谢天忠治疗慢性肾功能不全的经验
作者：谷凌云 姜玉峰
单位：谷凌云 北京军区总医院(100700)；姜玉峰 解放军总医院95级研究生
关键词：慢性肾功能不全；中医药疗法；老中医经验；谢天忠
湖北中医杂志990103 笔者有幸随谢天忠教授学习，现就谢老治疗慢性肾功能不全的六法，归纳总结如下：
1 六法产生的理论基础
慢性肾功能不全属于中医学的水肿、癃闭、虚劳、呕吐、关格的范畴。病变机理错综复杂，但不外乎正虚和邪实两个方面。谢老认为，正虚以脾肾虚弱为主，涉及肺、心、肝和三焦；而邪实有风、湿、瘀、热、燥、毒等。各种肾脏疾病初期均与肺相关，风邪易先犯肺，既病之后风邪易除，而湿邪重浊粘滞，久羁不祛。脾胃为水谷运化之脏腑，病邪滞留日久，郁而化热，湿热瘀毒相结，阻遏三焦，升降功能失常，而致内伤脾胃，下注伤肾。脾失健运，水湿内停，水谷精微生化无权；肾主气化，司水液之开阖，为水之下源，脾肾受损，则津液失于运化，升降开阖失常，终致浊阴内生不化，清浊相杂，形成浊阴弥漫之标实本虚之证。此外脾肾俱虚，气虚推动无力又可致血瘀；或邪闭经脉，离经之血不祛亦可形成血瘀。湿浊与瘀血相搏，进一步损害脏腑功能，出现一系列肾功能不全的表现。谢老从错综复杂、虚实并存的证候中，抓住疾病各个阶段不同变化的主要矛盾，审因论治，总结出一套治疗慢性肾功能不全的方法。
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2 治疗方法
2.1 益肾排毒，化瘀通腑
该法适用于慢性肾功能不全各期，血肌酐、尿素氮增高者，轻、中、重证皆可通用。谢老认为，此为六法之首，不论出现哪种主证，必先用此法，再兼顾其它诸法。因肾不健则毒不排，瘀不化则腑不通，毒不祛则症不除。内服药：何首乌、枸杞子、山萸肉、草决明、元明粉(冲)、地龙、泽泻、猪苓各15g，生大黄6～10g(后下)，丹参、赤白芍、茯苓各30g。随证加减，水煎分服。另配合中药灌肠，通过泄下，达到从肠道排除毒素，改善症状之目的。方药：生大黄20～30g， 生龙牡各30g，蒲公英、海藻各20g。浓煎取汁300ml，作保留灌肠。嘱其抬高臀部，右侧卧位，持续30分钟以上，使药汁与毒素交换，对促使毒素排泄，降低血中氮质有较好疗效。此法寓固肾与泻浊于一体，不但使肾得补，而且浊阴得从下窍泄出，从而使血中氮质滞留情况得以改善，从根本上祛除加重肾衰的各种因素，改善肾功能。
慢性肾功能不全的各个阶段，均可出现瘀血证。该病迁延日久，久病多虚，气虚无力推动血液运行，更因脏腑功能失调，气机失于流畅，血行缓慢，久病入络形成瘀血，故常加化瘀药丹参、赤芍等。应用活血药能缓解肾脏高凝状态，改善肾脏微循环。这与现代医学所说的慢性肾功能不全，血液处于高凝状态伴血小板聚集，纤维蛋白沉积的理论，是相吻合。
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2.2 健脾强胃，降逆止呕
多用于慢性肾功能不全伴明显消化道症状者。症见面色萎黄，食欲不振，恶心呕吐，体倦懒言，大便溏薄，舌质淡或红，苔腻，脉细濡弱。方药：丁香6g，黄连、竹茹、清半夏、陈皮各12g，太子参、柿蒂、黄芩、旋复花、党参、白术各15g，代赭石20g，茯苓、黄芪各30g。随证加减，水煎分服。中医认为，“肾为先天之本，脾为后天之本”，脾肾阳气互相资助。谢老认为，本法正是通过调理脾胃，改善患者消化道症状，不仅使肾得滋补，而且可改善机体对水湿的运化功能，从而降低血肌酐、尿素氮，改善肾功能。
2.3 平肝潜阳，滋养肝肾
适用于高血压明显的肾衰患者。症见眩晕、耳鸣、头胀痛，急躁易怒，两胁胀痛不适，少寐多梦，口苦而干，舌质红，苔黄，脉弦。方药：生地12g，菊花、草决明、枸杞子、何首乌、山萸肉、杜仲、玄参、女贞子、密蒙花各15g，石决明20g。重度顽固高血压者可配合西医降压药物。谢老认为，肝肾同源，母病必及其子，不可忽视滋补肝阴。肝阴足则肾得补，从而延缓肾衰的发展。
