多处软膜下横切术结合其它术式治疗顽固性癫痫
作者：王向宇 徐如祥 李新运 周谷兰
单位：第一军医大学珠江医院神经外科；神经内科，广州，510282
关键词：癫痫；多处软膜下横切术；痫灶切除术；脑叶切除术
摘要 摘要：目的 探讨多处软膜下横切术(MST)结合痫灶切除或脑叶切除对顽固性癫痫的治疗。方法 术前借助影像学和脑电图定位，术中皮层脑电图地毯式探查，对非功能区病灶予以切除，其周围行MST直至痫波消失；对无明显病灶，广泛脑电异常还涉及颞叶者，特别是探查到杏仁核区及海马区有痫波者，除行MST外还要切除前颞叶(包括杏仁核及海马)；对于重要功能区有痫波者行MST，如果其中有明确的占位病变同时行CT立体定向导引下占位病变切除术。术后抗痫药治疗2年逐渐减量或停药。结果 本组11例无手术死亡和严重并发症。仅2例术后数天内有一侧肢体肌力下降，但很快恢复正常。随访1～5年，9 例无癫痫发作，2例在11年内尚有小发作；脑电图复查癫痫波消失，或原广泛中重度脑电异常改变为小范围轻度异常。结论 MST结合痫灶切除或脑叶切除对顽固性癫痫治疗能保留更多正常脑组织和取得更好的疗效。
, 百拇医药
中图分类号：R742.1
New considerations of treating intractable epilepsy with multiple subpial transection in combination with other operations
Wang Xiangyu Xu Ruxiang Li Xinyun
Departments of Neurosurgery
Zhou Gulan
Neurology Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510282 Abstract: Objective To evaluate the effect of multiple subpial transection (MTS) in combination with resection of epileptogenic focus or lobectomy on intractable epilepsy. Methods Epileptogenic focus was distinguished by the aid of diagnostic imaging and electroencephalography. Electrocorticography was done in a carpet-model during operation. Epileptogenic focus located in ‘non-functional’ cortex was resected and MST was done around the focus until epileptic waves disappeared on the electrocorticogram. The patients who had no obvious epileptogenic focus but had extensive abnormal waves especially in the temporal lobe, amygdaloid nucleus or hippocampial areas, underwent anterior temporal lobectomy including selective amygdalo-hippocampectomy in addition to MST. MST was administered to the important functional cortex with epileptogenic waves along with stereotactic cerebral operation by CT if there was space-occupying lesion in the cortex. All patients received anti-epileptic drugs for 2 years during which the drug doses were gradually reduced. Results No death and severe complication after the treatment occurred in the 11 patients. Only 2 patients suffered hemiplegia in several days after treatment and recovered quickly. All the patients were followed up one to five years. Nine patients had no epileptic attack after operation and only 2 had petit mal epilepsy in one year after operation. Follow-up electroencephalography showed that the epileptic waves disappeared or the extensive and moderately or severely abnormal waves changed into local and mildly abnormal waves. Conclusion MST in combination with resection of epileptogenic focus or lobectomy for intractable epilepsy could remain more normal cortex and obtain better outcome.
