不完全皮肤撕脱伤后皮肤活力判断与治疗
作者：马勇光 李健宁 李 比 夏有辰 尤维涛 王 侠 牛星焘
单位：北京医科大学第三医院成形外科(北京，100083)
关键词：皮肤撕脱伤；皮肤活力；皮肤血供
中国修复重建外科杂志/990201 【摘 要】 目的 观察主观指标判断不完全皮肤撕脱伤皮肤血运的可靠性。方法 总结27例不同部位的不完全撕脱皮肤，利用皮肤颜色、皮肤温度、指压回血反应及针刺出血等主观指标判断撕脱皮肤的血循环。结果 主观指标存在较高的失误率，其中5例完全成活，7例皮肤边缘或小面积坏死，其余15例均出现较大面积的坏死。将2例肢体大面积脱套伤患者的撕脱皮肤作成带真皮下血管网的皮瓣，并试行皮肤轴向多切口切开的方法治疗，使大部分撕脱皮肤得以成活，最大限度地保存和利用了组织。结论 对血循环指标良好，但有挤压和碾挫痕迹的撕脱皮肤，或血循环指标不确切、不稳定的撕脱皮肤，清创时应积极予以去除，以提高手术的成功率。
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DETERMINATION OF THE CUTANEOUS VIABILITY OF SKIN FOLLOWING INCOMPLETE AVULSION AND ITS TREATMENT
Ma Yongguang, Li Jiaoning, Li Bi, et al.
Department of Plastic Surgery, Third Affiliated Hospital, Beijing Medical University. Beijing, P.R.China 100083
【Abstract】 Objective In the determination of the viability of skin following incomplete avulsion, subjective criteria such as color, skin temperature, pressure reaction and the stab bleeding would often give a high rate of failure. In order to resolve this problem, a retrospective study was carried out. Methods In 27 patients, there were 18 males and 9 females, the age ranged from 7 to 41 years old. In operation, the blood supply of the skin was determined by above subjective criteria carefully. Results After operation, 5 cases had total sarvival, 7 cases had peripheral or small area necrosis and 15 cases resulted in large area of necrosis. Conclusion The conclusion was that if the incompletely avulsed skin showed sign of being compressed and squeezed, or the incompletely avulsed skin had uncertain or unstable circulatory status, even though the circulatory status being good, active attitude should be given to debridement in complete removal of the avulsed skin in order to improve the successful rate. For the other 2 cases with degloving injuries of large area of the limbs, the avulsed skin was made into a subdermal vascular network skin flap and several axial incisions were made to save the blood circulation of flap. The result was satisfactory and the vital tissues were preserved and used to the greatest extent.
