脊髓型颈椎病论治经验
作者：郑清波 施杞
单位：上海中医药大学 (200032 上海)
关键词：脊髓型颈椎病；益气化瘀利疗法；益气温肾活血法；MRI
中国中医骨伤科990117 随着社会人口的老龄化，脊髓型颈椎病的发病率日益提高，国内在影像学诊断、神经病理学检查、临床治疗等方面进行了广泛的研究。中药治疗脊髓型颈椎病亦取得了明显疗效，但目前仅限于临床疗效的观察。施杞教授继承石氏伤科经验，师古而不泥古，不断创沥，将中西医理论相结合，辨证施治，运用益气化瘀利水法和益气温肾活血法治疗脊髓型颈椎病，屡奏奇效。今结合肌电图和MRI检查技术对脊髓型颈椎病的临床治疗进行初步探索。
1 临床资料
本组7例患者，男性5例，女性2例，平均年龄48岁(41～56岁)。7例病人病程最长6个月，最短1.5个月，平均病程3个月。均符合脊髓型颈椎病诊断标准。[1]所有病人都通过检查确定有明显的颈椎间盘向后突出，并且与临床表现相符。
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2 治疗方法
早期用益气化瘀利水法，方药基本组成：黄芪、川芎、白芍、白术、汉防己、薏苡仁、制半夏、生甘草等。
晚期用益气温肾活血法，方药基本组成：黄芪、赤白芍、川桂枝、生熟地、熟附片、巴戟天、汉防己、生甘草等。
3 检查技术
治疗前病人使用GE1.5TMR扫描仪作颈椎检查，使用NicoletVkingIV型肌电图仪作肌电图检查；症状基本消失时复查肌电图；症状完全消失后1～3个月内复查颈椎MRI，描述颈椎间盘的病理状态，记录突出椎间盘治疗前后大小是否相同。
4 结果
治疗2周后主要症状消失，3月后5例愈，2例好转。7例病人突出椎间盘都变小，产生回纳，压迫的脊髓较治疗前变粗(见图1和图2)。7例病人临床疗效满意，通常在治疗后1～2周肌张力增高恢复正常，束胸感、踏棉花感消失，1～2个月内手部精细动作明显改善，跌倒次数明显减少。肌电图显示，仅存少量神经损害。
, 百拇医药
图1 C5.6间盘突出至后纵韧后方压迫脊髓，脊髓明显变形。
图2 C5.6间盘突出变小，突出间盘和脊髓之间存在一明显间隙，对脊髓不形成压迫。
5 典型病例
患者，男，52岁，96年10月7日收入院。患者3个月前出现双手麻木、握力弱。入院前1周，上述症状加重，双手笨拙，持筷系扣不能，双下肢乏力，易跌倒，束胸感，走路似踏棉，二便正常。查体：颈椎后伸明显受限，双前臂尺侧，左手4、5指、中指尺侧，右手尺侧1个半手指感觉减弱，胸6、7节段感觉减弱，双手握力减弱，双下肢肌张力明显增高，四肢肌腱反射亢进，双侧Hoffman征、双Babinski’s征阳性。肌电图报告：双手内在肌(尺神经支配)和右尺侧腕伸肌失神经改变。96年10月10日颈椎MRI(GE，1.5T)报告：C5，6椎间盘突出至后纵韧带后方压迫脊髓，脊髓明显变形(图1)。诊断为脊髓型颈椎病。治疗给予中药黄芪、川芎、白芍、白术、汉防己、薏苡仁、制半夏、生甘草等。2周后，双下肢肌张力正常，束胸感、踏棉花感消失；治疗给予中药黄芪、赤白芍、川桂枝、射干、生熟地、熟附片、补骨脂、巴戟天、汉防己、生甘草等。7周后，除HOffiman's征阳性，双下肢乏力外，余皆正常。肌电图检查示：右手内在肌少量失神经改变。辨证论治按上法继续治疗3个月，症状、体征全部消失。97年6月10日在同样条件下做颈椎MRI检查示：C5，6突出椎间盘明显变小，产生回纳，突出部分和髓核联系中断，突出椎间盘和脊髓之间存在一明显间隙，对脊髓不形成压迫，受压脊髓较治疗前明显变粗(图2)。
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6 讨论
脊髓在祖国医学中属奇恒之腑，与骨髓统称为髓，髓由肾的精气和水谷精微所化生。《素问.逆调论》曰：“肾不生则髓不能满。”《灵枢.五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”因此，脊髓的形成及其功能与先天之肾气和后天脾胃之气密切相关。根据临床表现，脊髓型颈椎病常虚病实夹杂。临床表现以拘挛失用为主证者，见双下肢肌张力增高，束胸感、Hoffman's征阳性者，多从“痉”论治：临床表现以痿软无力为主证者，见下肢乏力，易跌倒，双手内在肌萎缩，系扣持筷不能，多从“痿”论治。目前认为，颈椎间盘突出后，对脊髓形成持续性或间歇性钳夹作用，引起脊髓内压力增高，血-脊髓屏障破坏，毛细血管通透性增高，组织内产生水肿，进一步加重了脊髓的受压，引起神经功能障碍。