, 百拇医药
Key words: intractable epilepsy ; multiple subpial transection; epileptogenic focus resection; lobectomy
多处软膜下横切术(MST)是一种新的外科治疗癫痫的技术方法[1]，目前主要应用在脑皮层重要功能区的癫痫治疗上。一般认为[2，3]MST能预防皮层癫痫放电水平同步化和扩散，其手术所致损伤能得到仔细控制使正常皮层功能得以保留。我们近几年来运用此方法，并根据致痫灶的部位和脑占位性病变等具体情况，结合其它手术方法，对皮层重要功能区和非重要功能区顽固性癫痫进行外科手术治疗，取得良好效果，现报告如下。
1 材料与方法
1.1一般资料 本组顽固性癫痫11例，男8例，女3例。年龄16~43岁，平均25.4岁；初发病年龄：1个月~23岁，平均10.5岁；病程：4~19年，平均9年。癫痫发作类型：限局性发作伴全身大发作9例，局灶性癫痫2例。此11例患者均有不同程度记忆差，智力和计算力下降。术前影像学检查：脑组织有异常占位信号影5例，局灶性脑组织退行性变1例。术前脑电图多次检查发现：左额颞顶及Broca区有棘波者2例，左颞顶枕有棘慢波者3例，右中央前后回有棘尖波者1例，右颞顶枕有棘慢波者2例，余3例无明显脑电异常。
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1.2手术方法 手术均在全麻下进行，一般以术前脑电图癫痫波最明显区域或CT、MR显示病灶区为中心行骨瓣开颅[2，3]。术中用皮层电极行地毯式探查发现，术前脑电图显示异常区域者在术中皮层电图更明显，而术前脑电图无特异发现者术中皮层电图均显示有以病灶为中心的癫痫波。参照文献[2，3]自制直径为0.3 mm尖端圆钝的切割刀，刀头弯曲90°，垂直4 mm。从有痫波的脑回一端开始，在脑沟缘处选择无血管的区域用针尖轻轻戳破软脑膜，然后顺孔插入切割刀并伸向对侧脑沟缘，深度不超过5 mm，使刀尖端露于皮层表面但又不穿破软脑膜，保持刀头垂直于软脑膜，拉回切割刀，并使切割方向垂直于脑回轴。如此每隔5 mm横断脑回直至骨窗内脑回皮层电极探查见痫波消失和基本恢复正常。偶见小出血点以湿棉片轻压止血。对非重要功能区有病灶者，仅切除病灶或受病灶严重累及的部分脑皮质，术中尽量减少对周围正常脑组织的损伤，有异常皮层电图处即行MST。对于癫痫波区域较广泛而无明显病灶者，如果术前脑电图癫痫波还涉及到颞叶，特别是术中皮层电极深探到杏仁核、海马区域，发现痫波，除广泛行MST外，还行前颞叶切除术、选择性杏仁核和海马切除术。对于皮层重要功能区，如果术前影像学检查发现有明确病灶，行CT立体定向导引小心切除病灶，病灶周围在皮层电极监测下行MST。彻底止血冲洗，严密缝硬脑膜后关颅。
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2 结果
仅2例术后数天内有一侧肢体肌力下降，但很快恢复正常。无手术死亡和严重并发症。对术中所切取脑组织和病灶行常规病理检查发现节细胞胶质瘤1例，浆细胞肉芽肿1例，血管畸形2例，脑动脉炎1例。余6例术中发现有脑组织与硬脑膜粘连、脑回萎缩变小、小蛛网膜囊肿等变化，取少量病变脑组织病理检查发现血管周围白细胞轻渗出、胶质增生、细胞固缩和出现噬神经细胞等。术后继续服用抗癫痫药维持2年，有8例2年后用小剂量维持，3例已停药。随访1～5年，末见有全身大发作，仅2例术后1年内尚有小发作，脑电图复查癫痫波消失，或原广泛脑电图中重度异常转变为轻度小范围异常。
3 讨论
顽固性癫痫一般需要采用外科手术治疗。手术治疗方法大体分为三类：切除致痫病灶或/和致痫区；阻断癫痫波发放和扩散途径；损毁癫痫的兴奋结构或刺激其抑制结构。MST目前主要用于治疗皮层重要功能区癫痫，但其机理尚不十分清楚。一般认为，MST对大脑皮质的信息传导结构垂直柱有较好的保护作用，不致产生严重的功能障碍，而只是把皮层内水平连接纤维切断，阻断痫样放电水平同步化与扩散，有效地抑制癫痫的发生。但是，最新的病理研究发现[4]：在一些灰白质交界处存在有结构复杂的新皮层，它们组成小的脑回而被迭合到主要脑回中产生了不同厚度的脑皮层；MST横断大多数是垂直性的和位置处于皮层中间部分，另外尚有一些横断实际是倾斜的，它们可损伤脑回侧面，而较深的横断甚至达到灰白交界；横断处有广泛急性固缩和组织水肿，并扩展到周围1~3 mm，形成不规则的柱状块；在较深的损伤处，鞘磷脂空泡改变和神经丝免疫反应性下降。因此认为，MST产生的块状损伤区能破坏痫源活动和扩散，额外的深部损伤能切断上行和下行轴索，因此MST除外阻断水平去同步化机制外，还可能包括纵向长纤维神经阻滞的的机制；而皮层功能不出现明显损害可能是由于脑回沟皮层未受损伤及保留下来的脑回冠仍发挥功能，另外横断附近的脑组织出现功能重组也可能起作用。
, 百拇医药
国内文献[2,3]指出，对顽固性癫痫病人在排除了脑的占位性病变后即使致痫灶并不位于脑的功能区也可采用此法治疗，以多保留一些正常脑组织。我们的做法是切除占位性病变后如病变周围区仍可探测到痫波，即对这些区域行MST；如果占位性病变位于重要功能区，在CT导引立体定向下小心将其切除，周围区仍用MST法消除痫波；另外，如果癫痫波范围较广泛涉及多个脑叶或既包括功能区又包括非功能区，在行MST同时结合脑皮质病灶切除术、前颞叶切除术、选择性杏仁核和海马切除术等，甚至可结合胼胝体前部切断术，这比单一手术方法更有效。我们认为，这种MST与其它手术方法的结合既能弥补MST无法消除脑深部和脑沟深处致痫灶的缺陷，又可减轻其它手术方法对脑组织及其功能的损伤。由于癫痫致病机制的复杂性，MST的作用机制和临床应用尚有待进一步研究。
作者简介：王向宇，男，1964年出生,1994年毕业于第二军医大学神经外科,博士,副教授,副主任医师.
参考文献
, 百拇医药
1 Morrell F, Whister WW, Bleck TP. Multiple subpial transection: A new approach to the surgical treatment of focal epilepsy. J Neurosurgery, 1989, 70:231
2 刘宗惠，赵全军，李士月等.多处软膜下横纤维切断术治疗顽固性功 能区癫痫的实验及临床应用.中华神经外科杂志，1994,10(1)：38
3谭启富，李 龄，常 义等.癫痫外科学.南京：南京大学出版社，1995. 270～280