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【Key words】 Avulsion injury Viability Blood supply
正确判断皮肤撕脱伤后创伤皮肤活力是最大限度地保留患处功能与形态的关键。目前，虽有应用不同方法的报道，但因可靠性有限，所需费用昂贵，对机体易产生不良作用等问题，临床上仍广泛采用主观判断方法，即针刺或皮瓣远端出血、指压回血反应及皮肤颜色及皮肤温度等。对肢体大面积脱套伤的治疗一般采用保守方法，或将撕脱皮肤行反取皮后回植。我科对1986年1月～1992年12月收治的27例患者进行总结，发现主观方法的判断失误率较高，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组27例中男18，女9例。年龄7～41岁。车祸伤14例，机器碾压伤9例，其它创伤4例。上肢5例，下肢18例，头部4例。开放性损伤的撕脱皮肤与正常皮肤有足够宽的蒂相连，闭合性损伤的撕脱皮肤与深层组织均有明确的剥脱体征，如皮肤的移动性明显加大，皮下可扪及波动感等。手术时间均在伤后12小时以内。2例肢体脱套伤均为闭合性，1例为右上肢，另1例为左大腿，无明显碾挫挤压痕迹，皮下有大面积瘀血。
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1.2 手术及残留皮肤血循环判断方法
27例患者均在麻醉下清创，去除有明显碾挫痕迹及血运不良的皮肤软组织。血循环良好的主观判断标准为：皮肤色泽红润，指压回血反应迅速，皮肤远端出血旺盛、鲜红，皮温正常或接近正常。残留皮肤除满足以上条件外还须满足一般单蒂随意皮瓣的原则，如长宽比例不超过1∶1等。原位缝合皮肤，遗留创面另取中厚皮片覆盖。对2例肢体闭合性脱套伤患者沿肢体长轴行多个长约5 cm切口直达皮肤撕脱的层次，彻底清创，去除基底坏死及创伤严重的组织，直至有新鲜血喷出或旺盛出血。撕脱皮肤下方脂肪应剪除，保留真皮下血管网。冲洗后加压包扎。
1.3 结果
27例撕脱皮肤术后即时无血循环危象表现，术后8～72小时，部分皮肤开始出现紫绀、水肿、指压回血反应慢等静脉回流不畅表现，继而皮温降低，皮肤暗黑，痂皮形成，皮肤全层坏死。其中完全成活5例，皮肤边缘或小面积坏死7例，其余15例均出现较大面积(皮肤的1/2或远端5 cm以上)的皮肤坏死，经长期换药，二期手术植皮后创面愈合，平均愈合时间长达13.1周。2例肢体脱套伤患者术后虽有表皮水泡形成，但未出现大面积全层皮肤坏死，术后3天内切口处可见大量血性渗出液，3天后逐渐减少，经换药1个月后愈合。
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2 典型病例
例1 男，27岁。因右足底皮肤撕脱伤后8小时入院。检查：右足底皮肤大面积撕脱，蒂在足外侧及外踝，深达深筋膜。即刻清创，见撕脱皮肤血运良好，颜色红润，皮温正常，远端出血旺盛，无明显碾挫迹象。清创后皮肤原位缝合，基底置橡皮片引流。术后36小时发现皮肤肿胀、色暗，5天后远侧1/2变黑、坏死。经换药5个月后，伤口瘢痕愈合。
例2 女，48岁。因右上肢轮轴挤压撕脱伤急诊入院。检查：右上肢、右肩部和右前胸广泛肿胀，皮肤回血反应尚可，皮温正常，表皮完整，右上臂及肩胸部皮下可扪及波动感。手术行多个轴向小切口，见皮肤、皮下组织与深筋膜有广泛剥离，大量液化脂肪及血性液体引出，去除血运不佳的脂肪组织，注意保留真皮下毛细血管网，贯通相邻引流口，冲洗后加压包扎。术后2天换药，见上臂大范围表皮水泡形成，并有广泛瘀血斑，经换药，伤口逐渐愈合，仅右前胸约8 cm×7 cm皮肤全层坏死，上臂小面积灶状皮肤坏死，经游离植皮术后痊愈。
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3 讨论
随着机械化程度和人们物质生活水平的提高，机械致伤和车祸伤的发生率日渐增高，而这类损伤往往造成不同程度的皮肤撕脱伤，且常常伴有深部组织和器官的损伤和暴露。因此，保持完整而健康的外覆盖组织显得尤为重要。不完全皮肤撕脱伤的手术治疗经历了全部保留撕脱皮肤、全部去除撕脱皮肤和去除血运差的部分、保留血运佳的部分皮肤等几个阶段，现大家较为公认的治疗方法为后者。因而准确、简便和快速地判断撕脱皮肤的活力和血循环状况成为治疗的关键。Grabb等[1]曾提出利用止血带判断受伤肢体撕脱皮肤的血运。该方法仅适用于肢体，血运的判断仍为肉眼观察的一般指标，血运好与差之间并无明确的分界。McGrouther等[2]用荧光素钠注入体内，在暗室紫外光下观察皮肤的荧光来判断皮肤的血运，但荧光亮与暗的分界并不严格，皮瓣的成活与荧光染色的结果也有一定的误差。另外，人体对荧光素钠有过敏、恶心及呕吐等副作用，故该法亦未被广泛采用。Ziv等[3]用取皮刀切取撕脱皮肤的表皮，利用创面的渗血情况来判断皮肤的血循环。但渗血区与非渗血区的界限并不十分清楚，且切取表皮的皮肤无法再行反取皮，故此法亦未推广。现在临床上采用的判断方法仍为一般皮肤或皮瓣血循环的主观判断方法，即观察皮瓣远端或针刺后出血是否旺盛、鲜红，皮瓣的颜色是否红润，有无苍白或紫绀，温度是否正常，指压回血反应是否正常等。