[2]同时，髓核脱离椎间盘后，其含有的蛋白多糖具有亲水特性，髓核吸收水分后充盈、膨胀，也进一步加重脊髓的压迫。[3]作者继承石氏伤科所提倡的“以气为主，以血为先，痰瘀兼顾，肝脾肾同治”的学术思想，同时遵循祖国医学“急则治其标，缓则治其本”的原则，采用益气化瘀利水法组方，消除脊髓和髓核的水肿，减轻脊髓受压，有利于神经功能的恢复。脊髓型颈椎病中手的精细动作障碍，下肢乏力，易跌倒等证实为脊髓前角细胞损伤和白质脱髓鞘之故。同时发现椎间盘突出物中有毛细血管形成，形成的毛细血管可促使椎间盘变小或消失。[4]益气温肾活血方药促进神经细胞的再生和毛细血管的增多，从而促进脊髓前角细胞的修复及髓鞘再生和髓核的溶解。
, 百拇医药
参考文献
[1]第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993，31：472
[2]Ito T,Oyanagi K,Takahashi H,et al.Cervical spondylotic myelopathy clini copathologic study on the progression pattern and thin myelinated fibers of the lesions of seven patients examined during complete autopy.Spine,1996,21:827
[3]Bush K.chaudhuri R,Hillier S,et al.The pathomorphologic changes that ac company the resolution of cervical radiculopathy.Spine,1997,22:183
[4]Ito T,Yamada M,Ikuta F,et al.Histologic svidence of absorption of seque stration-type herniated disc.Spine,1996,21:230
(收稿：19987-24), 百拇医药
单位：上海中医药大学 (200032 上海)
关键词：脊髓型颈椎病；益气化瘀利疗法；益气温肾活血法；MRI
中国中医骨伤科990117 随着社会人口的老龄化，脊髓型颈椎病的发病率日益提高，国内在影像学诊断、神经病理学检查、临床治疗等方面进行了广泛的研究。中药治疗脊髓型颈椎病亦取得了明显疗效，但目前仅限于临床疗效的观察。施杞教授继承石氏伤科经验，师古而不泥古，不断创沥，将中西医理论相结合，辨证施治，运用益气化瘀利水法和益气温肾活血法治疗脊髓型颈椎病，屡奏奇效。今结合肌电图和MRI检查技术对脊髓型颈椎病的临床治疗进行初步探索。
1 临床资料
本组7例患者，男性5例，女性2例，平均年龄48岁(41～56岁)。7例病人病程最长6个月，最短1.5个月，平均病程3个月。均符合脊髓型颈椎病诊断标准。[1]所有病人都通过检查确定有明显的颈椎间盘向后突出，并且与临床表现相符。
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2 治疗方法
早期用益气化瘀利水法，方药基本组成：黄芪、川芎、白芍、白术、汉防己、薏苡仁、制半夏、生甘草等。
晚期用益气温肾活血法，方药基本组成：黄芪、赤白芍、川桂枝、生熟地、熟附片、巴戟天、汉防己、生甘草等。
3 检查技术
治疗前病人使用GE1.5TMR扫描仪作颈椎检查，使用NicoletVkingIV型肌电图仪作肌电图检查；症状基本消失时复查肌电图；症状完全消失后1～3个月内复查颈椎MRI，描述颈椎间盘的病理状态，记录突出椎间盘治疗前后大小是否相同。
4 结果
治疗2周后主要症状消失，3月后5例愈，2例好转。7例病人突出椎间盘都变小，产生回纳，压迫的脊髓较治疗前变粗(见图1和图2)。7例病人临床疗效满意，通常在治疗后1～2周肌张力增高恢复正常，束胸感、踏棉花感消失，1～2个月内手部精细动作明显改善，跌倒次数明显减少。肌电图显示，仅存少量神经损害。
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图1 C5.6间盘突出至后纵韧后方压迫脊髓，脊髓明显变形。
图2 C5.6间盘突出变小，突出间盘和脊髓之间存在一明显间隙，对脊髓不形成压迫。
5 典型病例