4 Kaufmann WE, Krauss GL, Uematsu S et al. Treatment of epilepsy with multiple subpial transections: an acute histological analysis in human subjects. Epilepsia, 1996,37(4):342
(收稿日期：1998-08-23), 百拇医药
单位：第一军医大学珠江医院神经外科；神经内科，广州，510282
关键词：癫痫；多处软膜下横切术；痫灶切除术；脑叶切除术
摘要 摘要：目的 探讨多处软膜下横切术(MST)结合痫灶切除或脑叶切除对顽固性癫痫的治疗。方法 术前借助影像学和脑电图定位，术中皮层脑电图地毯式探查，对非功能区病灶予以切除，其周围行MST直至痫波消失；对无明显病灶，广泛脑电异常还涉及颞叶者，特别是探查到杏仁核区及海马区有痫波者，除行MST外还要切除前颞叶(包括杏仁核及海马)；对于重要功能区有痫波者行MST，如果其中有明确的占位病变同时行CT立体定向导引下占位病变切除术。术后抗痫药治疗2年逐渐减量或停药。结果 本组11例无手术死亡和严重并发症。仅2例术后数天内有一侧肢体肌力下降，但很快恢复正常。随访1～5年，9 例无癫痫发作，2例在11年内尚有小发作；脑电图复查癫痫波消失，或原广泛中重度脑电异常改变为小范围轻度异常。结论 MST结合痫灶切除或脑叶切除对顽固性癫痫治疗能保留更多正常脑组织和取得更好的疗效。
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中图分类号：R742.1
New considerations of treating intractable epilepsy with multiple subpial transection in combination with other operations
Wang Xiangyu Xu Ruxiang Li Xinyun
Departments of Neurosurgery
Zhou Gulan
Neurology Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510282 Abstract: Objective To evaluate the effect of multiple subpial transection (MTS) in combination with resection of epileptogenic focus or lobectomy on intractable epilepsy. Methods Epileptogenic focus was distinguished by the aid of diagnostic imaging and electroencephalography. Electrocorticography was done in a carpet-model during operation. Epileptogenic focus located in ‘non-functional’ cortex was resected and MST was done around the focus until epileptic waves disappeared on the electrocorticogram. The patients who had no obvious epileptogenic focus but had extensive abnormal waves especially in the temporal lobe, amygdaloid nucleus or hippocampial areas, underwent anterior temporal lobectomy including selective amygdalo-hippocampectomy in addition to MST. MST was administered to the important functional cortex with epileptogenic waves along with stereotactic cerebral operation by CT if there was space-occupying lesion in the cortex. All patients received anti-epileptic drugs for 2 years during which the drug doses were gradually reduced. Results No death and severe complication after the treatment occurred in the 11 patients. Only 2 patients suffered hemiplegia in several days after treatment and recovered quickly. All the patients were followed up one to five years. Nine patients had no epileptic attack after operation and only 2 had petit mal epilepsy in one year after operation. Follow-up electroencephalography showed that the epileptic waves disappeared or the extensive and moderately or severely abnormal waves changed into local and mildly abnormal waves. Conclusion MST in combination with resection of epileptogenic focus or lobectomy for intractable epilepsy could remain more normal cortex and obtain better outcome.
