95例重症肺结核并多脏器功能衰竭临床分析
作者：申正阳
单位：广西英山柴油机总厂职工医院 广西桂林市 541004
关键词：结核；肺;多脏器功能衰竭
华夏医学990123 多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)是指在严重感染、失血、创伤或大手术等应激状态下,机体出现2个或2个以上脏器功能衰竭。其病死率可达30%～100%[1]。笔者对本院及桂林市第三人民医院1997年所收治的95例重症肺结核并发多脏器功能衰竭患者进行分析,以探讨其临床、诊治特点。
1 临床资料
1.1 诊断依据
参照文献[1、2、3],结合本组资料,初步提出如下意见:凡病变范围≥3个肺野,有空洞或痰菌阳性,并具备中毒症状重、消瘦、贫血或肺结核合并以下任何2项以上者诊断为重症肺结核并发MOF。①肺:呼吸困难,呼吸30～40次/min,紫绀,严重低氧血症,PaO2<6.6kPa或需用机械通气辅助呼吸。②心:除外心脏疾病而短期内出现左、右心功能不全,需用洋地黄纠正者。③脑:除外脑血管病因的感觉抑制、嗜睡或昏迷等。④肝:血胆红素超过34.2mmol/L,ALT值达正常2倍以上者。⑤肾:不论尿量多少,血肌酐>177mmol/L,血清BuN>17.9mmol/L。⑥胃:有应激性溃疡上消化道大出血而无溃疡病史者。
, 百拇医药
1.2 病例资料
①性别与年龄:本组95例，男69例,女26例,年龄26～91岁,平均58.2岁。
②肺结核情况：初治15例,复治80例,其中75例为过去不规则治疗者。Ⅱ型3例,Ⅲ型40例,Ⅳ型52例。病变占3个肺野15例,4个肺野22例,5个肺野12例,6个肺野46例。痰结核菌涂片阳性者46例,伴有空洞者52例,肺部感染79例,肺心病55例,大咯血15例,贫血13例,气胸12例,高血压9例,糖尿病5例。
③受累器官种类:其多发顺序为肺、心、脑、肝、肾及胃肠。首发衰竭脏器的发生率：肺70例(73.7%)，心17例(17.9%)，脑3例(3.2%)，肝2例(2.1%)，肾1例(1.0%)，胃1例(1.0%)。
2 结果
病死率随受累器官数目增多而上升,总病死率为72.6%。受累脏器数目与病死率为:2个脏器54例，死亡32例(59.2%)，3个脏器36例，死亡32例(88.9%)，4个脏器4例，死亡4例(100%)，5个脏器4例，死亡4例(100%)。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 重症肺结核并发MOF的发病机理
MOF一般都是由多方面原因造成,感染和休克是其主要致病因素。当器官功能处在衰竭的临界状态时,某些并非严重应激状态的诱因可影响某个脏器发挥其正常功能,而极易导致连续反应,发生MOF[4]。本组患者患有严重肺结核,且年龄大,体质差,并发症多,免疫功能低下,易患肺部感染。由于内毒素、菌体以及大量炎性产物或组织分解产物进入大循环,使补体系统活化,引起肺毛细血管损伤、通透性增加、组织水肿、透明膜形成、肺泡表面活性物质形成不足、肺泡膨胀不全、肺泡积液以及肺毛细支气管和微血管收缩和血小板凝聚性增加等一系列变化,从而导致气体交换障碍,引起机体严重缺氧而发生ARDS。当肺组织处于缺氧的情况下,肺血管内皮细胞对休克过程中产生的腺苷、缓激肽、去甲肾上腺素、5-HT,组胺以及血管紧张素的清除能力也随之下降,可进一步造成肺微循环障碍。目前认为内毒素是导致微循环障碍的主要启动因素和瀑布效应因素[5]。其毒性产物会更加重微循环障碍和全身血液动力学障碍,使主要脏器处于低灌注状态,重要器官缺血缺氧,引起多脏器功能发生衰竭,或者因相互影响而以序贯或累加的方式相继发生衰竭。另外大咯血时引流不畅、气道受阻可致缺氧,失血过多、有效循环容易不足、组织缺血缺氧、代谢障碍,可引起各重要器官功能和结构上的损害,进而导致功能不全甚至衰竭。本组首发肺衰者占73.3%,提示重症肺结核并发多脏器衰竭多是先有呼吸衰竭进而序贯性引起MOF。
, 百拇医药
3.2 MOF救治效果
MOF时各脏器发生“序贯系统衰竭”(Sequential System Failure),当发生衰竭的器官系统越多时,病死率就越高。裴德恺等报告:2个脏器功能衰竭者病死率为53%～78%,累及3个脏器者为79%～96%,若功能衰竭的脏器达到4个则病死率达100%[6]。本组95例,2个脏器衰竭者病死率为59.2%,3个脏器衰竭者病死率为88.9%。4个以上者全部死亡。因此,把握MOF发生先兆,早期发现MOF在临床上具有重要意义。
