急性下壁心肌梗死时心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的作用
作者：陈纪林 高润霖 吴元 姚康宝 杨跃进 秦学文 乔树宾 姚民 陈在嘉
单位：北京市，中国医学科学院 中国协和医科大 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病研究室 100037
关键词：心电描记术 心肌梗塞
中国循环杂志990102 摘要 目的:探讨下壁急性心肌梗死(AMI)的心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的作用。方法:对90例下壁AMI患者的心电图和冠状动脉造影资料进行分析。结果:①血管闭塞发生在右冠状动脉占87.8%,回旋支占12.2%,合并右心室心肌梗死(RVI)占41.4%。②下壁AMI右冠状动脉为心肌梗死相关动脉时,血管闭塞位置多发生在第1右心室支开口以远(73.8%),合并RVI时其闭塞多发生在第1右心室支开口前(64.9%);下后壁伴侧壁AMI回旋支为心肌梗死相关动脉时,其闭塞位置均在钝缘支发出前。③下壁AMI时Ⅰ、aVL导联ST段呈对应性压低,提示右冠状动脉为心肌梗死相关动脉的敏感性为97.5%,特异性为93.9%,ST段呈等电位线或轻度抬高,提示回旋支闭塞的敏感性为54.5%,特异性为75.0%。与传统RVI诊断相比ST段抬高幅度Ⅲ>Ⅱ导联,提示RVI的敏感性为100.0%,特异性为49.3%。结论 下壁AMI时心电图对判断梗死相关动脉和闭塞位置有重要的预测价值。
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Value of Electrocardiogram in Predicting the Myocardial Infarct-related Artery and the Location of Occlusion in Inferior Wall Acute Myocardial Infarction
Chen Jilin,Gao Runlin,Wu Yuan,et al.
Division of Coronary Heart Disease,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract Objective:To investigate the value of the electrocardiogram in predicting the myocardial infarct-related artery (IRA) and the location of occlusion in inferior wall acute myocardial infarction (IAMI).Methods:Ninety patients with IAMI were studied.Results:①IAMI was caused by right coronary artery (RCA) occlusion in 79 (87.8%) cases,by left circumflex artery (LCX) occlusion in 11(12.2%) cases.Concomitant right ventricular infarction (RVI) was found in 37 (41.4%) patients with IAMI.② The location of RCA occlusion often occured at distal to the origin of the first right ventricular branch in patients with IAMI.In patients with concomitant RVI,the location of occlusion often occured at proximal to the origin of the first right ventricular branch.With LCX as infarct vessel,the location of occlusion occured at proximal in obtuse marginal branch in all patients with concomitant inferoposterior and lateral (V5、6) wall AMI.③ST reciprocal depression in Ⅰ,aVL identified RCA occlusion with a sensitivity of 97.5%,specificity of 93.9% in patients with IAMI,but isoelectric or elevated ST segment in lead Ⅰ、aVL identified LCX occlusion with sensitivity of 54.5%,specificity of 75.0%.ST elevation ratioⅢ/Ⅱ>1 as diagnostic index of RVI have the highest sensitivity (100.0%) and lower specificity (49.3%). Conclusion:Electrocardiogram have significant valve in predicting the infarct-related artery and the location of occlusion in inferior wall acute myocardial infarction.
, 百拇医药
Key words Electrocardiography;Myocardial infarction
急性心肌梗死(AMI)时及早确定心肌梗死相关动脉及其闭塞位置对评估其预后以及是否需要尽快采取血管重建治疗有重要的临床意义。然而使用最简便的心电图能否准确作出上述判断一直是近些年来探索的问题[1～4]。本文对90例下壁AMI患者的心电图和冠状动脉造影结果进行分析,旨在为提高心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的准确性提供临床经验。
1 材料和方法
病例选择:选自1990年1月～1997年8月在我院住院并有冠状动脉造影结果的下壁AMI患者90例,男76例,女14例,年龄33～71岁,平均年龄56.9岁。所有病例均符合世界卫生组织(WHO)规定的AMI诊断标准。90例中56例为冠状动脉造影监视下溶栓和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)患者,其冠状动脉造影距AMI发病的平均时间<6小时,另34例冠状动脉造影是在AMI后3～5周内完成的。