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对于原发性损伤即机械挤压、碾挫等直接造成的皮肤血循环障碍，伤后早期即可发现[4]。但有些撕脱皮肤早期尚有血循环，随着时间推移，皮肤逐渐坏死，称继发性损伤，这种现象往往难以预计[5，6]。因此，在临床工作中存在着不同程度的判断失误，即在伤后数日内，撕脱皮肤血循环逐渐出现障碍，进而发生坏死。其原因很可能是血管内皮细胞受到应力等作用产生损伤，血管内面粗糙而利于血栓形成，甚至造成内皮细胞生物学效应的改变，从而改变血液的凝固性。Daniel等[7]发现多种细胞因子也参与了皮瓣的缺血与坏死过程，这方面尚需进一步深入研究。
对于肢体的大面积闭合性皮肤脱套伤，其皮下损伤的程度往往难以预计，如不处理，皮肤继发性损伤的可能性极大。有人采用撕脱皮肤反取皮回植的方法争取伤口Ⅰ期愈合。但术后外形欠丰满，功能活动受限，且游离植皮后皮肤的感觉、保护及汗液分泌等功能会出现不同程度的障碍。我们采用肢体轴向多个小切口切开的方法，最大限度地挽救了受伤的皮肤，保留了功能。其原因可能为：①引流口使受阻的静脉血流向体外，减轻了皮肤的瘀血程度；②皮下积液的顺利排出，避免了皮肤张力的增高，改善了血运，消除了继发感染的潜在危险；③加压包扎使与基底剥离的皮肤尽快与基底建立血循环，同时减轻皮肤的水肿。当然，此手术方法的前题应为皮肤的碾挫不明显。
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我们认为，在目前对皮肤撕脱伤的机理、病理生理变化认识尚不清楚的情况下，判断撕脱皮肤的血循环时，应充分考虑致伤因素的复杂性和严重性，去除血运不佳的皮肤时，态度应积极。对于有明显挤压、碾挫痕迹的撕脱皮肤，即使其血运指标良好亦应去除。当皮肤血运指标不肯定或不稳定时，为避免后患，亦应积极去除。对于大面积肢体脱套伤，在无明显直接皮肤损伤的条件下可试行轴向多个小切口切开、清创和加压包扎的方法，最大限度地保留皮肤的完整性。
4 参考文献
[1] Grabb W, Smith J. Plastic Surgery: A concise guide to cloinical practice. Boston: Little Brown, 1973:904～905
[2] McGrouther DA, Sully L. Degloving injuries of the limbs: Long term review and management based on whole body fluorescence. Br J Plast Surg, 1980;33:9
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[3] Ziv I, Zeligowski A, Mosheiff R. Split-thickness skin excision in severe open fractures. J Bone Joint Surg(Br), 1988;70:23
[4] Ziv I, Zeli Gowski AA, Elyashuv O, et al. Immediate care of crush injuries and compartment syndroms with the split-thickness skin excision. Clin Orthop and Relat Res, 1990;256:224
[5] 鲁开化，汪良能，徐明达.下肢大面积皮肤撕脱伤的特点及处理.中华外科杂志，1979；17(4)：270
[6] 郭树忠.皮肤撕脱伤的损伤机理分类与治疗.中国修复重建外科杂志，1994；8(1)：55
[7] Daniel M, James H, Richard K, et al. Parenchymal cytokine expression precedes clinically observed ischemia in dorsal flaps in the rat. Plast Reconstr Surg, 1996;98:856, 百拇医药
