袁浩教授对股骨头坏死中医药论治的学术思想
作者：李雄 袁浩(指导)
单位：广州中医药大学 (510407 广州)
关键词：
中国中医骨伤科990126 袁浩教授从事股骨头坏死的研究近四十年，治疗患者数千例，在中西医结合治疗股骨头坏死方面积累了宝贵的经验，形成了自己独特的学术思想和中医诊疗体系，获得了令人满意的疗效，同时也赢得了患者的广泛赞誉。
1 袁老结合现代病理学的进展对本病病因病机的新认识
1.1 对股骨头坏死病因的新认识
现代医学对股骨头坏死的病因认识较为深刻。目前已经报道的有四十多种，已经确定的因素有十多种，临床上常见的是外伤、滥用激素、酒精中毒等。
, http://www.100md.com 袁老综合祖国医学对本病的认识，认为先天或后天的禀赋不足、是本病的根本。肝肾不足，髓海空虚，不能滋养骨骼，又加上感受六淫邪毒侵袭，或劳伤过度、暴力打击、或七情失调、饮食失调等诱因，致使瘀血凝滞，经脉受阻，气血不通，不通则痛，从而产生骨痛、跛行、肌肉萎缩症状，并有患肢功能障碍，但局部始终没有化脓征象。
1.2 对股骨头坏死病机的新认识
1.2.1 袁老认为股骨头坏死的发病机理关键在于“缺血”。缺血是股骨头坏死的首发因素，并存在于股骨头坏死各发病阶段的始终。这一观点是袁老的股骨头坏死理论体系的基础与核心，也是中医诊疗体系的灵魂。
现代病理学对此已经给予了有力的支持。MassieWK[1]认为缺血是股骨头坏死的一个重要环节，无论是静脉瘀滞，还是动脉闭塞，或者是从毛细血管填塞开始，结果都是一种弥漫性的，自我加剧的缺血过程，并且包括了一种恶性循环的三种血流动力学的异常。而国内赵炬才[2]等认为股骨头坏死发病机理分内源性因素和外源性因素，但都是通过对动脉、或静脉、或毛细血管的压迫、堵塞、或破坏，使股骨头缺血而导致坏死。袁老的这一观点通过反复的动物实验已经得到了证明。
, 百拇医药
1.2.2 各种原因导致的股骨头坏死的病理特点都是因为气血不通，瘀滞而产生“瘀血”。袁老在多年的临床实践中，深刻地体会到气血对骨的滋养是骨骼能正常形态和正常功能的关键，而一旦瘀血阻滞，脉络不通，气血失去滋养，骨则必然会枯朽、塌陷、坏死。“脉络不通，不通则痛”，综合股骨头坏死病人骨痛、跛行、功能障碍等症状，莫不与此符合。
现代病理学的研究也证实了这一点。创伤性股骨头坏死是因为股骨头的动脉血供由于外伤而遭到破坏，从而使骨骼细胞失去营养而逐渐坏死。激素性股骨头坏死的病理机制尚不明确，但激素引起脂肪代谢紊乱这一观点基本上已经成为了共识。HungerfordDS[3]观察到长期激素致高脂血症后骨髓内脂肪细胞肥大，髓内压力增高，使股骨头髓内血窦、毛细血管、小动脉受挤压，从而使静脉回流受阻，可见髓内造影剂回流明显延迟或瘀滞现象。袁老[4]曾对300例股骨头坏死患者的ECT观察，提示患侧股骨头的血供差于健侧，静脉回流差，静态相中出现“冷区”与“热区”，或“冷热”夹杂。在这些患者中作髓内压测定，83%以上显示骨内压升高，而骨髓静脉造影20例则显示全部存在髓内静脉瘀滞，髓外静脉多数不显影，出现代谢静脉回流，94例患者作血液流变学检查，24%超过正常范围。这与中医的“气血不行，气滞血瘀”的观点是一致的。
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2 袁老根据股骨头坏死的病变特点确立的中医辨证思维
袁老基于对股骨头坏死病因病机的认识，提出了以“瘀血”型为主型，“肾虚”型和“痹证”型为亚型的分类方法，指导辨证论治。
这种分类方法以“瘀血”定论，以“活血化瘀”为治疗大法，抓住了疾病的本质，是清代陈士铎“瘀去则新生”及王清任“瘀血”理论的进一步发挥。股骨头坏死由于血供不足，血管生长困难，因此坏死骨的吸收与新骨的形成过程将十分困难与缓慢。甚至坏死骨可长期存在而无法吸收，因此只有活血破积，祛瘀行气，才能促进这一过程的完成。因此活血化瘀将贯穿股骨头坏死中医治疗的全过程。
