高龄髋部骨折52例临床分析
作者：辜志昌 吕良荣析
单位：福建省三明市中医院 (365001 三明)
关键词：高龄；髋部骨折；治疗；分
中国中医骨伤科990116 髋部骨折创伤骨科常见的损伤之一，主要包括股骨颈和粗隆部的骨折。文献报道以上两类骨折约占全身骨折的7.12%。[1]随着人类寿命的延长，骨质疏松症日益增多，髋部骨折的发病率逐年上升，尤以70岁以上高龄老人为著，多年来，其治疗上仍未能求得统一。我院自1987处至1997年12月，共收治70岁以上老年人髋部骨折52例，疗效满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例52例，男性19例，女性33例，男女性之比约为1∶1.74；年龄均在70岁以上，其中70～80岁者38例，81～89岁者14例；属股骨颈骨折27例，其中男9例，女18例；属粗隆间骨折25例，其中男16例，女9例。
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1.2 致伤原因与骨折类型 本组病中摔伤32例，日常生活中滑倒17例，车祸伤3例；股骨颈骨折中按Garden氏分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型13例；按骨折部位分：头颈型17例，头下型8例，经颈型2例；粗隆间骨折中按天津医院分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例；按王亦璁氏分：稳定型9例，不稳定型16例。
2 治疗方法与治疗结果
2.1 治疗方法 粗隆间骨折全部采用股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，配合必要手法复位后维持肢体于外展中立位，牵引时间为8～12周。对于股骨颈骨折分两种方法治疗：(1)单纯股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，患肢外展中立位，牵引时间8～12周。(2)牵引1周后电透下常规消毒后，用经皮三根鳞纹针固定，三根针于粗隆下呈伞型固定于头颈上，3周后可拄双拐下地患肢不负重行走，8个月～1.5年的拨除固定针。
2.2 治疗结果 本组病例中2例死亡，均为股骨颈骨折者，其中1例死于肺心病发作，1例死于慢支感染。其余50例均获得随访。随访时间为8个月～9年，平均4.5年。按骨折疗效标准草案评定：[2]股骨颈中优者16例，良者3例，尚可2例，差4例；粗隆间骨折中优者18例，良者4例，尚可3例，无差病例。
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3 讨论
3.1 老年髋部骨折与骨质疏松 多数学者认为老年人的髋部骨折与骨质疏松具有明确联系。因老年人成骨细胞功能下降，钙吸收减少，PTH分泌增加，降钙素水平低等因素，加之活动量减少，阳光照射不充足等因素，股骨上端乃至全身骨质均不同程度的疏松，轻微外力即可致髋部骨折。美国学者认为：[1]人体20岁前有一个骨密度高峰期，以后随年龄增大，骨量逐年丢失，经50～60年的持续骨质丢失，股骨颈处的骨密度大约减少了原来的40%。年龄稍小的老年人，大转子骨质丢失的速率较股骨颈，年龄大者其骨质丢失率大于股骨颈，临床上粗隆间骨折发病年龄总体较股骨颈骨折的大亦说明这一点。国内外对高龄年龄的界定存有差异，一般西方国家定在75岁以上，国内定在70岁以上，椎体与股骨近端的骨量丢失与年龄因素关系很大，且随年龄衰老而 进展。翟智玉等认为：[1]骨质疏松本身就应该是指骨质丢失伴有骨折的临床综合征，在Ⅱ型骨质疏松征中是指髋部骨折的老年人，年龄在70岁以上，属高龄范畴，其中女性多于男性一倍左右，本组病例分析能支持这一观点。