3.3 重症肺结核合并MOF的预防和治疗
关键在于早期处理,消除各种可能发生MOF的因素,争取在不可逆性改变之前得到好转。我们的体会是:①早期给予强有力的合理治疗,并注意避免使用对肝肾脏器有毒副作用大的药物或减少剂量,并常规应用保肝药。②及时有效地处理并发症,能预防和阻断MOF的恶性循环。大咯血时的止血、输血,保持呼吸道通畅。胸水、气胸时的抽水、抽气是纠正缺氧的重要措施。③感染是MOF的主要原因,因此,一旦诊断明确,抗感染治疗应及早进行,由于MOF患者常并发混合感染,故需同时使用2～3种抗生素。④对衰竭器官的支持。呼衰时应重视合理给氧,改善通气及呼吸兴奋剂的应用,必要时给予机械通气。心衰者可适当应用利尿剂,防止体液过多,早期应用影响心肌心缩力的药物,如多巴胺、多巴酚丁胺等。⑤适时应用肾上腺皮质激素,它有改善心血管功能、肺功能及微循环的作用。用量宜大,可用地塞米松5mg/kg,24h内用1～2次,但不宜超过24h,以免抑制免疫功能,使感染扩散及产生应激性溃疡等副作用。⑥维持正常的内环境,保证机体水电解质和酸碱平衡。⑦营养支持,由于MOF者多合并高代谢,体内蛋白消耗大,因而需供给足够的热量。⑧防止应激性溃疡,可常规给予抗酸、抗胆碱和保护胃粘膜的药物以。⑨加强危重患者的监护。
, 百拇医药
总之,重症肺结核合并MOF的治疗是多学科的综合疗法。应强调全面观念,及早综合防治,把握住抗感染、抗休克等关键环节,更好地防止MOF的发生和发展,不断提高治愈率。
参考文献
[1] 张时纯.MOF的定义与诊断标准.实用外科杂志，1987，(10):505
[2] 张卫斌,李学义.重症肺结核与多脏器衰竭.中华结核和呼吸杂志,1991，(1):38
[3] 张钟灵.多器官功能衰竭的临床与诊断.新医学,1997，28(1):47
[4] 王土雯,范利.老年人多器官功能衰竭的临床特征.中华医学杂志,1988,68：187
[5] 翁心华,陈一平.严重感染与多器官功能衰竭.新医学,1995,26(9):459
[6] 裴德恺,高静涛,贾玉杰.MOF的发病原因及其机理.实用外科杂志,1987,(10):543
(收稿 1998-10-10)
[责任编辑 邓德灵 王慧瑾], http://www.100md.com
单位：广西英山柴油机总厂职工医院 广西桂林市 541004
关键词：结核；肺;多脏器功能衰竭
华夏医学990123 多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)是指在严重感染、失血、创伤或大手术等应激状态下,机体出现2个或2个以上脏器功能衰竭。其病死率可达30%～100%[1]。笔者对本院及桂林市第三人民医院1997年所收治的95例重症肺结核并发多脏器功能衰竭患者进行分析,以探讨其临床、诊治特点。
1 临床资料
1.1 诊断依据
参照文献[1、2、3],结合本组资料,初步提出如下意见:凡病变范围≥3个肺野,有空洞或痰菌阳性,并具备中毒症状重、消瘦、贫血或肺结核合并以下任何2项以上者诊断为重症肺结核并发MOF。①肺:呼吸困难,呼吸30～40次/min,紫绀,严重低氧血症,PaO2<6.6kPa或需用机械通气辅助呼吸。②心:除外心脏疾病而短期内出现左、右心功能不全,需用洋地黄纠正者。③脑:除外脑血管病因的感觉抑制、嗜睡或昏迷等。④肝:血胆红素超过34.2mmol/L,ALT值达正常2倍以上者。⑤肾:不论尿量多少,血肌酐>177mmol/L,血清BuN>17.9mmol/L。⑥胃:有应激性溃疡上消化道大出血而无溃疡病史者。
, 百拇医药
1.2 病例资料
①性别与年龄:本组95例，男69例,女26例,年龄26～91岁,平均58.2岁。
②肺结核情况：初治15例,复治80例,其中75例为过去不规则治疗者。Ⅱ型3例,Ⅲ型40例,Ⅳ型52例。病变占3个肺野15例,4个肺野22例,5个肺野12例,6个肺野46例。痰结核菌涂片阳性者46例,伴有空洞者52例,肺部感染79例,肺心病55例,大咯血15例,贫血13例,气胸12例,高血压9例,糖尿病5例。
③受累器官种类:其多发顺序为肺、心、脑、肝、肾及胃肠。首发衰竭脏器的发生率：肺70例(73.7%)，心17例(17.9%)，脑3例(3.2%)，肝2例(2.1%)，肾1例(1.0%)，胃1例(1.0%)。
2 结果