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Key words: intractable epilepsy ; multiple subpial transection; epileptogenic focus resection; lobectomy
多处软膜下横切术(MST)是一种新的外科治疗癫痫的技术方法[1]，目前主要应用在脑皮层重要功能区的癫痫治疗上。一般认为[2，3]MST能预防皮层癫痫放电水平同步化和扩散，其手术所致损伤能得到仔细控制使正常皮层功能得以保留。我们近几年来运用此方法，并根据致痫灶的部位和脑占位性病变等具体情况，结合其它手术方法，对皮层重要功能区和非重要功能区顽固性癫痫进行外科手术治疗，取得良好效果，现报告如下。
1 材料与方法
1.1一般资料 本组顽固性癫痫11例，男8例，女3例。年龄16~43岁，平均25.4岁；初发病年龄：1个月~23岁，平均10.5岁；病程：4~19年，平均9年。癫痫发作类型：限局性发作伴全身大发作9例，局灶性癫痫2例。此11例患者均有不同程度记忆差，智力和计算力下降。术前影像学检查：脑组织有异常占位信号影5例，局灶性脑组织退行性变1例。术前脑电图多次检查发现：左额颞顶及Broca区有棘波者2例，左颞顶枕有棘慢波者3例，右中央前后回有棘尖波者1例，右颞顶枕有棘慢波者2例，余3例无明显脑电异常。
, 百拇医药
1.2手术方法 手术均在全麻下进行，一般以术前脑电图癫痫波最明显区域或CT、MR显示病灶区为中心行骨瓣开颅[2，3]。术中用皮层电极行地毯式探查发现，术前脑电图显示异常区域者在术中皮层电图更明显，而术前脑电图无特异发现者术中皮层电图均显示有以病灶为中心的癫痫波。参照文献[2，3]自制直径为0.3 mm尖端圆钝的切割刀，刀头弯曲90°，垂直4 mm。从有痫波的脑回一端开始，在脑沟缘处选择无血管的区域用针尖轻轻戳破软脑膜，然后顺孔插入切割刀并伸向对侧脑沟缘，深度不超过5 mm，使刀尖端露于皮层表面但又不穿破软脑膜，保持刀头垂直于软脑膜，拉回切割刀，并使切割方向垂直于脑回轴。如此每隔5 mm横断脑回直至骨窗内脑回皮层电极探查见痫波消失和基本恢复正常。偶见小出血点以湿棉片轻压止血。对非重要功能区有病灶者，仅切除病灶或受病灶严重累及的部分脑皮质，术中尽量减少对周围正常脑组织的损伤，有异常皮层电图处即行MST。对于癫痫波区域较广泛而无明显病灶者，如果术前脑电图癫痫波还涉及到颞叶，特别是术中皮层电极深探到杏仁核、海马区域，发现痫波，除广泛行MST外，还行前颞叶切除术、选择性杏仁核和海马切除术。对于皮层重要功能区，如果术前影像学检查发现有明确病灶，行CT立体定向导引小心切除病灶，病灶周围在皮层电极监测下行MST。彻底止血冲洗，严密缝硬脑膜后关颅。
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2 结果
仅2例术后数天内有一侧肢体肌力下降，但很快恢复正常。无手术死亡和严重并发症。对术中所切取脑组织和病灶行常规病理检查发现节细胞胶质瘤1例，浆细胞肉芽肿1例，血管畸形2例，脑动脉炎1例。余6例术中发现有脑组织与硬脑膜粘连、脑回萎缩变小、小蛛网膜囊肿等变化，取少量病变脑组织病理检查发现血管周围白细胞轻渗出、胶质增生、细胞固缩和出现噬神经细胞等。术后继续服用抗癫痫药维持2年，有8例2年后用小剂量维持，3例已停药。随访1～5年，末见有全身大发作，仅2例术后1年内尚有小发作，脑电图复查癫痫波消失，或原广泛脑电图中重度异常转变为轻度小范围异常。
