对《小切口胆囊切除术中经胆囊管用球囊导管诊治胆总管结石》一文的几点看法
作者：邵永胜
单位：武汉市职工医学院附属医院普外科(430015)
关键词：
编辑同志
编辑同志:
拜读贵刊1998年 第3期发表的《小切口胆囊切除术中经胆囊管用球囊导管诊治胆总管结石》一文后,笔者颇受启发。但结合自己的临床实践体会仔细推敲,笔者觉得文中存在一些问题,现就这些问题谈几点不同看法供商榷。
一、小切口胆囊切除术(MC)的病例选择问题。由于腹壁切口长度(≤7 cm)的限制,MC术中对胆囊以外病变的探查存在困难。虽然经此小切口可行胆总管探查,但一旦探查后决定行经十二指肠Oddi括约肌切开成形术或其他胆肠吻合术时,无疑必须延长腹壁切口。作者文中报告5例可疑胆总管结石,尤其是2例有黄疸史、1例ERCP发现胆总管扩张病例,不仅要求术中仔细探查(胰腺、胃、十二指肠等),而且行胆肠吻合术可能性较大,此种病例行MC显然不妥,应列为MC的禁忌证。
二、关于经胆囊管探查胆总管的问题。经胆囊管探查胆总管,如探查阴性可直接结扎胆囊管残端而不需切开胆总管和T管引流,此点很有创意。笔者也曾在胆囊切除术中对有指征病例试行经胆囊管探查胆总管,但十之八九(即使用最细的胆道探子)不能经胆囊管进入胆总管,考虑可能是胆囊管内螺旋状粘膜皱襞——Heister瓣阻挡或胆囊管闭塞所致。作者报告9例皆能将球囊导管经胆囊管插入胆总管,不知有何技巧而文中未提。
3.关于“确定胆总管阴性”的问题。众所周知,用胆道探子或刮匙探查胆总管时,是通过落空感和十二指肠前壁的金属光泽确认探条或刮匙已进入十二指肠。作者所用Fogarty球囊导管质地柔软,在胆总管下端狭窄或结石嵌顿时难以进入十二指肠,而文中所提“过乳头达十二指肠”有何判断根据?另外,笔者在实践中多次遇到用胆道探子或刮匙反复探查“阴性”病例,在常规术中胆道镜检时发现胆总管附壁结石或泥沙样结石。作者认为“球囊导管反复插入拔除3～4次无结石可确定胆总管阴性”,此点如无术中胆道镜检查或术中造影证实更难令人信服。
总之,笔者认为小切口胆囊切除术虽然创伤小、恢复快,但并非适合所有病例,应严格掌握手术适应证和禁忌证;经胆囊管用球囊导管探查胆总管时,如无术中胆道镜检查等证实而确定胆总管阴性有一定危险性,可使胆总管残余结石发生率升高。因此,笔者建议文中报告的9例病人应作长期随访,必要时行B超、PTC或ERCP检查。
鉴于笔者的临床经验有限,所提之处如有不当则恳请编者和作者指正。
收稿日期:1998-07-27, http://www.100md.com
单位：武汉市职工医学院附属医院普外科(430015)
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拜读贵刊1998年 第3期发表的《小切口胆囊切除术中经胆囊管用球囊导管诊治胆总管结石》一文后,笔者颇受启发。但结合自己的临床实践体会仔细推敲,笔者觉得文中存在一些问题,现就这些问题谈几点不同看法供商榷。
一、小切口胆囊切除术(MC)的病例选择问题。由于腹壁切口长度(≤7 cm)的限制,MC术中对胆囊以外病变的探查存在困难。虽然经此小切口可行胆总管探查,但一旦探查后决定行经十二指肠Oddi括约肌切开成形术或其他胆肠吻合术时,无疑必须延长腹壁切口。作者文中报告5例可疑胆总管结石,尤其是2例有黄疸史、1例ERCP发现胆总管扩张病例,不仅要求术中仔细探查(胰腺、胃、十二指肠等),而且行胆肠吻合术可能性较大,此种病例行MC显然不妥,应列为MC的禁忌证。
二、关于经胆囊管探查胆总管的问题。经胆囊管探查胆总管,如探查阴性可直接结扎胆囊管残端而不需切开胆总管和T管引流,此点很有创意。笔者也曾在胆囊切除术中对有指征病例试行经胆囊管探查胆总管,但十之八九(即使用最细的胆道探子)不能经胆囊管进入胆总管,考虑可能是胆囊管内螺旋状粘膜皱襞——Heister瓣阻挡或胆囊管闭塞所致。作者报告9例皆能将球囊导管经胆囊管插入胆总管,不知有何技巧而文中未提。
3.关于“确定胆总管阴性”的问题。众所周知,用胆道探子或刮匙探查胆总管时,是通过落空感和十二指肠前壁的金属光泽确认探条或刮匙已进入十二指肠。作者所用Fogarty球囊导管质地柔软,在胆总管下端狭窄或结石嵌顿时难以进入十二指肠,而文中所提“过乳头达十二指肠”有何判断根据?另外,笔者在实践中多次遇到用胆道探子或刮匙反复探查“阴性”病例,在常规术中胆道镜检时发现胆总管附壁结石或泥沙样结石。作者认为“球囊导管反复插入拔除3～4次无结石可确定胆总管阴性”,此点如无术中胆道镜检查或术中造影证实更难令人信服。
总之,笔者认为小切口胆囊切除术虽然创伤小、恢复快,但并非适合所有病例,应严格掌握手术适应证和禁忌证;经胆囊管用球囊导管探查胆总管时,如无术中胆道镜检查等证实而确定胆总管阴性有一定危险性,可使胆总管残余结石发生率升高。因此,笔者建议文中报告的9例病人应作长期随访,必要时行B超、PTC或ERCP检查。
鉴于笔者的临床经验有限,所提之处如有不当则恳请编者和作者指正。
收稿日期:1998-07-27, http://www.100md.com