病死率随受累器官数目增多而上升,总病死率为72.6%。受累脏器数目与病死率为:2个脏器54例，死亡32例(59.2%)，3个脏器36例，死亡32例(88.9%)，4个脏器4例，死亡4例(100%)，5个脏器4例，死亡4例(100%)。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 重症肺结核并发MOF的发病机理
MOF一般都是由多方面原因造成,感染和休克是其主要致病因素。当器官功能处在衰竭的临界状态时,某些并非严重应激状态的诱因可影响某个脏器发挥其正常功能,而极易导致连续反应,发生MOF[4]。本组患者患有严重肺结核,且年龄大,体质差,并发症多,免疫功能低下,易患肺部感染。由于内毒素、菌体以及大量炎性产物或组织分解产物进入大循环,使补体系统活化,引起肺毛细血管损伤、通透性增加、组织水肿、透明膜形成、肺泡表面活性物质形成不足、肺泡膨胀不全、肺泡积液以及肺毛细支气管和微血管收缩和血小板凝聚性增加等一系列变化,从而导致气体交换障碍,引起机体严重缺氧而发生ARDS。当肺组织处于缺氧的情况下,肺血管内皮细胞对休克过程中产生的腺苷、缓激肽、去甲肾上腺素、5-HT,组胺以及血管紧张素的清除能力也随之下降,可进一步造成肺微循环障碍。目前认为内毒素是导致微循环障碍的主要启动因素和瀑布效应因素[5]。其毒性产物会更加重微循环障碍和全身血液动力学障碍,使主要脏器处于低灌注状态,重要器官缺血缺氧,引起多脏器功能发生衰竭,或者因相互影响而以序贯或累加的方式相继发生衰竭。另外大咯血时引流不畅、气道受阻可致缺氧,失血过多、有效循环容易不足、组织缺血缺氧、代谢障碍,可引起各重要器官功能和结构上的损害,进而导致功能不全甚至衰竭。本组首发肺衰者占73.3%,提示重症肺结核并发多脏器衰竭多是先有呼吸衰竭进而序贯性引起MOF。
, 百拇医药
3.2 MOF救治效果
MOF时各脏器发生“序贯系统衰竭”(Sequential System Failure),当发生衰竭的器官系统越多时,病死率就越高。裴德恺等报告:2个脏器功能衰竭者病死率为53%～78%,累及3个脏器者为79%～96%,若功能衰竭的脏器达到4个则病死率达100%[6]。本组95例,2个脏器衰竭者病死率为59.2%,3个脏器衰竭者病死率为88.9%。4个以上者全部死亡。因此,把握MOF发生先兆,早期发现MOF在临床上具有重要意义。
3.3 重症肺结核合并MOF的预防和治疗
关键在于早期处理,消除各种可能发生MOF的因素,争取在不可逆性改变之前得到好转。我们的体会是:①早期给予强有力的合理治疗,并注意避免使用对肝肾脏器有毒副作用大的药物或减少剂量,并常规应用保肝药。②及时有效地处理并发症,能预防和阻断MOF的恶性循环。大咯血时的止血、输血,保持呼吸道通畅。胸水、气胸时的抽水、抽气是纠正缺氧的重要措施。③感染是MOF的主要原因,因此,一旦诊断明确,抗感染治疗应及早进行,由于MOF患者常并发混合感染,故需同时使用2～3种抗生素。④对衰竭器官的支持。呼衰时应重视合理给氧,改善通气及呼吸兴奋剂的应用,必要时给予机械通气。心衰者可适当应用利尿剂,防止体液过多,早期应用影响心肌心缩力的药物,如多巴胺、多巴酚丁胺等。⑤适时应用肾上腺皮质激素,它有改善心血管功能、肺功能及微循环的作用。用量宜大,可用地塞米松5mg/kg,24h内用1～2次,但不宜超过24h,以免抑制免疫功能,使感染扩散及产生应激性溃疡等副作用。⑥维持正常的内环境,保证机体水电解质和酸碱平衡。⑦营养支持,由于MOF者多合并高代谢,体内蛋白消耗大,因而需供给足够的热量。⑧防止应激性溃疡,可常规给予抗酸、抗胆碱和保护胃粘膜的药物以。⑨加强危重患者的监护。
, 百拇医药
总之,重症肺结核合并MOF的治疗是多学科的综合疗法。应强调全面观念,及早综合防治,把握住抗感染、抗休克等关键环节,更好地防止MOF的发生和发展,不断提高治愈率。
参考文献
[1] 张时纯.MOF的定义与诊断标准.实用外科杂志，1987，(10):505
[2] 张卫斌,李学义.重症肺结核与多脏器衰竭.中华结核和呼吸杂志,1991，(1):38
[3] 张钟灵.多器官功能衰竭的临床与诊断.新医学,1997，28(1):47
[4] 王土雯,范利.老年人多器官功能衰竭的临床特征.中华医学杂志,1988,68：187
[5] 翁心华,陈一平.严重感染与多器官功能衰竭.新医学,1995,26(9):459
[6] 裴德恺,高静涛,贾玉杰.MOF的发病原因及其机理.实用外科杂志,1987,(10):543
(收稿 1998-10-10)
[责任编辑 邓德灵 王慧瑾], http://www.100md.com