患者，男，52岁，96年10月7日收入院。患者3个月前出现双手麻木、握力弱。入院前1周，上述症状加重，双手笨拙，持筷系扣不能，双下肢乏力，易跌倒，束胸感，走路似踏棉，二便正常。查体：颈椎后伸明显受限，双前臂尺侧，左手4、5指、中指尺侧，右手尺侧1个半手指感觉减弱，胸6、7节段感觉减弱，双手握力减弱，双下肢肌张力明显增高，四肢肌腱反射亢进，双侧Hoffman征、双Babinski’s征阳性。肌电图报告：双手内在肌(尺神经支配)和右尺侧腕伸肌失神经改变。96年10月10日颈椎MRI(GE，1.5T)报告：C5，6椎间盘突出至后纵韧带后方压迫脊髓，脊髓明显变形(图1)。诊断为脊髓型颈椎病。治疗给予中药黄芪、川芎、白芍、白术、汉防己、薏苡仁、制半夏、生甘草等。2周后，双下肢肌张力正常，束胸感、踏棉花感消失；治疗给予中药黄芪、赤白芍、川桂枝、射干、生熟地、熟附片、补骨脂、巴戟天、汉防己、生甘草等。7周后，除HOffiman's征阳性，双下肢乏力外，余皆正常。肌电图检查示：右手内在肌少量失神经改变。辨证论治按上法继续治疗3个月，症状、体征全部消失。97年6月10日在同样条件下做颈椎MRI检查示：C5，6突出椎间盘明显变小，产生回纳，突出部分和髓核联系中断，突出椎间盘和脊髓之间存在一明显间隙，对脊髓不形成压迫，受压脊髓较治疗前明显变粗(图2)。
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6 讨论
脊髓在祖国医学中属奇恒之腑，与骨髓统称为髓，髓由肾的精气和水谷精微所化生。《素问.逆调论》曰：“肾不生则髓不能满。”《灵枢.五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”因此，脊髓的形成及其功能与先天之肾气和后天脾胃之气密切相关。根据临床表现，脊髓型颈椎病常虚病实夹杂。临床表现以拘挛失用为主证者，见双下肢肌张力增高，束胸感、Hoffman's征阳性者，多从“痉”论治：临床表现以痿软无力为主证者，见下肢乏力，易跌倒，双手内在肌萎缩，系扣持筷不能，多从“痿”论治。目前认为，颈椎间盘突出后，对脊髓形成持续性或间歇性钳夹作用，引起脊髓内压力增高，血-脊髓屏障破坏，毛细血管通透性增高，组织内产生水肿，进一步加重了脊髓的受压，引起神经功能障碍。[2]同时，髓核脱离椎间盘后，其含有的蛋白多糖具有亲水特性，髓核吸收水分后充盈、膨胀，也进一步加重脊髓的压迫。[3]作者继承石氏伤科所提倡的“以气为主，以血为先，痰瘀兼顾，肝脾肾同治”的学术思想，同时遵循祖国医学“急则治其标，缓则治其本”的原则，采用益气化瘀利水法组方，消除脊髓和髓核的水肿，减轻脊髓受压，有利于神经功能的恢复。脊髓型颈椎病中手的精细动作障碍，下肢乏力，易跌倒等证实为脊髓前角细胞损伤和白质脱髓鞘之故。同时发现椎间盘突出物中有毛细血管形成，形成的毛细血管可促使椎间盘变小或消失。[4]益气温肾活血方药促进神经细胞的再生和毛细血管的增多，从而促进脊髓前角细胞的修复及髓鞘再生和髓核的溶解。
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参考文献
[1]第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993，31：472
[2]Ito T,Oyanagi K,Takahashi H,et al.Cervical spondylotic myelopathy clini copathologic study on the progression pattern and thin myelinated fibers of the lesions of seven patients examined during complete autopy.Spine,1996,21:827
[3]Bush K.chaudhuri R,Hillier S,et al.The pathomorphologic changes that ac company the resolution of cervical radiculopathy.Spine,1997,22:183
[4]Ito T,Yamada M,Ikuta F,et al.Histologic svidence of absorption of seque stration-type herniated disc.Spine,1996,21:230
(收稿：19987-24), 百拇医药