牵引治疗髋关节中心性骨折脱位的评价
作者：董海辉 丁轩
单位：董海辉(广东省台山市中医院 52900 台山)；丁轩(珠海解放军168医院)
关键词：髋关节；骨折脱位；牵引治疗
中国中医骨伤科990114 髋关节中心性骨折脱位是髋臼骨折中的一种特殊类型，多年来对其治疗方式的选择存在争论。[1～9]我院自1980年以来共收治23例，均采用牵引，早期功能锻炼及辅以中药治疗，现就有关问题分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组23例，男14例，女9例。年龄15～68岁，平均35.2岁。伤因：车祸伤13例，坠落伤8例，压砸伤2例。均为单侧发生，无股骨头及股骨颈损伤。共合并他处损伤20例处，计颅脑伤(Ⅰ°～Ⅱ°)2例，尿道伤2例，四肢骨折(无同侧股骨骨折)3例，肝、脾破裂1例，脊柱骨折2例，骨盆其他部位骨折10例(同侧耻骨上、下肢骨折5例)，耻骨上肢及坐骨支骨折1例，骶髂关节半脱位1例，对侧耻骨上、下支及髂骨骨折各1例)。
, 百拇医药
1.2 骨折分类及顶弧角测量 采用唐氏[1]提出的分类方法，即Ⅰ型：髋臼内壁骨折合并髋关节中心性脱位，同侧下部骨盆环无骨折；Ⅱ型：髋臼内壁骨折合并髋关节中心性脱位，同侧下部骨盆环无骨折；Ⅲ型为髋臼爆裂骨折(指涉及髋臼所有部位骨折)合并髋关节中心性脱位。并再划分A亚型为无负重区骨折，B亚型为有负重区骨折，故本组分型为ⅠA10例，ⅠB6例，ⅡA4例，ⅡB2例，Ⅲ型1例。顶弧角测量，[2]此方法是用来定量检测髋臼骨折后负重区损伤的一种方法，系在髋臼骨折后负重区损伤的一种方法，系在髋臼几何中心(注：用Mose同心圆的圆周对合髋臼顶，将最满意的对合的圆周中心定为几何中心)画一条经髋臼顶的垂直线，在近折端向几何中心画另一条线，两线相交的角即为顶弧角。必须注意垂直线不能为股骨头中心，因股骨头在骨折脱位后常发生移位。依照方法，我们在9例有负重区骨折病例中进行正位X线上顶弧角测量，结果为6°～52°，平均32°，其中有5例小于30°(分别为6°、10°、17°、25°、28°各1例)。
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1.3 治疗及结果 本组均行骨牵引治疗，其中20例为股骨髁上牵引，3例为胫骨结节处牵引，共有8例加用大粗隆下方处侧方牵引。牵引重量6～12公斤，并据患者身体状况、合并伤情况、年龄及对疼痛的忍受程度，鼓励和辅助患者行早期康复锻炼，同时配合床X线观察指导锻炼进程，其步骤类似于马氏[3]报道的。全组均获随访，最短6个月，最长12年，平均3.3年。疗效评定方法采用改良的D'Aubigne和Postel六分制评定法，[4]分别对髋痛、行走及髋关节功能进行评分。本组总优良率为69.6%，其中无负重区骨折优良率为78.5%，有负重区骨折则为55.5%，按骨折分型则Ⅰ型总优康良率为75%，Ⅱ型为66.7%，Ⅲ型1例评价为差。9例有负重区骨折者行顶弧角测量有5例小于30°，其中4例评价为可级或差级(为1例爆裂骨折者)，1例评价为优。
2 讨论
2.1 骨折分型及顶弧角测量的意义 关于髋关节中心性骨折脱位的分型方法较多，不同作者强调重点不同，，如Delee[5]着重强调负重区骨折的重要性，并将有负重区骨折者列为单独一型，Eichenholtz则据髋臼骨折后股骨头突入盆腔的程度及暴力作用方式来进行分型，并考虑到同侧下部骨盆环有无骨折对治疗的影响。我们认为唐氏[1]提出的分型方法较为全面，且简单明了，从本组结果亦显示了分型的优点，如无负重区骨折优良率为75%，高于有负重区骨折者(66.7%)，而有同侧下部骨盆环骨折者优良率亦低于无骨盆环骨折者，这与牵引方法治疗在无骨盆环骨折下易达到作用(骨盆环的对抗作用)有关。
, http://www.100md.com
顶弧角测量是Matta提出，[2]主要用于判断负重区骨折的严重性，以决定是非手术还是手术治疗，其认为在髋关节正位X线测量大于30°，闭斜位大于40°，髂斜位大于50°者可行保守治疗，反之则应手术。本组因X线片不全，仅测量了正位上的顶弧角，发现5例小于30°，经牵引及早期锻炼治疗，4例结果未达优良，1例获优级，说明顶弧角小于30°者(正位片)只要牵引治疗恰当仍可达到好的效果，尽管另4例未达优良者中有2例与年龄较大不配合，又合并同侧下部骨盆环骨折牵引受到一定限制，我们仍可以看到，顶弧角测量在某种程度下是一种对指导治疗有价值的方法，由于本组X线片不全，尚不能完全说明问题，我们准备在以后将进行全面再评价。