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2.4 养心定志，解痉安神
临床上可见精神萎靡不振，头晕，失眠，忆力减退，口舌生疮，四肢酸软无力，麻木不仁，时有下肢痒痛感，手足热痛，耳鸣、耳聋，吞咽困难，排尿困难或潴留，或有谵语，肌肉颤抖，甚则昏迷。方药：丝瓜络12g，玄参、太子参、远志、柏子仁、五味子、天麻各15g，石决明、酸枣仁、夜交藤、合欢皮、菖蒲、钩藤各20g，丹参、生龙牡、赤白芍、生黄芪各30g。中医认为，心肾是水火相济关系，心火下降于肾，以助肾阳，使肾水不寒；肾水上济于心，以滋心阴，使心阳不亢。肾病日久必致心阴不足，水火失济。谢老认为，临床上不可忽视补心阴。心肾相交，水火既济，有助于慢性肾功能不全患者治疗。
2.5 益肾生髓，补血止血
临床多表现为心悸怔忡，健忘、失眠、多梦，面色无华，头晕目眩，四肢疲乏无力，甚者便血、衄血、呕血，两脉细数无力，舌淡体胖，苔薄白。方药：何首乌、枸杞子、杜仲、狗脊、玄参、太子参、当归、阿胶(烊化)、白芍、仙鹤草、茜草各15g，生熟地各12g，白茅根20g，生黄芪30g，随证加减。谢老认为，脾肾衰败，中焦不能变气取汁，化气生血，肾精不足，不能化生血液，同时气虚也致不摄血，故临床上见贫血、出血的患者，除了补脾外，应注意从补肾着手。
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2.6 疏风清热，宣肺止咳
临床上见汗出恶风，头痛，鼻塞，流清涕，口干微渴，咽红肿痛，咳嗽，咯黄白痰，口有尿素味，皮肤干燥，瘙痒，舌苔薄白或黄，脉浮。方药：蜜麻黄、杏仁各10g，川贝母、陈皮、桔梗各12g，黄芩、板蓝根、芦根、牛蒡子、射干、紫菀、款冬花、白藓皮各15g，银花、连翘各20g，随证加减。中医认为，肺为水之上源，肾为气之根，主水液蒸腾排泄，为水之下源。肺肾二脏，生理相关，病理相系，肺病及肾，肾病及肺。临床所见，感冒或感染可使肾病反复发作，导致肾功能衰竭。所以控制感染可较好延缓肾功能衰竭。谢老认为，肾病治肺，是一种行之有效的方法。
3 典型病例
郎某，女，63岁，1993年10月初诊。有慢性肾盂肾炎病史十年余，慢性肾功能不全病史4年余，呈渐进性发展。刻诊见：面色白 光白，神疲乏力，腰膝酸软，纳差、恶心，尿频、尿有灼热感，舌质暗淡，苔腻微黄，脉细涩。化验：尿常规PRO：(++)～(+++)，WBC：3～5个/HP，RBC：1～3个/HP；血常规Hb：76g/L，WBC3.5×109/L，RBC：3.2×1012/L；血BuN：13.56mmol/L，血Cr：382.6umol/L；B超显示：双肾弥漫性损害，双肾萎缩。
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治宜益肾排毒，化瘀通腑。方药：生黄芪、赤白芍、茯苓、生龙牡各30g，山萸肉、何首乌、鸡血藤、草决明、泽泻、猪苓各15g，丹参20g，清半夏、陈皮各12g，生大黄8g(后下)，水煎分服，1剂/d。配合中药灌肠，药用：生大黄、生龙牡各30g，蒲公英、海藻各20g，1次/d。
治疗月余，复诊时乏力、恶心、腰膝酸软等症明显好转，尿频、尿灼热感消失。复查血Cr：282.3umol/L，血BuN：10.1mmol/L，停外用方药。此时以正虚为主，宜健脾强胃，益肾养肝，祛瘀泄浊，继用内服方药加白术、党参、仙灵脾各15g，代赭石20g，藿香、防风各10g，减泽泻、猪苓、草决明治疗4年余，患者病情稳定。1997年8月复查血Cr：105umol/L，血BuN：7.62mmol/L。
按：本例患者肾盂肾炎18年，湿热久蕴，损伤气阴。初诊时，湿热瘀毒俱全，正虚邪实并存，谢老以固肾和泻浊之法并施，标本兼治，使祛邪而不伤正，补虚而不助邪。复诊时以正虚为主，又减外用法，以益肾健脾为主，以保护胃气。古人云：“有胃气则生”。临床实践说明，只要抓住疾病的主要矛盾，审因论治，中医药治疗慢性肾功能不全，确有一定疗效。
(收稿日期：1998-08-12), http://www.100md.com