袁老并不仅仅满足对股骨头坏死病理过程的简单区分，而是又将现代医学的先进诊疗手段融入到中医辨证之中，根据X线、ECT表现和手术所见又将主型“瘀血型”分为四型：(1)缺血型：X线表现为大块或全头密度增高，ECT呈现大块“冷区”，是缺血坏死的早期表现，手术所见死骨坚硬，机械强度好，呈“干性”坏死。(2)郁血型：X线中密度减低或呈囊性变，ECT呈现核素浓集“热区”，死骨如豆腐渣样，呈“湿性”坏死。(3)混合型：介于两者之间，ECT呈现大片“热区”中含有相对“冷区”，可以是中期坏死表现。(4)增生硬化型：X线为股骨头增生硬化，畸形发展，ECT呈现在头负重区及关节间隙区浓集“热区”，但比郁血型核素浓度要低，此型为晚期表现。这四型都存在“瘀血内阻、脉络不通”的共同生理特点，但“血瘀”程度各异，其中缺血型最重，死骨坚硬，显示瘀血积聚，己成 瘕，硬如坚石。混合型次之。郁血型为最轻，该型髓内压高，静脉回流不良，死骨与肉芽同在，状如豆腐渣样，说明气滞与血瘀并重。“瘀血型”下这四型的划分，为中医治疗股骨头坏死提供了更加严谨、可靠的依据。治疗上以活血化瘀，行气通络为原则，治疗前期选逐瘀通络丸加活骨丸。血瘀为主，再加鳖虫、蜈蚣、穿山甲、田七等攻逐血瘀，消 散结通络；气滞为主，可加上香附、郁金、石菖蒲等以辛散消滞，疏通经脉，中后期改用活骨丸配伍强骨丸以行气活血，补肾壮骨。
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袁老针对股骨头坏死的临床症状的具体实际，又提出了在“瘀血”型主型同时伴随的两种亚型：(1)肾虚型：其中又包括有肾阴亏损和肾阳不足。肾阴亏损是小儿股骨头坏死(Perthe's病)的常见病机，由于肾阴亏损，肾之主骨生髓功能失司，骨质失于濡养而发病；而老年性骨质疏松或素食酒食者、以及老年性骨性关节病多由于肾阳不足，致使肾失温煦的功能而主骨功能减退，骨质因而失去阳气的温煦而坏死；或素有宿痰或嗜酒食，致瘀浊之物填塞于血络致血供减少而坏死。治宜补肾壮骨，方选强骨丸加减。偏于肝肾阴虚者可加西洋参、首乌、白芍、鸡血藤等。偏于肾阳虚者，可加羊藿、肉桂、制附子等。(2)痹证型：多以长期服用激素伴有免疫性疾病者常见，如SLE、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。多由于宿痰内存，久而湿热内蕴，复有脉络瘀滞，筋脉失养，致骨坏死。治宜祛风除湿，舒筋通络止痛，方选通络丸加减。偏湿热者，可加二妙散、赤芍、丹皮、豕希莶草等；偏寒湿者，可加制附子、细辛、桂枝、干姜等。
这样一种辨证分型的方法提钢挚领，抓住了股骨头坏死的实质，而又言简意赅，包括了股骨头坏死病理过程的各个阶段与各种致病因素，将辨病与辨证有机地结合起来，丰富和发扬了祖国医学对本病的认识和治疗。
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3 袁老经过半生实践而研制的卓有成效的袁氏系列方药
生脉成骨胶囊是袁老发掘三代祖传中药验方，以南方热带草药为主要成分，经过三十多年数千例患者的临床研究和一系列科学设计的动物实验验证，证实该药具有活血化瘀、消肿止痛、补肾健骨、扶正固本的作用，能有效地治疗与预防股骨头坏死。经2500例服药患者统计，治愈率达62%，有效率为96.5%，并且现在袁老在生脉成骨胶囊的基础上又进一步研制了活骨丸、强骨丸、通络丸等多种系列方药，临床取得了很好的疗效，为成千上万的患者带来了康复的福音。
4 三位一体的中西医结合疗法
袁老在注重中医辨证施治治疗股骨头坏死过程中，也十分注重手术的创新和改进及后期患者功能的康复，形成了独具特色的“手术疗法、中医药辨证施治和后期中医的康复治疗”即“三位一体”的中西医结合疗法。