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3.2 老年髋部的生物力学特点及骨折的性别差异 生物力学研究表明：股骨上端在受压力和张力最大的部位骨小梁密集，应力作用小的部位稀疏，形成应力大小和方向排列的独特压力、张力小梁系统。压力骨小梁身股骨上端内侧骨皮质始沿颈内侧及股骨头内侧呈放射状排列，张力骨小梁自股骨近端外侧骨皮质始沿股骨颈外侧呈横形上行与内侧交叉止于头的内下方。高龄老人其骨小梁结构明显改变，压力骨小梁稀疏，张力骨梁小甚至可消失，加之其平衡能力及支撑跌倒能力差，突然失足绊倒或摔倒，外展肌反射性收缩，股骨头颈部或粗隆部受力骤增，常超过体重原3～5倍，此时，或直接暴力继续冲击粗隆部造成粗隆间骨折，或骨盆急剧外倾，关节盂缘撞击股骨颈的头颈交界处，则此时的盂缘成为髋关节平衡力矩的支点，受力巨大，头颈交界处上外后方可致骨折，折线达压力骨小梁边缘迂阻力转向达Adams弓中下部时由旋转力所折断，造成股骨颈的骨折。髋臼骨折所受外力极大，高龄老人极少发生，本组病例未予包括。不少学者认为老年髋部骨折其骨折类型与性别关系密切，因女性骨盆较宽且有内翻倾向，[4]加之骨密度测定其股骨颈的下降值显著，而男性的骨密度在Ward氏三角区及粗隆区下降明显，故表明在高龄中男必粗隆间骨折多，女性股骨颈骨折多的特点。
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3.3 治疗方法选择 高龄老人体弱多病，各脏器生理机能衰退，免疫功能低下，多数在骨折发生时均存有原始病症，对骨折治疗的耐受力差。故此多年来对高龄老人髋部骨折治疗方法选择分歧很大，但安全简便，对生理干扰性小的治疗方法应是首选。16世纪Pare首次报告股骨颈骨折后，治疗研究已有400余年历史，虽取得长足进步，但因部位特殊，仍被认为是未很好解决的骨折之一。1931年Smith-Peterson创立三刃钉固定法，其愈合率提高了70～80%，但仍存在对骨折端不能施加压力的缺点；60年代使用AO松质骨螺钉，、螺体及Richards滑动式内固定，虽操作简便，对骨折端有一定压力，但压力过大对骨折愈合不利，以上诸法均需切开复位并发症多，对高龄老人风险大，不应是首选。近年来多数学者主张在牵引复位的同时，经皮多针内固定技术。实验研究表明，[5]用3～7根针内固定其强度为三刃针的1倍且多数人认为多针固定强度超过其他任何形式固定的强度。本组病例中22例采用经皮三枚鳞纹针固定术，随访结果股骨头坏死率仅为14%。经皮鳞纹针固定其针体直径小，占位少，对骨质破坏小，且操作简便，不做切口，减少感染机会，鳞纹针前端呈三角形带有鳞纹状，能有效地对抗旋转移位和防止针体滑脱，利于骨愈合，值得推广。粗隆间骨折因其为松质骨组成，血运丰富，极少不愈合，但多年来针对是采用牵引疗法或手术疗法分歧很大。国外学者报道非手术治疗死亡率极高，主张手术治疗。国内学者报道的死亡率远较国外低，[3]1953年包尚恕报道用钢针牵引治疗其死亡率为2.7%；1964年王亦璁报道为4.2%；1986年李稔生报道无死亡病例。作者认为高龄老人并发症多，不能承担手术及麻醉负担，牵引等保守治疗是首选。本组病例均行骨牵引治疗，未出现死亡。死亡的原因不是骨牵引本身，减少死亡率在于并存病症的预防和治疗及护理质量的提高。
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3.4 预后 股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折的严重后遗症，文献报道在20～40%左右，本组病例有4例。坏死最早在6个月，最长在2.4年出现。虽有资料肯定年龄过高对骨折愈合不利但临床观察有老而不衰的现象，我们赞同蔡汝宾观点；[5]判断其预后不仅应考虑患者的自然年龄，还应考虑其生理年龄，且生理年龄比自然年龄更具有实际意义。尽可能的对位，尤其是恢复股骨距与近端内侧皮质的连系性，避免暴力手法损伤，延长术后肢体负重时间是降低其坏死率的有效方法。髋内翻是粗隆间骨折最常见的后遗症，本组有4例出现轻度髋内翻，较文献报道的30%为低。[1]作者认为牵引时间够长，外展体位及牵引有效性能有予保证是减少内翻发生的主要因素。牵引时应注意其与躯干为轴线及髋的关系。当躯干倾斜于健侧时，患肢外展角可能减少或消失而呈内收状，易造成髋内翻，故强调躯干宜向患侧卧位。
参考文献
[1]李世民，党耕町.临床骨科学.天津：天津科学技术出版社，1998，325～329，486～489
[2]尚天裕，顾云伍.中西医结合治疗骨折临床经验集.天津：天津科学技术出版社，1984，337
[3]赵炬火，张铁良.髋关节外科学.北京：中国医药出版社，1997，108，208，223
[4]过邦辅.坎贝尔骨科手术学.上海：上海翻译出版公司，1991，845
[5]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1991，576，580