单位：北京医科大学第三医院成形外科(北京，100083)
关键词：皮肤撕脱伤；皮肤活力；皮肤血供
中国修复重建外科杂志/990201 【摘 要】 目的 观察主观指标判断不完全皮肤撕脱伤皮肤血运的可靠性。方法 总结27例不同部位的不完全撕脱皮肤，利用皮肤颜色、皮肤温度、指压回血反应及针刺出血等主观指标判断撕脱皮肤的血循环。结果 主观指标存在较高的失误率，其中5例完全成活，7例皮肤边缘或小面积坏死，其余15例均出现较大面积的坏死。将2例肢体大面积脱套伤患者的撕脱皮肤作成带真皮下血管网的皮瓣，并试行皮肤轴向多切口切开的方法治疗，使大部分撕脱皮肤得以成活，最大限度地保存和利用了组织。结论 对血循环指标良好，但有挤压和碾挫痕迹的撕脱皮肤，或血循环指标不确切、不稳定的撕脱皮肤，清创时应积极予以去除，以提高手术的成功率。
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DETERMINATION OF THE CUTANEOUS VIABILITY OF SKIN FOLLOWING INCOMPLETE AVULSION AND ITS TREATMENT
Ma Yongguang, Li Jiaoning, Li Bi, et al.
Department of Plastic Surgery, Third Affiliated Hospital, Beijing Medical University. Beijing, P.R.China 100083
【Abstract】 Objective In the determination of the viability of skin following incomplete avulsion, subjective criteria such as color, skin temperature, pressure reaction and the stab bleeding would often give a high rate of failure. In order to resolve this problem, a retrospective study was carried out. Methods In 27 patients, there were 18 males and 9 females, the age ranged from 7 to 41 years old. In operation, the blood supply of the skin was determined by above subjective criteria carefully. Results After operation, 5 cases had total sarvival, 7 cases had peripheral or small area necrosis and 15 cases resulted in large area of necrosis. Conclusion The conclusion was that if the incompletely avulsed skin showed sign of being compressed and squeezed, or the incompletely avulsed skin had uncertain or unstable circulatory status, even though the circulatory status being good, active attitude should be given to debridement in complete removal of the avulsed skin in order to improve the successful rate. For the other 2 cases with degloving injuries of large area of the limbs, the avulsed skin was made into a subdermal vascular network skin flap and several axial incisions were made to save the blood circulation of flap. The result was satisfactory and the vital tissues were preserved and used to the greatest extent.
