跟骨骨髓炎与足跟皮肤缺损的治疗
作者：陈传功 钱君红
单位：解放军292医院外二科，北京 100026
关键词：骨髓炎；跟；软组织损伤；外科皮瓣
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【摘要】 目的 探讨跟骨骨髓炎及足跟皮肤大块缺损的治疗方法。方法 采用拇展肌、小趾展肌肌瓣转移充填死腔，改善局部血运。采用腓动脉逆行皮瓣，拇展肌岛状皮瓣转移治疗足跟皮肤大块缺损9例。结果 随访1年～16年3个月，平均81个月，骨髓炎无复发，足跟肌皮瓣有感觉，耐磨擦。结论 拇展肌、小趾展肌有知名血管为蒂、血运丰富、抗感染力强，是治疗跟骨骨髓炎理想的充填材料。拇展肌岛状皮瓣修复足跟皮肤缺损面积大,皮肤血运、感觉好，负重行走不发生溃疡。腓动脉逆行皮瓣修复足跟皮肤缺损耐磨性差易破溃，有一个较长时期的皮肤角化过程，需适当保护。
, http://www.100md.com 【中图分类号】 R681.2
Treatment of calcaneus osteomyelitis and skin defect
Chen Chuangong，Qian Junhong
(No 2 Department of Surgery, No 292 PLA Hospital, Beijing 100026)
【Abstract】 Objective To study treating method of the calcaneus osteomylitis and skin defect of the posterior heel. Methods 9 cases of calcaneus osteomylitis and skin defect were treated with abduct hallucis abductor digitis minimi transfer to fill in dead space, abductor hallucis muscle with skin flap graft to reconstitute heel defect, and peroneal artery island flap. Results Through 1～16 years 3 months follow up, average 81 months, it is found that calcaneus osteomylitis were recovered. Conclusion Calcaneus osteomylitis can be cured by the abductor hallucis and abductor digiti minimi transfer, which can provide adequate blood supply and shows strong antiinfective capacity. Abductor hallucis muscle with skin flap graft can reconstitute larger areas of the heel skin defect with better blood circulation in skin tissues and fellings. Loaded walking does not show ulceration prone. Peroneal artery island skin flap to reconstitute heel defect demonstrates poorer friction resistance and ulcreration which requires long-term of keratinizing process and approriate protection.
, 百拇医药
【Key words】 osteomyelitis；heel; soft tissue injuries; surgical flaps