2.2 牵引治疗的评价 对髋关节中心性骨折脱位的治疗是采取保守方法还是手术治疗一直存在争论，[1～9]强调头臼间匹配是决定预后关键者，[6]认为骨牵引复位即可恢复髋关节功能，报道75%的患者能通过非手术达到优良级效果，而强调头臼间匹配和解剖复位均重要者，[2]认为髋臼对股骨头的包容具有稳定和保持头臼间正常单位软骨面压力的功能，只复位股骨头，不解剖复位骨折，则髋臼包容和载荷面减少，易产生关节失稳和单位软骨压力增高而继发创伤性关节炎，强调对所有移位的骨折均应手术内固定，[2，7]而另外一些学者[8]则认为对移位累及负重区者需内固定，反之则行保守治疗。我们知道髋臼骨折手术创伤大，出血多，患者需有较好的身体状况才能承受，而手术带来的感染。内固定松动、断裂、骨化性肌炎、静脉血栓形成，甚至损伤血管等并发症亦是不乏报道的，[2，4～8]正如Ridder等[7]通过多年复习手术结果，认为髋臼骨折手术治疗需要熟悉的解剖知道及手术技巧，否则结果将不及非手术治疗。所以，我们认为绝大多数髋关节中心性骨折脱位的病人是可通过骨牵引加早期锻炼治疗的。除少数股骨头复位不良(卡于盆腔中)、负重区损伤移位重，又有足够骨块固定，或股骨头与臼面之间有骨块存在，或有同侧股骨骨折不适宜牵引者需手术治疗外，一般都可用保守方法。从本组及其学者[1，3，6，9]报道的疗效亦说明了这点。牵引同时行髋关节早期锻炼，即可防止肌肉萎缩又可防止关节粘连，并且由于股骨头与破裂的髋关节面的相互磨造，从而可早期形成新的髋臼关节面。早期患者的主动锻炼及医生必要的辅助被动运动，尚可加速气血运行，促进静脉回流，预防下肢深静脉血栓形成，利于肢体消肿，从而逐渐达到功能恢复。
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总之，髋关节中心性骨折脱位，由于涉及髋臼内壁骨折为主，手术固定较难，非手术方法不失为一种较好的方法，当涉及负重区骨折时，严重粉碎者则只能非手术治疗，反之，部分骨折者若移位不严重，非手术治疗亦是一种简单有效的方法。治疗中选择恰当的术前评价(分型、顶弧角测量、患者状况等)及综合的治疗措施，将使非手术治疗达到最佳效果。
参考文献
[1]唐三元，徐永年，郑玉明，等.髋关节中心性骨折脱位的分型与治疗.中国中医骨伤科， 1994，5：35
[2]Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures.Clin Orthop,1988,23 0:83
[3]马梦昆，王明珠.髋臼骨折非手术治疗与早期康复.中国中医骨伤科，1998，1：27
, 百拇医药
[4]Matta JM,Anderson LM,Epstein HC.Fractures of the acetabulum.Clin Orthop ,1986,205:230
[5]Rockwood CA.Fractures in aduts Ed2,Philadelphia:Lippincott,1984:1295
[6]Tipton W,D'Ambrosia RD,Garrett PR.Non-operative management of central f racture-dislocation of he hip.J Bone Joint Surg,1975,57A:888
[7]Ridder VA,Lange S,Kingma L,et al.Results of 75 consecutive patients wit h an acetabular frature.Clin Orthop,1994,305:53
[8]Rowe CR.Prognosis of fracture of the acetablum J Bone Joint Surg,1961,4 3A:30
[9]李基新.双向水平牵引治疗髋关节中心性脱位.中国中医骨伤科，1994，5：38
(收稿：1998-3-23), http://www.100md.com