单位：谷凌云 北京军区总医院(100700)；姜玉峰 解放军总医院95级研究生
关键词：慢性肾功能不全；中医药疗法；老中医经验；谢天忠
湖北中医杂志990103 笔者有幸随谢天忠教授学习，现就谢老治疗慢性肾功能不全的六法，归纳总结如下：
1 六法产生的理论基础
慢性肾功能不全属于中医学的水肿、癃闭、虚劳、呕吐、关格的范畴。病变机理错综复杂，但不外乎正虚和邪实两个方面。谢老认为，正虚以脾肾虚弱为主，涉及肺、心、肝和三焦；而邪实有风、湿、瘀、热、燥、毒等。各种肾脏疾病初期均与肺相关，风邪易先犯肺，既病之后风邪易除，而湿邪重浊粘滞，久羁不祛。脾胃为水谷运化之脏腑，病邪滞留日久，郁而化热，湿热瘀毒相结，阻遏三焦，升降功能失常，而致内伤脾胃，下注伤肾。脾失健运，水湿内停，水谷精微生化无权；肾主气化，司水液之开阖，为水之下源，脾肾受损，则津液失于运化，升降开阖失常，终致浊阴内生不化，清浊相杂，形成浊阴弥漫之标实本虚之证。此外脾肾俱虚，气虚推动无力又可致血瘀；或邪闭经脉，离经之血不祛亦可形成血瘀。湿浊与瘀血相搏，进一步损害脏腑功能，出现一系列肾功能不全的表现。谢老从错综复杂、虚实并存的证候中，抓住疾病各个阶段不同变化的主要矛盾，审因论治，总结出一套治疗慢性肾功能不全的方法。
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2 治疗方法
2.1 益肾排毒，化瘀通腑
该法适用于慢性肾功能不全各期，血肌酐、尿素氮增高者，轻、中、重证皆可通用。谢老认为，此为六法之首，不论出现哪种主证，必先用此法，再兼顾其它诸法。因肾不健则毒不排，瘀不化则腑不通，毒不祛则症不除。内服药：何首乌、枸杞子、山萸肉、草决明、元明粉(冲)、地龙、泽泻、猪苓各15g，生大黄6～10g(后下)，丹参、赤白芍、茯苓各30g。随证加减，水煎分服。另配合中药灌肠，通过泄下，达到从肠道排除毒素，改善症状之目的。方药：生大黄20～30g， 生龙牡各30g，蒲公英、海藻各20g。浓煎取汁300ml，作保留灌肠。嘱其抬高臀部，右侧卧位，持续30分钟以上，使药汁与毒素交换，对促使毒素排泄，降低血中氮质有较好疗效。此法寓固肾与泻浊于一体，不但使肾得补，而且浊阴得从下窍泄出，从而使血中氮质滞留情况得以改善，从根本上祛除加重肾衰的各种因素，改善肾功能。
慢性肾功能不全的各个阶段，均可出现瘀血证。该病迁延日久，久病多虚，气虚无力推动血液运行，更因脏腑功能失调，气机失于流畅，血行缓慢，久病入络形成瘀血，故常加化瘀药丹参、赤芍等。应用活血药能缓解肾脏高凝状态，改善肾脏微循环。这与现代医学所说的慢性肾功能不全，血液处于高凝状态伴血小板聚集，纤维蛋白沉积的理论，是相吻合。
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2.2 健脾强胃，降逆止呕
多用于慢性肾功能不全伴明显消化道症状者。症见面色萎黄，食欲不振，恶心呕吐，体倦懒言，大便溏薄，舌质淡或红，苔腻，脉细濡弱。方药：丁香6g，黄连、竹茹、清半夏、陈皮各12g，太子参、柿蒂、黄芩、旋复花、党参、白术各15g，代赭石20g，茯苓、黄芪各30g。随证加减，水煎分服。中医认为，“肾为先天之本，脾为后天之本”，脾肾阳气互相资助。谢老认为，本法正是通过调理脾胃，改善患者消化道症状，不仅使肾得滋补，而且可改善机体对水湿的运化功能，从而降低血肌酐、尿素氮，改善肾功能。
2.3 平肝潜阳，滋养肝肾
适用于高血压明显的肾衰患者。症见眩晕、耳鸣、头胀痛，急躁易怒，两胁胀痛不适，少寐多梦，口苦而干，舌质红，苔黄，脉弦。方药：生地12g，菊花、草决明、枸杞子、何首乌、山萸肉、杜仲、玄参、女贞子、密蒙花各15g，石决明20g。重度顽固高血压者可配合西医降压药物。谢老认为，肝肾同源，母病必及其子，不可忽视滋补肝阴。肝阴足则肾得补，从而延缓肾衰的发展。
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2.4 养心定志，解痉安神