我院1982年4月～1992年8月收治跟骨骨髓炎与足跟皮肤大块缺损患者9例，跟骨骨髓炎者采用病灶清除、拇展肌、小趾展肌肌瓣转移充填死腔，足跟皮肤大片缺损者采用拇展肌岛状皮瓣与腓动脉逆行皮瓣覆盖，取得了满意效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男7例，女2例，年龄24～52岁。跟骨骨髓炎病史最长20年，最短1年。创伤后骨髓炎5例，血源性者4例。合并足跟部瘘管者5例，伴有骰骨骨髓炎1例，皮肤大块缺损使整个跟骨裸露者2例，其中1例为L1骨折、不全瘫，神经营养不良，致跟骨骨髓炎及大块皮肤缺损。细菌培养：金葡菌生长5例，四联球菌生长1例，非溶血性链球菌生长1例,2例无细菌生长。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 病灶清除 跟骨骨髓炎患者根据X线片提供的病灶部位或窦道造影提示的病变范围进行病灶清除，刮除死骨，凿除窦道周围硬化灶至健康骨组织，以1‰ 新洁尔灭溶液浸泡伤口，进行局部清洁消毒。
1.2.2 覆盖创面 病灶位于足底内侧者，于足底内侧跟骨结节至第1跖趾关节切开皮肤，显露拇展肌，远端挨跖趾关节水平切断，缝合于关节囊上。游离此肌返转填塞于跟骨病灶中，游离肌瓣时注意保留舟状骨结节处足底内侧动脉的穿枝，以免影响此肌血运。缝合固定时缝线通过病灶周围跟骨钻孔穿出皮肤。若病灶位于跟骨外侧，裁取小趾展肌方法基本与游离拇展肌相同。但注意保留离该肌起点1.5 cm处进入肌腹的跟外动脉营养枝。皮肤缺损若在非负重区以肌膜上游离植皮覆盖创面。足跟皮肤大块缺损时，若足底内侧皮肤条件良好，在切取拇展肌时连同足底内侧血管神经束一并游离，注意保留皮肤穿枝，切取带蒂肌皮瓣范围可达11 cm×9 cm, 旋转覆盖足跟负重区无困难。在全足皮肤撕脱，无条件进行足部转移皮瓣时可行腓动脉逆行皮瓣覆盖。腓动脉皮枝起于腓骨小头下8～10 cm, 供应范围为小腿外侧皮肤，可根据足底皮肤缺损范围，设计腓动脉蒂的长度以及切取皮肤范围。
, 百拇医药
2 结果
9例患者随访12个月～16年3个月，平均81个月，骨髓炎无复发(图1)。拇展肌岛状皮瓣感觉、血运好(图2)。腓动脉逆行皮瓣血运好，但皮肤耐磨性差，时有皮肤破溃发生，需用一层厚海棉垫保护。在10年随访时足底负重区已角化、变厚，基本满足负重行走的需要。
图1 跟骨骨髓炎手术前后X线片
A. 术前； B.术后
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图2 1986年右足足跟皮肤撕脱，1998年复查
A.术前； B.术后12年
3 讨论
跟骨骨髓炎治疗困难，复发率高，伴有足跟皮肤缺损的跟骨骨髓炎，既要治疗骨髓炎，又要解决皮肤缺损的问题，治疗更加困难。我们根据骨髓炎波及部位不同，采用拇展肌、小趾展肌肌瓣填塞，改善了足跟血运，为治愈跟骨骨髓炎创造了条件。采用拇展肌岛状皮瓣、腓动脉逆行皮瓣转移修复足跟皮肤缺损，解决足跟大块皮肤缺损的覆盖问题，满足了负重行走的需要。现将几种方法比较如下：
3.1 拇展肌充填跟骨内侧非负重区骨髓炎伴有的死腔，血运丰富，保留足底内侧动脉在舟状骨结节处的供应枝仍有8～10 cm可供利用。游离肌瓣不带血管神经束，操作简单，非足底负重区皮肤缺损采用肌膜上游离植皮容易成活。
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3.2 小趾展肌位于足底外侧缘，成人一般可达12 cm长，其内侧有足底外侧血管神经束伴行，离该肌起点1.5 cm处有跟外侧动脉支进入肌腹。跟骨外侧骨髓炎，采用小趾展肌充填死腔较为理想，本组1例跟骨骨髓炎波及骰骨，用外展小趾肌植入，达到了一期治愈效果。
3.3 足跟负重区皮肤大块缺损，拇展肌岛状皮瓣转移，切取皮瓣可达11 cm×9 cm，带神经血管束，耐磨擦，能满足负重行走的需要。甚至脊髓神经损伤的病例，只要胫神经功能存在，利用拇展肌肌皮瓣转移，仍可达到良好效果。
3.4 腓动脉逆行皮瓣，是取材于腓动脉皮枝为营养枝的腓动脉岛状皮瓣，腓动脉逆行灌流血运丰富，腓动脉皮枝位于腓骨小头下8 cm左右，切取皮肤10 cm×11 cm，可以覆盖整个足跟负重区。但随访中发现患者皮瓣负重区常有皮肤磨破现象，需用厚厚的海棉垫保护，待皮肤慢慢角化方可避免皮肤破溃。
作者简介：陈传功，男，54岁，主任医师，教授，科主任。研究方向：矫形外科
1998-11-04收稿，1998-12-08修回, 百拇医药
单位：解放军292医院外二科，北京 100026
关键词：骨髓炎；跟；软组织损伤；外科皮瓣