(收稿：1998-8-3), 百拇医药
单位：福建省三明市中医院 (365001 三明)
关键词：高龄；髋部骨折；治疗；分
中国中医骨伤科990116 髋部骨折创伤骨科常见的损伤之一，主要包括股骨颈和粗隆部的骨折。文献报道以上两类骨折约占全身骨折的7.12%。[1]随着人类寿命的延长，骨质疏松症日益增多，髋部骨折的发病率逐年上升，尤以70岁以上高龄老人为著，多年来，其治疗上仍未能求得统一。我院自1987处至1997年12月，共收治70岁以上老年人髋部骨折52例，疗效满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例52例，男性19例，女性33例，男女性之比约为1∶1.74；年龄均在70岁以上，其中70～80岁者38例，81～89岁者14例；属股骨颈骨折27例，其中男9例，女18例；属粗隆间骨折25例，其中男16例，女9例。
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1.2 致伤原因与骨折类型 本组病中摔伤32例，日常生活中滑倒17例，车祸伤3例；股骨颈骨折中按Garden氏分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型13例；按骨折部位分：头颈型17例，头下型8例，经颈型2例；粗隆间骨折中按天津医院分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例；按王亦璁氏分：稳定型9例，不稳定型16例。
2 治疗方法与治疗结果
2.1 治疗方法 粗隆间骨折全部采用股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，配合必要手法复位后维持肢体于外展中立位，牵引时间为8～12周。对于股骨颈骨折分两种方法治疗：(1)单纯股骨髁上牵引或胫骨结节牵引，患肢外展中立位，牵引时间8～12周。(2)牵引1周后电透下常规消毒后，用经皮三根鳞纹针固定，三根针于粗隆下呈伞型固定于头颈上，3周后可拄双拐下地患肢不负重行走，8个月～1.5年的拨除固定针。
2.2 治疗结果 本组病例中2例死亡，均为股骨颈骨折者，其中1例死于肺心病发作，1例死于慢支感染。其余50例均获得随访。随访时间为8个月～9年，平均4.5年。按骨折疗效标准草案评定：[2]股骨颈中优者16例，良者3例，尚可2例，差4例；粗隆间骨折中优者18例，良者4例，尚可3例，无差病例。
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3 讨论
3.1 老年髋部骨折与骨质疏松 多数学者认为老年人的髋部骨折与骨质疏松具有明确联系。因老年人成骨细胞功能下降，钙吸收减少，PTH分泌增加，降钙素水平低等因素，加之活动量减少，阳光照射不充足等因素，股骨上端乃至全身骨质均不同程度的疏松，轻微外力即可致髋部骨折。美国学者认为：[1]人体20岁前有一个骨密度高峰期，以后随年龄增大，骨量逐年丢失，经50～60年的持续骨质丢失，股骨颈处的骨密度大约减少了原来的40%。年龄稍小的老年人，大转子骨质丢失的速率较股骨颈，年龄大者其骨质丢失率大于股骨颈，临床上粗隆间骨折发病年龄总体较股骨颈骨折的大亦说明这一点。国内外对高龄年龄的界定存有差异，一般西方国家定在75岁以上，国内定在70岁以上，椎体与股骨近端的骨量丢失与年龄因素关系很大，且随年龄衰老而 进展。翟智玉等认为：[1]骨质疏松本身就应该是指骨质丢失伴有骨折的临床综合征，在Ⅱ型骨质疏松征中是指髋部骨折的老年人，年龄在70岁以上，属高龄范畴，其中女性多于男性一倍左右，本组病例分析能支持这一观点。
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3.2 老年髋部的生物力学特点及骨折的性别差异 生物力学研究表明：股骨上端在受压力和张力最大的部位骨小梁密集，应力作用小的部位稀疏，形成应力大小和方向排列的独特压力、张力小梁系统。压力骨小梁身股骨上端内侧骨皮质始沿颈内侧及股骨头内侧呈放射状排列，张力骨小梁自股骨近端外侧骨皮质始沿股骨颈外侧呈横形上行与内侧交叉止于头的内下方。