67例侧脑室-腹腔分流术手术修正原因分析
作者：钟伟斌 胡 滨 杨 宏
单位：广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：脑积水；分流术；手术修正
广东医学990120 【摘要】 目的 探讨侧脑室-腹腔分流术的并发症、原因及其预防方法。方法 对297例侧脑室-腹腔分流术中需手术修正的67例的修正原因及预防方法结合文献进行回顾性分析。结果 手术修正原因主要为分流系统堵塞54例次(80.6%)，感染17例次(25.4%)，颅内出血9例次(13.4%)。结论 严格掌握手术适应证及正确的手术操作是提高手术成功率的关键因素。
我院自1989年6月～1997年12月共施行侧脑室-腹腔分流术治疗脑积水297例，其中需手术修正67例，现将修正原因及预防方法结合文献回顾分析如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组行侧脑室-腹腔分流术后需手术修正共67例，手术修正107次，最多1例修正15次。其中男34例，女33例，年龄从52 d～72岁，平均21岁。
1.2 病因 先天性脑积水9例，外伤性脑积水2例，脑肿瘤39例，颅内炎症后脑积水7例，中脑导水管粘连2例，自发性脑出血2例，脑发育不良3例，其他3例。其中交通性脑积水20例，非交通性脑积水47例。
1.3 手术 所有病例均取侧脑室-腹腔分流术。分流装置大部分选用美国PS-MEDICAL脑室-腹腔分流管，少数选用直通硅胶管。修正手术：①分流管脑室端阻塞25例次，手术修正28次，其中24例冲洗或更换分流管后重新安置，4次重新行分流手术；②腹腔端阻塞29例次，修正41次，36次行冲洗管腔或(和)管端加剪侧孔或更换分流管后重新安置，2例行肿瘤切除并枕大池分流术，3次重新行分流手术；③感染17例次，修正24次，16次拔除分流装置或并行外引流，3次单行外引流，5次行伤口清创；④颅内出血9例次，4例次行外引流后重新安置脑室分流管，5例次行开颅血肿清除术或血肿引流术；⑤其他5例次，更换分流装置4例次，拔除分流装置1例次。
, 百拇医药
1.4 结果 修正后恢复良好30例，症状有改善18例，症状较修正术前无改变3例，自动出院4例，死亡12例。死亡原因：颅内感染8例，术后误吸窒息死亡1例，原发疾病加重死亡3例。
2 讨论
侧脑室-腹腔分流术是目前治疗脑积水的常用手术方法，操作简单，能有效降低颅内压，但分流系统堵塞、感染、颅内出血常导致再次手术修正。
分流系统阻塞是侧脑室-腹腔分流术失败的最常见的原因。脑室端阻塞原因主要脑室内置管长度及脑室穿刺方法不当、分流术后扩大的脑室回缩致分流管穿出脑室包埋于脑组织中和分流管引起组织反应等。本组阻塞原因有15例次为纤维蛋白、脉络丛组织堵塞、包裹分流管管端，10例次为分流管管端穿出侧脑室外，包埋于脑组织中。
分流管的异物反应及机械刺激、感染、继发于颅内肿瘤、炎症、外伤等所引起的脑积水，其脑脊液中非特异性球蛋白大量增加等因素，均可引起大网膜、腹膜对分流管的包裹、粘连，或沉积于分流管腔引起堵塞。本组发生分流管被大网膜、腹膜包绕、粘连引起阻塞32例次，蛋白、组织沉积堵塞管腔9例次，分流管在腹腔内盘绕打结引起阻塞1例次，分流管未置入腹腔内1例次。
, 百拇医药
本组以脑脊液生化检查蛋白定量为标准，>1 g组25例，发生腹腔分流管阻塞7例，<1 g组272例，阻塞21例，χ2=11.0272,P<0.005，可认为脑脊液蛋白含量增加与分流管阻塞发生有直接相关。
预防措施：术前根据CT、MR检查设计出合适穿刺点及脑室内置管长度，减少穿刺次数，注意保护管腔通畅及管壁光滑，避免过度压迫阀门，原发脑室内出血病例应先行外引流，待出血吸收后再行分流手术。分流管游离于腹腔，长度以剑突至耻骨联合上长度为宜，对术前检查脑脊液蛋白明显增高病例，于分流管末端增加5～10个侧孔能减少管腔堵塞发生，或酌情选择其他分流手术方式。