袁老认为Ⅲ期以上病人股骨头塌陷，已经进入了不可逆阶段。因此必须借助手术治疗，植入血管，恢复股骨头的形状，稳固关节结构。然后再配合中医药治疗。
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袁老在中医伤科“动静结合、筋骨并重、内外兼治”的原则上，充分利用中医药的外治方法，创造性地运用药蒸药浴、针灸按摩、体疗牵引等方法。充分使髋关节周围的气血运行带动股骨头内的活血化瘀，促进死骨吸收和新骨的形成。从而大大促进肢体的康复，取得了单纯内治法不能收到的好效果。
总之，袁老认为中医药治疗股骨头坏死是一个系统工程，患者必须树立信心，长期坚持。我们对股骨头坏死患者经过中西医结合治疗5年以上临床追踪，许许多多的患者已经完全得到了康复，走上了正常的工作岗位，确实倍感鼓舞，也更加坚定了我们对中医药治疗股骨头坏死的信心。我们坚信，中医药治疗股骨头坏死的前景将越来越广阔。
参考文献
[1]Massie WK.Treatment of femoral neck fractures emphasizing long term fol lowing-up obsearvations on aseptic necrosis.Clin orthop,1973,92:16
[2]赵炬才，张铁良.髋关节外科学，320～322
[3]Hungerford DS.Pathogenetic considerations in ischemic necrosis of bone. The canadian Journal of Surgery,1982,24:583
[4]袁浩，陈基长，何振辉，等.多条血管束植入治疗成人股骨头缺血性坏死(附56例58髋分析).中华骨科杂志，1992，12(5)：357～360
(收稿：1998-4-20), http://www.100md.com
单位：广州中医药大学 (510407 广州)
关键词：
中国中医骨伤科990126 袁浩教授从事股骨头坏死的研究近四十年，治疗患者数千例，在中西医结合治疗股骨头坏死方面积累了宝贵的经验，形成了自己独特的学术思想和中医诊疗体系，获得了令人满意的疗效，同时也赢得了患者的广泛赞誉。
1 袁老结合现代病理学的进展对本病病因病机的新认识
1.1 对股骨头坏死病因的新认识
现代医学对股骨头坏死的病因认识较为深刻。目前已经报道的有四十多种，已经确定的因素有十多种，临床上常见的是外伤、滥用激素、酒精中毒等。
, http://www.100md.com 袁老综合祖国医学对本病的认识，认为先天或后天的禀赋不足、是本病的根本。肝肾不足，髓海空虚，不能滋养骨骼，又加上感受六淫邪毒侵袭，或劳伤过度、暴力打击、或七情失调、饮食失调等诱因，致使瘀血凝滞，经脉受阻，气血不通，不通则痛，从而产生骨痛、跛行、肌肉萎缩症状，并有患肢功能障碍，但局部始终没有化脓征象。
1.2 对股骨头坏死病机的新认识
1.2.1 袁老认为股骨头坏死的发病机理关键在于“缺血”。缺血是股骨头坏死的首发因素，并存在于股骨头坏死各发病阶段的始终。这一观点是袁老的股骨头坏死理论体系的基础与核心，也是中医诊疗体系的灵魂。
现代病理学对此已经给予了有力的支持。MassieWK[1]认为缺血是股骨头坏死的一个重要环节，无论是静脉瘀滞，还是动脉闭塞，或者是从毛细血管填塞开始，结果都是一种弥漫性的，自我加剧的缺血过程，并且包括了一种恶性循环的三种血流动力学的异常。而国内赵炬才[2]等认为股骨头坏死发病机理分内源性因素和外源性因素，但都是通过对动脉、或静脉、或毛细血管的压迫、堵塞、或破坏，使股骨头缺血而导致坏死。袁老的这一观点通过反复的动物实验已经得到了证明。