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【摘要】 目的 探讨跟骨骨髓炎及足跟皮肤大块缺损的治疗方法。方法 采用拇展肌、小趾展肌肌瓣转移充填死腔，改善局部血运。采用腓动脉逆行皮瓣，拇展肌岛状皮瓣转移治疗足跟皮肤大块缺损9例。结果 随访1年～16年3个月，平均81个月，骨髓炎无复发，足跟肌皮瓣有感觉，耐磨擦。结论 拇展肌、小趾展肌有知名血管为蒂、血运丰富、抗感染力强，是治疗跟骨骨髓炎理想的充填材料。拇展肌岛状皮瓣修复足跟皮肤缺损面积大,皮肤血运、感觉好，负重行走不发生溃疡。腓动脉逆行皮瓣修复足跟皮肤缺损耐磨性差易破溃，有一个较长时期的皮肤角化过程，需适当保护。
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Treatment of calcaneus osteomyelitis and skin defect
Chen Chuangong，Qian Junhong
(No 2 Department of Surgery, No 292 PLA Hospital, Beijing 100026)
【Abstract】 Objective To study treating method of the calcaneus osteomylitis and skin defect of the posterior heel. Methods 9 cases of calcaneus osteomylitis and skin defect were treated with abduct hallucis abductor digitis minimi transfer to fill in dead space, abductor hallucis muscle with skin flap graft to reconstitute heel defect, and peroneal artery island flap. Results Through 1～16 years 3 months follow up, average 81 months, it is found that calcaneus osteomylitis were recovered. Conclusion Calcaneus osteomylitis can be cured by the abductor hallucis and abductor digiti minimi transfer, which can provide adequate blood supply and shows strong antiinfective capacity. Abductor hallucis muscle with skin flap graft can reconstitute larger areas of the heel skin defect with better blood circulation in skin tissues and fellings. Loaded walking does not show ulceration prone. Peroneal artery island skin flap to reconstitute heel defect demonstrates poorer friction resistance and ulcreration which requires long-term of keratinizing process and approriate protection.
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【Key words】 osteomyelitis；heel; soft tissue injuries; surgical flaps