颅内感染是分流手术最危险的并发症之一，临床治疗困难。一般认为感染是术野皮肤感染或细菌穿过肠壁污染分流管导致颅内逆行性感染[1，2]，原有颅内感染未彻底治疗即行分流手术亦是术后并发颅内感染的常见原因。病原体常见为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。本组切口分裂、感染7例，颅内感染6例，伤口感染继发颅内感染4例，5例在脑脊液中培养出病原体，表皮葡萄球菌2例，金黄色葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌1例。
, 百拇医药
预防感染关键在于手术的无菌操作，术前术后预防性使用广谱抗生素，静脉注射进口万古霉素、磺胺嘧啶对耐药金黄色葡萄球菌感染病例疗效确切。从储液囊抽取脑脊液作病原体培养较腰穿抽取脑脊液检验阳性率高。颅内感染伴分流装置分流功能不良病例，应及早拔除分流装置及行外引流，控制感染后延期分流。
颅内出血可发生于脑室内、脑内、硬膜下、硬膜外。术中反复多次穿刺及创面止血不彻底是最常见原因，术中脑脊液丢失过快造成蛛网膜与硬脑膜分离，过度分流颅内压过低，脑血管系统反跳充血可引起硬膜下出血，术后颅内压改变可诱发肿瘤出血[3]。本组发生脑室穿刺致脑室内出血3例；术后肿瘤卒中致分流管堵塞1例；硬膜外血肿2例；硬膜下血肿3例，其中2例使用低压型分流装置。
预防措施：直视下操作，术中彻底止血，穿刺成功后避免过多过快排放脑脊液。术后保持平卧位及补足体液。慎重选用低压型分流管及直通管。对可疑病例及早复查CT。
, 百拇医药
分流装置移位及分流装置选择不当，本组共5例。分流管完全滑脱至腹腔、分流系统接头松脱、腹腔分流管穿破肠管脱垂于肛门各1例；选用高压型分流管致分流效果不良2例；排斥反应致拔除分流系统1例。上述情况发生与手术操作、分流管质量等因素有关，手术台上应常规对分流装置的阀门限压阈值及管道通畅及完整性进行检查，对阀门、接头等部位均应用双缝线固定。
*进修医生，广州港港湾医院外科(510700)
3 参考文献
1 徐 征，江澄川.侧脑室-腹腔分流术100例分析.上海医学，1994，(4)：225
2 刘玉光，朱树干，张庆林，等.脑室-腹腔分流术后并发症及其防治.中华外科杂志，1996，(7)：439
3 史益民，聂世斌，刘学礼.脑脊液分流术引起的颅内并发症及其防治.国外医学神经外科学分册，1989，(2)：82, 百拇医药
单位：广州医学院第二附属医院神经外科(510260)
关键词：脑积水；分流术；手术修正
广东医学990120 【摘要】 目的 探讨侧脑室-腹腔分流术的并发症、原因及其预防方法。方法 对297例侧脑室-腹腔分流术中需手术修正的67例的修正原因及预防方法结合文献进行回顾性分析。结果 手术修正原因主要为分流系统堵塞54例次(80.6%)，感染17例次(25.4%)，颅内出血9例次(13.4%)。结论 严格掌握手术适应证及正确的手术操作是提高手术成功率的关键因素。
我院自1989年6月～1997年12月共施行侧脑室-腹腔分流术治疗脑积水297例，其中需手术修正67例，现将修正原因及预防方法结合文献回顾分析如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组行侧脑室-腹腔分流术后需手术修正共67例，手术修正107次，最多1例修正15次。其中男34例，女33例，年龄从52 d～72岁，平均21岁。
1.2 病因 先天性脑积水9例，外伤性脑积水2例，脑肿瘤39例，颅内炎症后脑积水7例，中脑导水管粘连2例，自发性脑出血2例，脑发育不良3例，其他3例。其中交通性脑积水20例，非交通性脑积水47例。
1.3 手术 所有病例均取侧脑室-腹腔分流术。分流装置大部分选用美国PS-MEDICAL脑室-腹腔分流管，少数选用直通硅胶管。修正手术：①分流管脑室端阻塞25例次，手术修正28次，其中24例冲洗或更换分流管后重新安置，4次重新行分流手术；②腹腔端阻塞29例次，修正41次，36次行冲洗管腔或(和)管端加剪侧孔或更换分流管后重新安置，2例行肿瘤切除并枕大池分流术，3次重新行分流手术；③感染17例次，修正24次，16次拔除分流装置或并行外引流，3次单行外引流，5次行伤口清创；④颅内出血9例次，4例次行外引流后重新安置脑室分流管，5例次行开颅血肿清除术或血肿引流术；⑤其他5例次，更换分流装置4例次，拔除分流装置1例次。
, 百拇医药
