硬。④平而瘢痕化型1眼，球结膜平伏于巩膜表层瘢痕化、活动度差。对后两型5眼行前房角镜检查，前房角开放均在1/2以上，虹膜周切口清晰，小梁切除内口有不同程度的周边虹膜前粘连。
2.3 前房形成时间 62例75眼中，术后24 h内前房形成74眼占98.67%，仅1例术后前房延缓形成，发生原因为滤过过强，经保守治疗7 d无效，再次手术缝合巩膜瓣后前房形成良好。
2.4 视力与视野 术后随访视力保持术前水平或有提高者共64眼(占85.33%)，其余11眼均有不同程度的视力下降。视力下降的主要原因为术后老年性晶状体不同程度混浊加快加重所致，小部分可能与晶体表面色素沉着或术后屈光改变等因素有关。75眼中术后视野仍保持正常者67眼(占89.33%)，其中急性闭角型青光眼68眼中有62眼(占91.18%)，慢性闭角型青光眼7眼中有5眼(占71.43%)，其余8眼术后视野均有不同程度的缩小。
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3 讨论
3.1 术前处理 术前控制眼压和缓解眼部炎症反应是急性闭角型青光眼术后滤过泡形成的良好条件。当眼压≥4 kPa时，眼部常伴有不同程度的炎症反应和瞳孔散大，使用1%匹罗卡品点眼、每5 min 1次，连续6次使瞳孔缩小、房角开放，同时口服乙酰唑胺0.5 g或联合20%甘露醇250 ml快速静滴，使眼压尽早控制在2.8 kPa以内，的确当眼液点眼，3 d后炎症反应缓解，手术为宜。对慢性闭角型青光眼，眼部无明显炎症反应，术前3 d抗生素眼液点眼，冲洗泪道，为减轻术后炎症反应，术前尽量少用缩瞳剂。
3.2 影响滤过的术中因素 ①手术宜在良好的球后麻醉、正常低值眼压水平以及手术显微镜下使用显微手术器械完成。尽量减少组织损伤，避免不必要的对结膜和虹膜的操作，使术中房角解剖更清晰，手术更精确。②以穹窿部或角膜缘为基底的球结膜瓣，与术后滤过泡形成及眼压水平无关，可根据术者习惯选择。目前小梁切除术往往做以穹窿为基底的结膜瓣[1]，切口在角膜缘，球结膜下组织损伤少，易暴露手术巩膜区，既能防止后部球结膜和球筋膜的瘢痕形成，又特别适合显微手术操作。选择以角膜缘为基底的结膜瓣时，应在距角膜缘8～10 mm处作与角膜缘平行的结膜切口，长约15 mm，深达巩膜表面，并向前仔细分离达角膜缘，有利于术后结膜及巩膜切口的愈合，避免角巩膜缘切口术后愈合不良甚至形成瘘道。③球筋膜剪除与否并不影响术后眼压水平。切除手术区的球筋膜自然可以减少、抑制纤维母细胞的增殖，但并不能完全抑制瘢痕的进展，功能性滤过泡的形成还必须有一个更重要的条件——房水的充分浸渍、弥散作用[2]。选择以角膜缘为基底的结膜瓣时，切除球筋膜，对减轻结膜下瘢痕增生，促进球结膜吸收外滤的房水以及形成薄壁的滤过泡有积极作用。④术中止血要彻底，尽量减少球结膜下出血，表层巩膜止血要避免反复过强烧灼，可取灼热大头针的针尖或针帽边缘作术区切口外围血管阻断。对板层巩膜床出血，可用BSS冲洗或肾上腺素棉片止血，避免烧灼止血。⑤巩膜瓣厚度和小梁切除大小直接影响房水外滤，与巩膜瓣的形状无关。巩膜瓣厚度一般不应少于全层的1/2，尽量保持同一板层水平，太薄因巩膜瓣自行收缩，缝合时对合不密易引流过畅，术后前房不形成或虹膜脱出[3]。小梁条带切除大小为巩膜瓣下角巩膜灰线后缘3～3.5 mm×1.5～2.0 mm。同时联合周边虹膜切除，根部缺损不小于2 mm，避免术后滤过内口堵塞，有利于前后房交通和房水外滤过。⑥巩膜瓣缝合时，应调节好张力强度，在缝合后自巩膜瓣下左右两侧切口内贯伸虹膜恢复器测试调整，使巩膜瓣复位密接而不紧张，既可防止术后因滤过过强发生前房延缓形成，又不因巩膜瓣缝合过紧使滤过内口变窄而不利引流。⑦球结膜切口应对位缝合，对保留球筋膜的切口，应连同球筋膜一同对位缝合以减少切口下瘢痕增生。
, 百拇医药
3.3 术后处理 术后抗生素及糖皮质激素的使用，对预防术后感染、减轻术后炎症反应、促进功能性滤过泡形成，都有积极作用，己得到广泛应用[4]。手术结束时球结膜下注射庆大霉素2万单位及地塞米松2.5 mg，术后以抗生素及0.5%可的松眼液点眼，直至术后炎症反应消除。术后应用睫状肌麻痹剂使睫状肌松弛、晶体变扁和后移，使前房出现腔隙以留存房水，同时防止虹膜后粘连，降低血管渗透性减少渗出，对控制术后炎症反应，促进前房形成也很重要。通常使用1%阿托品。对术后前房极浅或消失者，在使用1%阿托品与0.5%复方托吡卡胺点眼，尽量使瞳孔散大的同时，快速静滴20%甘露醇浓缩玻璃体，降低后房压力以及加压包扎压迫滤枕防止滤过过强，能促进前房形成。如果药物治疗8～10 d无效，则可手术介入[5]。
参考文献
[1] 李景平节译.青光眼现状.国外医学 . 眼科学分册，1988，12(6)：346～349
, http://www.100md.com
[2] 高殿文，王 珏，李维昌，等.球筋膜切除在难治青光眼小梁切除术中的作用与评价.中国实用眼科杂志，1995，13(6)：249
[3] 申尊茂，李子良，谢立信主编.眼科新编.北京：人民卫生出版社，1991.333
[4] 赵家良节译.青光眼滤过术后的伤口愈合.国外医学*眼科学分册，1988，12(6)：349～359
[5] 陈彬福，徐杏棣.小梁切除术后低眼压性前房延缓形成的药物治疗.实用眼科杂志，1994，12(6)：334
(19960314 收稿)
, http://www.100md.com