我院1982年4月～1992年8月收治跟骨骨髓炎与足跟皮肤大块缺损患者9例，跟骨骨髓炎者采用病灶清除、拇展肌、小趾展肌肌瓣转移充填死腔，足跟皮肤大片缺损者采用拇展肌岛状皮瓣与腓动脉逆行皮瓣覆盖，取得了满意效果。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男7例，女2例，年龄24～52岁。跟骨骨髓炎病史最长20年，最短1年。创伤后骨髓炎5例，血源性者4例。合并足跟部瘘管者5例，伴有骰骨骨髓炎1例，皮肤大块缺损使整个跟骨裸露者2例，其中1例为L1骨折、不全瘫，神经营养不良，致跟骨骨髓炎及大块皮肤缺损。细菌培养：金葡菌生长5例，四联球菌生长1例，非溶血性链球菌生长1例,2例无细菌生长。
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1.2 治疗方法
1.2.1 病灶清除 跟骨骨髓炎患者根据X线片提供的病灶部位或窦道造影提示的病变范围进行病灶清除，刮除死骨，凿除窦道周围硬化灶至健康骨组织，以1‰ 新洁尔灭溶液浸泡伤口，进行局部清洁消毒。
1.2.2 覆盖创面 病灶位于足底内侧者，于足底内侧跟骨结节至第1跖趾关节切开皮肤，显露拇展肌，远端挨跖趾关节水平切断，缝合于关节囊上。游离此肌返转填塞于跟骨病灶中，游离肌瓣时注意保留舟状骨结节处足底内侧动脉的穿枝，以免影响此肌血运。缝合固定时缝线通过病灶周围跟骨钻孔穿出皮肤。若病灶位于跟骨外侧，裁取小趾展肌方法基本与游离拇展肌相同。但注意保留离该肌起点1.5 cm处进入肌腹的跟外动脉营养枝。皮肤缺损若在非负重区以肌膜上游离植皮覆盖创面。足跟皮肤大块缺损时，若足底内侧皮肤条件良好，在切取拇展肌时连同足底内侧血管神经束一并游离，注意保留皮肤穿枝，切取带蒂肌皮瓣范围可达11 cm×9 cm, 旋转覆盖足跟负重区无困难。在全足皮肤撕脱，无条件进行足部转移皮瓣时可行腓动脉逆行皮瓣覆盖。腓动脉皮枝起于腓骨小头下8～10 cm, 供应范围为小腿外侧皮肤，可根据足底皮肤缺损范围，设计腓动脉蒂的长度以及切取皮肤范围。
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2 结果
9例患者随访12个月～16年3个月，平均81个月，骨髓炎无复发(图1)。拇展肌岛状皮瓣感觉、血运好(图2)。腓动脉逆行皮瓣血运好，但皮肤耐磨性差，时有皮肤破溃发生，需用一层厚海棉垫保护。在10年随访时足底负重区已角化、变厚，基本满足负重行走的需要。
图1 跟骨骨髓炎手术前后X线片
A. 术前； B.术后
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图2 1986年右足足跟皮肤撕脱，1998年复查
A.术前； B.术后12年
3 讨论
跟骨骨髓炎治疗困难，复发率高，伴有足跟皮肤缺损的跟骨骨髓炎，既要治疗骨髓炎，又要解决皮肤缺损的问题，治疗更加困难。我们根据骨髓炎波及部位不同，采用拇展肌、小趾展肌肌瓣填塞，改善了足跟血运，为治愈跟骨骨髓炎创造了条件。采用拇展肌岛状皮瓣、腓动脉逆行皮瓣转移修复足跟皮肤缺损，解决足跟大块皮肤缺损的覆盖问题，满足了负重行走的需要。现将几种方法比较如下：
3.1 拇展肌充填跟骨内侧非负重区骨髓炎伴有的死腔，血运丰富，保留足底内侧动脉在舟状骨结节处的供应枝仍有8～10 cm可供利用。游离肌瓣不带血管神经束，操作简单，非足底负重区皮肤缺损采用肌膜上游离植皮容易成活。
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3.2 小趾展肌位于足底外侧缘，成人一般可达12 cm长，其内侧有足底外侧血管神经束伴行，离该肌起点1.5 cm处有跟外侧动脉支进入肌腹。跟骨外侧骨髓炎，采用小趾展肌充填死腔较为理想，本组1例跟骨骨髓炎波及骰骨，用外展小趾肌植入，达到了一期治愈效果。
3.3 足跟负重区皮肤大块缺损，拇展肌岛状皮瓣转移，切取皮瓣可达11 cm×9 cm，带神经血管束，耐磨擦，能满足负重行走的需要。甚至脊髓神经损伤的病例，只要胫神经功能存在，利用拇展肌肌皮瓣转移，仍可达到良好效果。
3.4 腓动脉逆行皮瓣，是取材于腓动脉皮枝为营养枝的腓动脉岛状皮瓣，腓动脉逆行灌流血运丰富，腓动脉皮枝位于腓骨小头下8 cm左右，切取皮肤10 cm×11 cm，可以覆盖整个足跟负重区。但随访中发现患者皮瓣负重区常有皮肤磨破现象，需用厚厚的海棉垫保护，待皮肤慢慢角化方可避免皮肤破溃。
作者简介：陈传功，男，54岁，主任医师，教授，科主任。研究方向：矫形外科
1998-11-04收稿，1998-12-08修回, 百拇医药