单位：董海辉(广东省台山市中医院 52900 台山)；丁轩(珠海解放军168医院)
关键词：髋关节；骨折脱位；牵引治疗
中国中医骨伤科990114 髋关节中心性骨折脱位是髋臼骨折中的一种特殊类型，多年来对其治疗方式的选择存在争论。[1～9]我院自1980年以来共收治23例，均采用牵引，早期功能锻炼及辅以中药治疗，现就有关问题分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组23例，男14例，女9例。年龄15～68岁，平均35.2岁。伤因：车祸伤13例，坠落伤8例，压砸伤2例。均为单侧发生，无股骨头及股骨颈损伤。共合并他处损伤20例处，计颅脑伤(Ⅰ°～Ⅱ°)2例，尿道伤2例，四肢骨折(无同侧股骨骨折)3例，肝、脾破裂1例，脊柱骨折2例，骨盆其他部位骨折10例(同侧耻骨上、下肢骨折5例)，耻骨上肢及坐骨支骨折1例，骶髂关节半脱位1例，对侧耻骨上、下支及髂骨骨折各1例)。
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1.2 骨折分类及顶弧角测量 采用唐氏[1]提出的分类方法，即Ⅰ型：髋臼内壁骨折合并髋关节中心性脱位，同侧下部骨盆环无骨折；Ⅱ型：髋臼内壁骨折合并髋关节中心性脱位，同侧下部骨盆环无骨折；Ⅲ型为髋臼爆裂骨折(指涉及髋臼所有部位骨折)合并髋关节中心性脱位。并再划分A亚型为无负重区骨折，B亚型为有负重区骨折，故本组分型为ⅠA10例，ⅠB6例，ⅡA4例，ⅡB2例，Ⅲ型1例。顶弧角测量，[2]此方法是用来定量检测髋臼骨折后负重区损伤的一种方法，系在髋臼骨折后负重区损伤的一种方法，系在髋臼几何中心(注：用Mose同心圆的圆周对合髋臼顶，将最满意的对合的圆周中心定为几何中心)画一条经髋臼顶的垂直线，在近折端向几何中心画另一条线，两线相交的角即为顶弧角。必须注意垂直线不能为股骨头中心，因股骨头在骨折脱位后常发生移位。依照方法，我们在9例有负重区骨折病例中进行正位X线上顶弧角测量，结果为6°～52°，平均32°，其中有5例小于30°(分别为6°、10°、17°、25°、28°各1例)。
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1.3 治疗及结果 本组均行骨牵引治疗，其中20例为股骨髁上牵引，3例为胫骨结节处牵引，共有8例加用大粗隆下方处侧方牵引。牵引重量6～12公斤，并据患者身体状况、合并伤情况、年龄及对疼痛的忍受程度，鼓励和辅助患者行早期康复锻炼，同时配合床X线观察指导锻炼进程，其步骤类似于马氏[3]报道的。全组均获随访，最短6个月，最长12年，平均3.3年。疗效评定方法采用改良的D'Aubigne和Postel六分制评定法，[4]分别对髋痛、行走及髋关节功能进行评分。本组总优良率为69.6%，其中无负重区骨折优良率为78.5%，有负重区骨折则为55.5%，按骨折分型则Ⅰ型总优康良率为75%，Ⅱ型为66.7%，Ⅲ型1例评价为差。9例有负重区骨折者行顶弧角测量有5例小于30°，其中4例评价为可级或差级(为1例爆裂骨折者)，1例评价为优。
2 讨论
2.1 骨折分型及顶弧角测量的意义 关于髋关节中心性骨折脱位的分型方法较多，不同作者强调重点不同，，如Delee[5]着重强调负重区骨折的重要性，并将有负重区骨折者列为单独一型，Eichenholtz则据髋臼骨折后股骨头突入盆腔的程度及暴力作用方式来进行分型，并考虑到同侧下部骨盆环有无骨折对治疗的影响。我们认为唐氏[1]提出的分型方法较为全面，且简单明了，从本组结果亦显示了分型的优点，如无负重区骨折优良率为75%，高于有负重区骨折者(66.7%)，而有同侧下部骨盆环骨折者优良率亦低于无骨盆环骨折者，这与牵引方法治疗在无骨盆环骨折下易达到作用(骨盆环的对抗作用)有关。
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顶弧角测量是Matta提出，[2]主要用于判断负重区骨折的严重性，以决定是非手术还是手术治疗，其认为在髋关节正位X线测量大于30°，闭斜位大于40°，髂斜位大于50°者可行保守治疗，反之则应手术。本组因X线片不全，仅测量了正位上的顶弧角，发现5例小于30°，经牵引及早期锻炼治疗，4例结果未达优良，1例获优级，说明顶弧角小于30°者(正位片)只要牵引治疗恰当仍可达到好的效果，尽管另4例未达优良者中有2例与年龄较大不配合，又合并同侧下部骨盆环骨折牵引受到一定限制，我们仍可以看到，顶弧角测量在某种程度下是一种对指导治疗有价值的方法，由于本组X线片不全，尚不能完全说明问题，我们准备在以后将进行全面再评价。