3 讨论
顽固性癫痫一般需要采用外科手术治疗。手术治疗方法大体分为三类：切除致痫病灶或/和致痫区；阻断癫痫波发放和扩散途径；损毁癫痫的兴奋结构或刺激其抑制结构。MST目前主要用于治疗皮层重要功能区癫痫，但其机理尚不十分清楚。一般认为，MST对大脑皮质的信息传导结构垂直柱有较好的保护作用，不致产生严重的功能障碍，而只是把皮层内水平连接纤维切断，阻断痫样放电水平同步化与扩散，有效地抑制癫痫的发生。但是，最新的病理研究发现[4]：在一些灰白质交界处存在有结构复杂的新皮层，它们组成小的脑回而被迭合到主要脑回中产生了不同厚度的脑皮层；MST横断大多数是垂直性的和位置处于皮层中间部分，另外尚有一些横断实际是倾斜的，它们可损伤脑回侧面，而较深的横断甚至达到灰白交界；横断处有广泛急性固缩和组织水肿，并扩展到周围1~3 mm，形成不规则的柱状块；在较深的损伤处，鞘磷脂空泡改变和神经丝免疫反应性下降。因此认为，MST产生的块状损伤区能破坏痫源活动和扩散，额外的深部损伤能切断上行和下行轴索，因此MST除外阻断水平去同步化机制外，还可能包括纵向长纤维神经阻滞的的机制；而皮层功能不出现明显损害可能是由于脑回沟皮层未受损伤及保留下来的脑回冠仍发挥功能，另外横断附近的脑组织出现功能重组也可能起作用。
, 百拇医药
国内文献[2,3]指出，对顽固性癫痫病人在排除了脑的占位性病变后即使致痫灶并不位于脑的功能区也可采用此法治疗，以多保留一些正常脑组织。我们的做法是切除占位性病变后如病变周围区仍可探测到痫波，即对这些区域行MST；如果占位性病变位于重要功能区，在CT导引立体定向下小心将其切除，周围区仍用MST法消除痫波；另外，如果癫痫波范围较广泛涉及多个脑叶或既包括功能区又包括非功能区，在行MST同时结合脑皮质病灶切除术、前颞叶切除术、选择性杏仁核和海马切除术等，甚至可结合胼胝体前部切断术，这比单一手术方法更有效。我们认为，这种MST与其它手术方法的结合既能弥补MST无法消除脑深部和脑沟深处致痫灶的缺陷，又可减轻其它手术方法对脑组织及其功能的损伤。由于癫痫致病机制的复杂性，MST的作用机制和临床应用尚有待进一步研究。
作者简介：王向宇，男，1964年出生,1994年毕业于第二军医大学神经外科,博士,副教授,副主任医师.
参考文献
, 百拇医药
1 Morrell F, Whister WW, Bleck TP. Multiple subpial transection: A new approach to the surgical treatment of focal epilepsy. J Neurosurgery, 1989, 70:231
2 刘宗惠，赵全军，李士月等.多处软膜下横纤维切断术治疗顽固性功 能区癫痫的实验及临床应用.中华神经外科杂志，1994,10(1)：38
3谭启富，李 龄，常 义等.癫痫外科学.南京：南京大学出版社，1995. 270～280
4 Kaufmann WE, Krauss GL, Uematsu S et al. Treatment of epilepsy with multiple subpial transections: an acute histological analysis in human subjects. Epilepsia, 1996,37(4):342
(收稿日期：1998-08-23), 百拇医药