高龄老人其骨小梁结构明显改变，压力骨小梁稀疏，张力骨梁小甚至可消失，加之其平衡能力及支撑跌倒能力差，突然失足绊倒或摔倒，外展肌反射性收缩，股骨头颈部或粗隆部受力骤增，常超过体重原3～5倍，此时，或直接暴力继续冲击粗隆部造成粗隆间骨折，或骨盆急剧外倾，关节盂缘撞击股骨颈的头颈交界处，则此时的盂缘成为髋关节平衡力矩的支点，受力巨大，头颈交界处上外后方可致骨折，折线达压力骨小梁边缘迂阻力转向达Adams弓中下部时由旋转力所折断，造成股骨颈的骨折。髋臼骨折所受外力极大，高龄老人极少发生，本组病例未予包括。不少学者认为老年髋部骨折其骨折类型与性别关系密切，因女性骨盆较宽且有内翻倾向，[4]加之骨密度测定其股骨颈的下降值显著，而男性的骨密度在Ward氏三角区及粗隆区下降明显，故表明在高龄中男必粗隆间骨折多，女性股骨颈骨折多的特点。
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3.3 治疗方法选择 高龄老人体弱多病，各脏器生理机能衰退，免疫功能低下，多数在骨折发生时均存有原始病症，对骨折治疗的耐受力差。故此多年来对高龄老人髋部骨折治疗方法选择分歧很大，但安全简便，对生理干扰性小的治疗方法应是首选。16世纪Pare首次报告股骨颈骨折后，治疗研究已有400余年历史，虽取得长足进步，但因部位特殊，仍被认为是未很好解决的骨折之一。1931年Smith-Peterson创立三刃钉固定法，其愈合率提高了70～80%，但仍存在对骨折端不能施加压力的缺点；60年代使用AO松质骨螺钉，、螺体及Richards滑动式内固定，虽操作简便，对骨折端有一定压力，但压力过大对骨折愈合不利，以上诸法均需切开复位并发症多，对高龄老人风险大，不应是首选。近年来多数学者主张在牵引复位的同时，经皮多针内固定技术。实验研究表明，[5]用3～7根针内固定其强度为三刃针的1倍且多数人认为多针固定强度超过其他任何形式固定的强度。本组病例中22例采用经皮三枚鳞纹针固定术，随访结果股骨头坏死率仅为14%。经皮鳞纹针固定其针体直径小，占位少，对骨质破坏小，且操作简便，不做切口，减少感染机会，鳞纹针前端呈三角形带有鳞纹状，能有效地对抗旋转移位和防止针体滑脱，利于骨愈合，值得推广。粗隆间骨折因其为松质骨组成，血运丰富，极少不愈合，但多年来针对是采用牵引疗法或手术疗法分歧很大。国外学者报道非手术治疗死亡率极高，主张手术治疗。国内学者报道的死亡率远较国外低，[3]1953年包尚恕报道用钢针牵引治疗其死亡率为2.7%；1964年王亦璁报道为4.2%；1986年李稔生报道无死亡病例。作者认为高龄老人并发症多，不能承担手术及麻醉负担，牵引等保守治疗是首选。本组病例均行骨牵引治疗，未出现死亡。死亡的原因不是骨牵引本身，减少死亡率在于并存病症的预防和治疗及护理质量的提高。
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3.4 预后 股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折的严重后遗症，文献报道在20～40%左右，本组病例有4例。坏死最早在6个月，最长在2.4年出现。虽有资料肯定年龄过高对骨折愈合不利但临床观察有老而不衰的现象，我们赞同蔡汝宾观点；[5]判断其预后不仅应考虑患者的自然年龄，还应考虑其生理年龄，且生理年龄比自然年龄更具有实际意义。尽可能的对位，尤其是恢复股骨距与近端内侧皮质的连系性，避免暴力手法损伤，延长术后肢体负重时间是降低其坏死率的有效方法。髋内翻是粗隆间骨折最常见的后遗症，本组有4例出现轻度髋内翻，较文献报道的30%为低。[1]作者认为牵引时间够长，外展体位及牵引有效性能有予保证是减少内翻发生的主要因素。牵引时应注意其与躯干为轴线及髋的关系。当躯干倾斜于健侧时，患肢外展角可能减少或消失而呈内收状，易造成髋内翻，故强调躯干宜向患侧卧位。
参考文献
[1]李世民，党耕町.临床骨科学.天津：天津科学技术出版社，1998，325～329，486～489
[2]尚天裕，顾云伍.中西医结合治疗骨折临床经验集.天津：天津科学技术出版社，1984，337
[3]赵炬火，张铁良.髋关节外科学.北京：中国医药出版社，1997，108，208，223
[4]过邦辅.坎贝尔骨科手术学.上海：上海翻译出版公司，1991，845
[5]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1991，576，580
(收稿：1998-8-3), 百拇医药