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1.2.2 各种原因导致的股骨头坏死的病理特点都是因为气血不通，瘀滞而产生“瘀血”。袁老在多年的临床实践中，深刻地体会到气血对骨的滋养是骨骼能正常形态和正常功能的关键，而一旦瘀血阻滞，脉络不通，气血失去滋养，骨则必然会枯朽、塌陷、坏死。“脉络不通，不通则痛”，综合股骨头坏死病人骨痛、跛行、功能障碍等症状，莫不与此符合。
现代病理学的研究也证实了这一点。创伤性股骨头坏死是因为股骨头的动脉血供由于外伤而遭到破坏，从而使骨骼细胞失去营养而逐渐坏死。激素性股骨头坏死的病理机制尚不明确，但激素引起脂肪代谢紊乱这一观点基本上已经成为了共识。HungerfordDS[3]观察到长期激素致高脂血症后骨髓内脂肪细胞肥大，髓内压力增高，使股骨头髓内血窦、毛细血管、小动脉受挤压，从而使静脉回流受阻，可见髓内造影剂回流明显延迟或瘀滞现象。袁老[4]曾对300例股骨头坏死患者的ECT观察，提示患侧股骨头的血供差于健侧，静脉回流差，静态相中出现“冷区”与“热区”，或“冷热”夹杂。在这些患者中作髓内压测定，83%以上显示骨内压升高，而骨髓静脉造影20例则显示全部存在髓内静脉瘀滞，髓外静脉多数不显影，出现代谢静脉回流，94例患者作血液流变学检查，24%超过正常范围。这与中医的“气血不行，气滞血瘀”的观点是一致的。
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2 袁老根据股骨头坏死的病变特点确立的中医辨证思维
袁老基于对股骨头坏死病因病机的认识，提出了以“瘀血”型为主型，“肾虚”型和“痹证”型为亚型的分类方法，指导辨证论治。
这种分类方法以“瘀血”定论，以“活血化瘀”为治疗大法，抓住了疾病的本质，是清代陈士铎“瘀去则新生”及王清任“瘀血”理论的进一步发挥。股骨头坏死由于血供不足，血管生长困难，因此坏死骨的吸收与新骨的形成过程将十分困难与缓慢。甚至坏死骨可长期存在而无法吸收，因此只有活血破积，祛瘀行气，才能促进这一过程的完成。因此活血化瘀将贯穿股骨头坏死中医治疗的全过程。
袁老并不仅仅满足对股骨头坏死病理过程的简单区分，而是又将现代医学的先进诊疗手段融入到中医辨证之中，根据X线、ECT表现和手术所见又将主型“瘀血型”分为四型：(1)缺血型：X线表现为大块或全头密度增高，ECT呈现大块“冷区”，是缺血坏死的早期表现，手术所见死骨坚硬，机械强度好，呈“干性”坏死。(2)郁血型：X线中密度减低或呈囊性变，ECT呈现核素浓集“热区”，死骨如豆腐渣样，呈“湿性”坏死。(3)混合型：介于两者之间，ECT呈现大片“热区”中含有相对“冷区”，可以是中期坏死表现。(4)增生硬化型：X线为股骨头增生硬化，畸形发展，ECT呈现在头负重区及关节间隙区浓集“热区”，但比郁血型核素浓度要低，此型为晚期表现。这四型都存在“瘀血内阻、脉络不通”的共同生理特点，但“血瘀”程度各异，其中缺血型最重，死骨坚硬，显示瘀血积聚，己成 瘕，硬如坚石。混合型次之。郁血型为最轻，该型髓内压高，静脉回流不良，死骨与肉芽同在，状如豆腐渣样，说明气滞与血瘀并重。“瘀血型”下这四型的划分，为中医治疗股骨头坏死提供了更加严谨、可靠的依据。治疗上以活血化瘀，行气通络为原则，治疗前期选逐瘀通络丸加活骨丸。血瘀为主，再加鳖虫、蜈蚣、穿山甲、田七等攻逐血瘀，消 散结通络；气滞为主，可加上香附、郁金、石菖蒲等以辛散消滞，疏通经脉，中后期改用活骨丸配伍强骨丸以行气活血，补肾壮骨。