1.4 结果 修正后恢复良好30例，症状有改善18例，症状较修正术前无改变3例，自动出院4例，死亡12例。死亡原因：颅内感染8例，术后误吸窒息死亡1例，原发疾病加重死亡3例。
2 讨论
侧脑室-腹腔分流术是目前治疗脑积水的常用手术方法，操作简单，能有效降低颅内压，但分流系统堵塞、感染、颅内出血常导致再次手术修正。
分流系统阻塞是侧脑室-腹腔分流术失败的最常见的原因。脑室端阻塞原因主要脑室内置管长度及脑室穿刺方法不当、分流术后扩大的脑室回缩致分流管穿出脑室包埋于脑组织中和分流管引起组织反应等。本组阻塞原因有15例次为纤维蛋白、脉络丛组织堵塞、包裹分流管管端，10例次为分流管管端穿出侧脑室外，包埋于脑组织中。
分流管的异物反应及机械刺激、感染、继发于颅内肿瘤、炎症、外伤等所引起的脑积水，其脑脊液中非特异性球蛋白大量增加等因素，均可引起大网膜、腹膜对分流管的包裹、粘连，或沉积于分流管腔引起堵塞。本组发生分流管被大网膜、腹膜包绕、粘连引起阻塞32例次，蛋白、组织沉积堵塞管腔9例次，分流管在腹腔内盘绕打结引起阻塞1例次，分流管未置入腹腔内1例次。
, 百拇医药
本组以脑脊液生化检查蛋白定量为标准，>1 g组25例，发生腹腔分流管阻塞7例，<1 g组272例，阻塞21例，χ2=11.0272,P<0.005，可认为脑脊液蛋白含量增加与分流管阻塞发生有直接相关。
预防措施：术前根据CT、MR检查设计出合适穿刺点及脑室内置管长度，减少穿刺次数，注意保护管腔通畅及管壁光滑，避免过度压迫阀门，原发脑室内出血病例应先行外引流，待出血吸收后再行分流手术。分流管游离于腹腔，长度以剑突至耻骨联合上长度为宜，对术前检查脑脊液蛋白明显增高病例，于分流管末端增加5～10个侧孔能减少管腔堵塞发生，或酌情选择其他分流手术方式。
颅内感染是分流手术最危险的并发症之一，临床治疗困难。一般认为感染是术野皮肤感染或细菌穿过肠壁污染分流管导致颅内逆行性感染[1，2]，原有颅内感染未彻底治疗即行分流手术亦是术后并发颅内感染的常见原因。病原体常见为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。本组切口分裂、感染7例，颅内感染6例，伤口感染继发颅内感染4例，5例在脑脊液中培养出病原体，表皮葡萄球菌2例，金黄色葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌1例。
, 百拇医药
预防感染关键在于手术的无菌操作，术前术后预防性使用广谱抗生素，静脉注射进口万古霉素、磺胺嘧啶对耐药金黄色葡萄球菌感染病例疗效确切。从储液囊抽取脑脊液作病原体培养较腰穿抽取脑脊液检验阳性率高。颅内感染伴分流装置分流功能不良病例，应及早拔除分流装置及行外引流，控制感染后延期分流。
颅内出血可发生于脑室内、脑内、硬膜下、硬膜外。术中反复多次穿刺及创面止血不彻底是最常见原因，术中脑脊液丢失过快造成蛛网膜与硬脑膜分离，过度分流颅内压过低，脑血管系统反跳充血可引起硬膜下出血，术后颅内压改变可诱发肿瘤出血[3]。本组发生脑室穿刺致脑室内出血3例；术后肿瘤卒中致分流管堵塞1例；硬膜外血肿2例；硬膜下血肿3例，其中2例使用低压型分流装置。
预防措施：直视下操作，术中彻底止血，穿刺成功后避免过多过快排放脑脊液。术后保持平卧位及补足体液。慎重选用低压型分流管及直通管。对可疑病例及早复查CT。
, 百拇医药
分流装置移位及分流装置选择不当，本组共5例。分流管完全滑脱至腹腔、分流系统接头松脱、腹腔分流管穿破肠管脱垂于肛门各1例；选用高压型分流管致分流效果不良2例；排斥反应致拔除分流系统1例。上述情况发生与手术操作、分流管质量等因素有关，手术台上应常规对分流装置的阀门限压阈值及管道通畅及完整性进行检查，对阀门、接头等部位均应用双缝线固定。
*进修医生，广州港港湾医院外科(510700)
3 参考文献
1 徐 征，江澄川.侧脑室-腹腔分流术100例分析.上海医学，1994，(4)：225
2 刘玉光，朱树干，张庆林，等.脑室-腹腔分流术后并发症及其防治.中华外科杂志，1996，(7)：439
3 史益民，聂世斌，刘学礼.脑脊液分流术引起的颅内并发症及其防治.国外医学神经外科学分册，1989，(2)：82, 百拇医药