临床上可见精神萎靡不振，头晕，失眠，忆力减退，口舌生疮，四肢酸软无力，麻木不仁，时有下肢痒痛感，手足热痛，耳鸣、耳聋，吞咽困难，排尿困难或潴留，或有谵语，肌肉颤抖，甚则昏迷。方药：丝瓜络12g，玄参、太子参、远志、柏子仁、五味子、天麻各15g，石决明、酸枣仁、夜交藤、合欢皮、菖蒲、钩藤各20g，丹参、生龙牡、赤白芍、生黄芪各30g。中医认为，心肾是水火相济关系，心火下降于肾，以助肾阳，使肾水不寒；肾水上济于心，以滋心阴，使心阳不亢。肾病日久必致心阴不足，水火失济。谢老认为，临床上不可忽视补心阴。心肾相交，水火既济，有助于慢性肾功能不全患者治疗。
2.5 益肾生髓，补血止血
临床多表现为心悸怔忡，健忘、失眠、多梦，面色无华，头晕目眩，四肢疲乏无力，甚者便血、衄血、呕血，两脉细数无力，舌淡体胖，苔薄白。方药：何首乌、枸杞子、杜仲、狗脊、玄参、太子参、当归、阿胶(烊化)、白芍、仙鹤草、茜草各15g，生熟地各12g，白茅根20g，生黄芪30g，随证加减。谢老认为，脾肾衰败，中焦不能变气取汁，化气生血，肾精不足，不能化生血液，同时气虚也致不摄血，故临床上见贫血、出血的患者，除了补脾外，应注意从补肾着手。
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2.6 疏风清热，宣肺止咳
临床上见汗出恶风，头痛，鼻塞，流清涕，口干微渴，咽红肿痛，咳嗽，咯黄白痰，口有尿素味，皮肤干燥，瘙痒，舌苔薄白或黄，脉浮。方药：蜜麻黄、杏仁各10g，川贝母、陈皮、桔梗各12g，黄芩、板蓝根、芦根、牛蒡子、射干、紫菀、款冬花、白藓皮各15g，银花、连翘各20g，随证加减。中医认为，肺为水之上源，肾为气之根，主水液蒸腾排泄，为水之下源。肺肾二脏，生理相关，病理相系，肺病及肾，肾病及肺。临床所见，感冒或感染可使肾病反复发作，导致肾功能衰竭。所以控制感染可较好延缓肾功能衰竭。谢老认为，肾病治肺，是一种行之有效的方法。
3 典型病例
郎某，女，63岁，1993年10月初诊。有慢性肾盂肾炎病史十年余，慢性肾功能不全病史4年余，呈渐进性发展。刻诊见：面色白 光白，神疲乏力，腰膝酸软，纳差、恶心，尿频、尿有灼热感，舌质暗淡，苔腻微黄，脉细涩。化验：尿常规PRO：(++)～(+++)，WBC：3～5个/HP，RBC：1～3个/HP；血常规Hb：76g/L，WBC3.5×109/L，RBC：3.2×1012/L；血BuN：13.56mmol/L，血Cr：382.6umol/L；B超显示：双肾弥漫性损害，双肾萎缩。
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治宜益肾排毒，化瘀通腑。方药：生黄芪、赤白芍、茯苓、生龙牡各30g，山萸肉、何首乌、鸡血藤、草决明、泽泻、猪苓各15g，丹参20g，清半夏、陈皮各12g，生大黄8g(后下)，水煎分服，1剂/d。配合中药灌肠，药用：生大黄、生龙牡各30g，蒲公英、海藻各20g，1次/d。
治疗月余，复诊时乏力、恶心、腰膝酸软等症明显好转，尿频、尿灼热感消失。复查血Cr：282.3umol/L，血BuN：10.1mmol/L，停外用方药。此时以正虚为主，宜健脾强胃，益肾养肝，祛瘀泄浊，继用内服方药加白术、党参、仙灵脾各15g，代赭石20g，藿香、防风各10g，减泽泻、猪苓、草决明治疗4年余，患者病情稳定。1997年8月复查血Cr：105umol/L，血BuN：7.62mmol/L。
按：本例患者肾盂肾炎18年，湿热久蕴，损伤气阴。初诊时，湿热瘀毒俱全，正虚邪实并存，谢老以固肾和泻浊之法并施，标本兼治，使祛邪而不伤正，补虚而不助邪。复诊时以正虚为主，又减外用法，以益肾健脾为主，以保护胃气。古人云：“有胃气则生”。临床实践说明，只要抓住疾病的主要矛盾，审因论治，中医药治疗慢性肾功能不全，确有一定疗效。
(收稿日期：1998-08-12), http://www.100md.com