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【Key words】 Avulsion injury Viability Blood supply
正确判断皮肤撕脱伤后创伤皮肤活力是最大限度地保留患处功能与形态的关键。目前，虽有应用不同方法的报道，但因可靠性有限，所需费用昂贵，对机体易产生不良作用等问题，临床上仍广泛采用主观判断方法，即针刺或皮瓣远端出血、指压回血反应及皮肤颜色及皮肤温度等。对肢体大面积脱套伤的治疗一般采用保守方法，或将撕脱皮肤行反取皮后回植。我科对1986年1月～1992年12月收治的27例患者进行总结，发现主观方法的判断失误率较高，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组27例中男18，女9例。年龄7～41岁。车祸伤14例，机器碾压伤9例，其它创伤4例。上肢5例，下肢18例，头部4例。开放性损伤的撕脱皮肤与正常皮肤有足够宽的蒂相连，闭合性损伤的撕脱皮肤与深层组织均有明确的剥脱体征，如皮肤的移动性明显加大，皮下可扪及波动感等。手术时间均在伤后12小时以内。2例肢体脱套伤均为闭合性，1例为右上肢，另1例为左大腿，无明显碾挫挤压痕迹，皮下有大面积瘀血。
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1.2 手术及残留皮肤血循环判断方法
27例患者均在麻醉下清创，去除有明显碾挫痕迹及血运不良的皮肤软组织。血循环良好的主观判断标准为：皮肤色泽红润，指压回血反应迅速，皮肤远端出血旺盛、鲜红，皮温正常或接近正常。残留皮肤除满足以上条件外还须满足一般单蒂随意皮瓣的原则，如长宽比例不超过1∶1等。原位缝合皮肤，遗留创面另取中厚皮片覆盖。对2例肢体闭合性脱套伤患者沿肢体长轴行多个长约5 cm切口直达皮肤撕脱的层次，彻底清创，去除基底坏死及创伤严重的组织，直至有新鲜血喷出或旺盛出血。撕脱皮肤下方脂肪应剪除，保留真皮下血管网。冲洗后加压包扎。
1.3 结果
27例撕脱皮肤术后即时无血循环危象表现，术后8～72小时，部分皮肤开始出现紫绀、水肿、指压回血反应慢等静脉回流不畅表现，继而皮温降低，皮肤暗黑，痂皮形成，皮肤全层坏死。其中完全成活5例，皮肤边缘或小面积坏死7例，其余15例均出现较大面积(皮肤的1/2或远端5 cm以上)的皮肤坏死，经长期换药，二期手术植皮后创面愈合，平均愈合时间长达13.1周。2例肢体脱套伤患者术后虽有表皮水泡形成，但未出现大面积全层皮肤坏死，术后3天内切口处可见大量血性渗出液，3天后逐渐减少，经换药1个月后愈合。
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2 典型病例
例1 男，27岁。因右足底皮肤撕脱伤后8小时入院。检查：右足底皮肤大面积撕脱，蒂在足外侧及外踝，深达深筋膜。即刻清创，见撕脱皮肤血运良好，颜色红润，皮温正常，远端出血旺盛，无明显碾挫迹象。清创后皮肤原位缝合，基底置橡皮片引流。术后36小时发现皮肤肿胀、色暗，5天后远侧1/2变黑、坏死。经换药5个月后，伤口瘢痕愈合。
例2 女，48岁。因右上肢轮轴挤压撕脱伤急诊入院。检查：右上肢、右肩部和右前胸广泛肿胀，皮肤回血反应尚可，皮温正常，表皮完整，右上臂及肩胸部皮下可扪及波动感。手术行多个轴向小切口，见皮肤、皮下组织与深筋膜有广泛剥离，大量液化脂肪及血性液体引出，去除血运不佳的脂肪组织，注意保留真皮下毛细血管网，贯通相邻引流口，冲洗后加压包扎。术后2天换药，见上臂大范围表皮水泡形成，并有广泛瘀血斑，经换药，伤口逐渐愈合，仅右前胸约8 cm×7 cm皮肤全层坏死，上臂小面积灶状皮肤坏死，经游离植皮术后痊愈。
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3 讨论
随着机械化程度和人们物质生活水平的提高，机械致伤和车祸伤的发生率日渐增高，而这类损伤往往造成不同程度的皮肤撕脱伤，且常常伴有深部组织和器官的损伤和暴露。因此，保持完整而健康的外覆盖组织显得尤为重要。不完全皮肤撕脱伤的手术治疗经历了全部保留撕脱皮肤、全部去除撕脱皮肤和去除血运差的部分、保留血运佳的部分皮肤等几个阶段，现大家较为公认的治疗方法为后者。因而准确、简便和快速地判断撕脱皮肤的活力和血循环状况成为治疗的关键。Grabb等[1]曾提出利用止血带判断受伤肢体撕脱皮肤的血运。该方法仅适用于肢体，血运的判断仍为肉眼观察的一般指标，血运好与差之间并无明确的分界。McGrouther等[2]用荧光素钠注入体内，在暗室紫外光下观察皮肤的荧光来判断皮肤的血运，但荧光亮与暗的分界并不严格，皮瓣的成活与荧光染色的结果也有一定的误差。另外，人体对荧光素钠有过敏、恶心及呕吐等副作用，故该法亦未被广泛采用。Ziv等[3]用取皮刀切取撕脱皮肤的表皮，利用创面的渗血情况来判断皮肤的血循环。但渗血区与非渗血区的界限并不十分清楚，且切取表皮的皮肤无法再行反取皮，故此法亦未推广。现在临床上采用的判断方法仍为一般皮肤或皮瓣血循环的主观判断方法，即观察皮瓣远端或针刺后出血是否旺盛、鲜红，皮瓣的颜色是否红润，有无苍白或紫绀，温度是否正常，指压回血反应是否正常等。