2.2 牵引治疗的评价 对髋关节中心性骨折脱位的治疗是采取保守方法还是手术治疗一直存在争论，[1～9]强调头臼间匹配是决定预后关键者，[6]认为骨牵引复位即可恢复髋关节功能，报道75%的患者能通过非手术达到优良级效果，而强调头臼间匹配和解剖复位均重要者，[2]认为髋臼对股骨头的包容具有稳定和保持头臼间正常单位软骨面压力的功能，只复位股骨头，不解剖复位骨折，则髋臼包容和载荷面减少，易产生关节失稳和单位软骨压力增高而继发创伤性关节炎，强调对所有移位的骨折均应手术内固定，[2，7]而另外一些学者[8]则认为对移位累及负重区者需内固定，反之则行保守治疗。我们知道髋臼骨折手术创伤大，出血多，患者需有较好的身体状况才能承受，而手术带来的感染。内固定松动、断裂、骨化性肌炎、静脉血栓形成，甚至损伤血管等并发症亦是不乏报道的，[2，4～8]正如Ridder等[7]通过多年复习手术结果，认为髋臼骨折手术治疗需要熟悉的解剖知道及手术技巧，否则结果将不及非手术治疗。所以，我们认为绝大多数髋关节中心性骨折脱位的病人是可通过骨牵引加早期锻炼治疗的。除少数股骨头复位不良(卡于盆腔中)、负重区损伤移位重，又有足够骨块固定，或股骨头与臼面之间有骨块存在，或有同侧股骨骨折不适宜牵引者需手术治疗外，一般都可用保守方法。从本组及其学者[1，3，6，9]报道的疗效亦说明了这点。牵引同时行髋关节早期锻炼，即可防止肌肉萎缩又可防止关节粘连，并且由于股骨头与破裂的髋关节面的相互磨造，从而可早期形成新的髋臼关节面。早期患者的主动锻炼及医生必要的辅助被动运动，尚可加速气血运行，促进静脉回流，预防下肢深静脉血栓形成，利于肢体消肿，从而逐渐达到功能恢复。
, 百拇医药
总之，髋关节中心性骨折脱位，由于涉及髋臼内壁骨折为主，手术固定较难，非手术方法不失为一种较好的方法，当涉及负重区骨折时，严重粉碎者则只能非手术治疗，反之，部分骨折者若移位不严重，非手术治疗亦是一种简单有效的方法。治疗中选择恰当的术前评价(分型、顶弧角测量、患者状况等)及综合的治疗措施，将使非手术治疗达到最佳效果。
参考文献
[1]唐三元，徐永年，郑玉明，等.髋关节中心性骨折脱位的分型与治疗.中国中医骨伤科， 1994，5：35
[2]Matta JM,Merritt PO.Displaced acetabular fractures.Clin Orthop,1988,23 0:83
[3]马梦昆，王明珠.髋臼骨折非手术治疗与早期康复.中国中医骨伤科，1998，1：27
, 百拇医药
[4]Matta JM,Anderson LM,Epstein HC.Fractures of the acetabulum.Clin Orthop ,1986,205:230
[5]Rockwood CA.Fractures in aduts Ed2,Philadelphia:Lippincott,1984:1295
[6]Tipton W,D'Ambrosia RD,Garrett PR.Non-operative management of central f racture-dislocation of he hip.J Bone Joint Surg,1975,57A:888
[7]Ridder VA,Lange S,Kingma L,et al.Results of 75 consecutive patients wit h an acetabular frature.Clin Orthop,1994,305:53
[8]Rowe CR.Prognosis of fracture of the acetablum J Bone Joint Surg,1961,4 3A:30
[9]李基新.双向水平牵引治疗髋关节中心性脱位.中国中医骨伤科，1994，5：38
(收稿：1998-3-23), http://www.100md.com