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袁老针对股骨头坏死的临床症状的具体实际，又提出了在“瘀血”型主型同时伴随的两种亚型：(1)肾虚型：其中又包括有肾阴亏损和肾阳不足。肾阴亏损是小儿股骨头坏死(Perthe's病)的常见病机，由于肾阴亏损，肾之主骨生髓功能失司，骨质失于濡养而发病；而老年性骨质疏松或素食酒食者、以及老年性骨性关节病多由于肾阳不足，致使肾失温煦的功能而主骨功能减退，骨质因而失去阳气的温煦而坏死；或素有宿痰或嗜酒食，致瘀浊之物填塞于血络致血供减少而坏死。治宜补肾壮骨，方选强骨丸加减。偏于肝肾阴虚者可加西洋参、首乌、白芍、鸡血藤等。偏于肾阳虚者，可加羊藿、肉桂、制附子等。(2)痹证型：多以长期服用激素伴有免疫性疾病者常见，如SLE、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。多由于宿痰内存，久而湿热内蕴，复有脉络瘀滞，筋脉失养，致骨坏死。治宜祛风除湿，舒筋通络止痛，方选通络丸加减。偏湿热者，可加二妙散、赤芍、丹皮、豕希莶草等；偏寒湿者，可加制附子、细辛、桂枝、干姜等。
这样一种辨证分型的方法提钢挚领，抓住了股骨头坏死的实质，而又言简意赅，包括了股骨头坏死病理过程的各个阶段与各种致病因素，将辨病与辨证有机地结合起来，丰富和发扬了祖国医学对本病的认识和治疗。
, 百拇医药
3 袁老经过半生实践而研制的卓有成效的袁氏系列方药
生脉成骨胶囊是袁老发掘三代祖传中药验方，以南方热带草药为主要成分，经过三十多年数千例患者的临床研究和一系列科学设计的动物实验验证，证实该药具有活血化瘀、消肿止痛、补肾健骨、扶正固本的作用，能有效地治疗与预防股骨头坏死。经2500例服药患者统计，治愈率达62%，有效率为96.5%，并且现在袁老在生脉成骨胶囊的基础上又进一步研制了活骨丸、强骨丸、通络丸等多种系列方药，临床取得了很好的疗效，为成千上万的患者带来了康复的福音。
4 三位一体的中西医结合疗法
袁老在注重中医辨证施治治疗股骨头坏死过程中，也十分注重手术的创新和改进及后期患者功能的康复，形成了独具特色的“手术疗法、中医药辨证施治和后期中医的康复治疗”即“三位一体”的中西医结合疗法。
袁老认为Ⅲ期以上病人股骨头塌陷，已经进入了不可逆阶段。因此必须借助手术治疗，植入血管，恢复股骨头的形状，稳固关节结构。然后再配合中医药治疗。
, http://www.100md.com
袁老在中医伤科“动静结合、筋骨并重、内外兼治”的原则上，充分利用中医药的外治方法，创造性地运用药蒸药浴、针灸按摩、体疗牵引等方法。充分使髋关节周围的气血运行带动股骨头内的活血化瘀，促进死骨吸收和新骨的形成。从而大大促进肢体的康复，取得了单纯内治法不能收到的好效果。
总之，袁老认为中医药治疗股骨头坏死是一个系统工程，患者必须树立信心，长期坚持。我们对股骨头坏死患者经过中西医结合治疗5年以上临床追踪，许许多多的患者已经完全得到了康复，走上了正常的工作岗位，确实倍感鼓舞，也更加坚定了我们对中医药治疗股骨头坏死的信心。我们坚信，中医药治疗股骨头坏死的前景将越来越广阔。
参考文献
[1]Massie WK.Treatment of femoral neck fractures emphasizing long term fol lowing-up obsearvations on aseptic necrosis.Clin orthop,1973,92:16
[2]赵炬才，张铁良.髋关节外科学，320～322
[3]Hungerford DS.Pathogenetic considerations in ischemic necrosis of bone. The canadian Journal of Surgery,1982,24:583
[4]袁浩，陈基长，何振辉，等.多条血管束植入治疗成人股骨头缺血性坏死(附56例58髋分析).中华骨科杂志，1992，12(5)：357～360
(收稿：1998-4-20), http://www.100md.com