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对于原发性损伤即机械挤压、碾挫等直接造成的皮肤血循环障碍，伤后早期即可发现[4]。但有些撕脱皮肤早期尚有血循环，随着时间推移，皮肤逐渐坏死，称继发性损伤，这种现象往往难以预计[5，6]。因此，在临床工作中存在着不同程度的判断失误，即在伤后数日内，撕脱皮肤血循环逐渐出现障碍，进而发生坏死。其原因很可能是血管内皮细胞受到应力等作用产生损伤，血管内面粗糙而利于血栓形成，甚至造成内皮细胞生物学效应的改变，从而改变血液的凝固性。Daniel等[7]发现多种细胞因子也参与了皮瓣的缺血与坏死过程，这方面尚需进一步深入研究。
对于肢体的大面积闭合性皮肤脱套伤，其皮下损伤的程度往往难以预计，如不处理，皮肤继发性损伤的可能性极大。有人采用撕脱皮肤反取皮回植的方法争取伤口Ⅰ期愈合。但术后外形欠丰满，功能活动受限，且游离植皮后皮肤的感觉、保护及汗液分泌等功能会出现不同程度的障碍。我们采用肢体轴向多个小切口切开的方法，最大限度地挽救了受伤的皮肤，保留了功能。其原因可能为：①引流口使受阻的静脉血流向体外，减轻了皮肤的瘀血程度；②皮下积液的顺利排出，避免了皮肤张力的增高，改善了血运，消除了继发感染的潜在危险；③加压包扎使与基底剥离的皮肤尽快与基底建立血循环，同时减轻皮肤的水肿。当然，此手术方法的前题应为皮肤的碾挫不明显。
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我们认为，在目前对皮肤撕脱伤的机理、病理生理变化认识尚不清楚的情况下，判断撕脱皮肤的血循环时，应充分考虑致伤因素的复杂性和严重性，去除血运不佳的皮肤时，态度应积极。对于有明显挤压、碾挫痕迹的撕脱皮肤，即使其血运指标良好亦应去除。当皮肤血运指标不肯定或不稳定时，为避免后患，亦应积极去除。对于大面积肢体脱套伤，在无明显直接皮肤损伤的条件下可试行轴向多个小切口切开、清创和加压包扎的方法，最大限度地保留皮肤的完整性。
4 参考文献
[1] Grabb W, Smith J. Plastic Surgery: A concise guide to cloinical practice. Boston: Little Brown, 1973:904～905
[2] McGrouther DA, Sully L. Degloving injuries of the limbs: Long term review and management based on whole body fluorescence. Br J Plast Surg, 1980;33:9
, 百拇医药
[3] Ziv I, Zeligowski A, Mosheiff R. Split-thickness skin excision in severe open fractures. J Bone Joint Surg(Br), 1988;70:23
[4] Ziv I, Zeli Gowski AA, Elyashuv O, et al. Immediate care of crush injuries and compartment syndroms with the split-thickness skin excision. Clin Orthop and Relat Res, 1990;256:224
[5] 鲁开化，汪良能，徐明达.下肢大面积皮肤撕脱伤的特点及处理.中华外科杂志，1979；17(4)：270
[6] 郭树忠.皮肤撕脱伤的损伤机理分类与治疗.中国修复重建外科杂志，1994；8(1)：55
[7] Daniel M, James H, Richard K, et al. Parenchymal cytokine expression precedes clinically observed ischemia in dorsal flaps in the rat. Plast Reconstr Surg, 1996;98:856, 百拇医药