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临床资料分析:以心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高≥1 mm患者为入选标准。心肌梗死相关动脉和闭塞位置的判断原则是:冠状动脉造影显示完全闭塞的动脉为心肌梗死相关动脉,若心肌梗死相关动脉再通,其最狭窄的部位为闭塞位置。此外,造影显示的狭窄部位有充盈、缺损征象或狭窄局部造影剂滞留等特征可作为判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的重要参考指标。右冠状动脉以第1右心室支为界,第1右心室支发出前为Ⅰ段,第1右心室支发出后至后降支和左心室后侧支发出前为Ⅱ段。回旋支以大的钝缘支发出为界。
2 结果
心肌梗死部位与相关动脉及其闭塞位置(附表)
附表 心肌梗死部位与相关动脉及其闭塞位置(例) 心肌梗死部位
例数
心肌梗死相关动脉
, 百拇医药
血管闭塞位置
右冠状动脉
回旋支
RAⅠ
RAⅡ
OM发出前
OM发出后
下壁
12
11
1
4*
7**
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0
1
下后壁
28
24
4
5
19***
2
2
下后侧壁
13
7
, 百拇医药 6
2
5
6
0
下壁伴右心室
37
37
0
24
13
0
0
合计
, http://www.100md.com
90
79
11
35
44
8
3
注:*:2例右冠状动脉远端有侧支循环,1例为左优势型冠状动脉分布 * *:1例为后降支完全闭塞 * * *:3例为左心室后侧支完全闭塞。右心室急性心肌梗死诊断标准为V3R、V4R和V5R ST段抬高≥1 mV,且V4R或V5R ST段抬高幅度大于V3R。RAⅠ:右冠状动脉Ⅰ段 RAⅡ:右冠状动脉Ⅱ段 OM:钝缘支
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心电图表现与心肌梗死相关动脉及其闭塞位置的关系:在右冠状动脉为心肌梗死相关动脉的79例中,心电图Ⅰ、aVL导联呈对应性ST段压低者77例(97.5%),无对应性改变者2例(2.5%)。11例由回旋支完全阻塞所致的下壁AMI患者中5例有Ⅰ、aVL导联ST段压低(其中4例为下后壁AMI,1例为单纯下壁AMI),6例无对应性改变者均为下壁、后壁、侧壁AMI,包括3例伴有Ⅰ、aVL导联ST段轻度抬高,其闭塞位置均在回旋支钝缘支发出前。90例中心电图显示ST段抬高幅度Ⅲ>Ⅱ导联者75例(83.3%),其中70例为右冠状动脉完全闭塞,5例为回旋支完全闭塞,后者皆为均衡型冠状动脉分布。合并右心室梗死的37例均表现为ST段抬高Ⅲ>Ⅱ导联。ST段抬高幅度Ⅲ=Ⅱ导联者10例(11.1%),其中9例为右冠状动脉闭塞,1例为回旋支完全闭塞。ST段抬高Ⅲ<Ⅱ导联者5例(5.6%),其闭塞均发生在回旋支近端钝缘支发出前。
3 讨论
下壁AMI时依靠常规心电图确定心肌梗死相关动脉和血管闭塞位置常是比较困难的。本文结果显示下壁AMI患者中右冠状动脉为心肌梗死相关动脉者占87.8%,回旋支占12.2%。而下后壁+侧壁AMI患者中回旋支为心肌梗死相关动脉的比例明显增加占46.2%。以心电图Ⅰ、aVL导联有ST段对应性压低改变提示右冠状动脉闭塞的敏感性为97.5%,特异性为93.9%,其特异性明显高于Hasdai等[5]的报道,故可作为判断右冠状动脉为心肌梗死相关动脉的重要心电图特征。而Ⅰ、aVL导联无ST段压低或呈轻度抬高,提示回旋支闭塞的敏感性和特异性分别为54.5%和75.0%,敏感性明显低于Hasdai等的结果,考虑其特异性也较高,故可作为判断回旋支闭塞的重要参考指标。
, 百拇医药
在判断血管闭塞位置方面本文结果显示下壁AMI不合并RVI的患者当右冠状动脉为心肌梗死相关动脉时,闭塞位置多发生在第1右心室支开口以远(73.8%),合并RVI者其闭塞位置多发生在第1右心室支发出前(64.9%),回旋支为心肌梗死相关血管时,单纯下壁AMI血管闭塞位置在钝缘支发出以远;下后壁AMI,特别是下后壁+侧壁AMI时,其闭塞位置多在钝缘支发出前,以上结果提示钝缘支闭塞是致后壁、侧壁AMI的主要原因。
1989年Andersen等[6]提出下壁AMI时ST段抬高幅度Ⅲ>Ⅱ导联可作为合并右心室梗死的重要诊断指标。本文结果显示,以传统右心室梗死的诊断标准[7～9]作参照,依上述指标诊断右心室梗死的敏感性虽为100.0%,但特异性仅为49.3%,明显低于Andersen等的报道,提示仅根据ST段抬高幅度Ⅲ>Ⅱ导联诊断右心室梗死特异性不高。本文研究还发现5例患者ST段抬高幅度Ⅱ>Ⅲ导联,皆为非优势的回旋支近端闭塞所致,其特异性为100.0%,敏感性为45.4%,故可作为判断回旋支闭塞的重要心电图特征。
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作者简介:陈纪林 50岁 主任医师 冠心病研究室主任 硕士 博士研究生导师
参考文献
1 Bairey CN,Shah PK,Lew AS,et al.Electrocardiographic differentiation of occlusion of the left circumflex versus the right coronary artery as a cause of inferior acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1987,60:456—459.
2 Huey BL,Beller GA,Kaiser FDL,et al.A comprehensive analysis of myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion∶comparison with infarction due to right coronary artery and left anterior descending artery occlusion.J Am Coll Cardiol,1988,12:1156—1166.
, 百拇医药
3 Birnbaum Y,Sclarovsky S,Mager A,et al.ST segment depression in aVL∶a sensitive marker for acute inferior myocardial infarction.Eur Heart J,1993,14:4—7.
4 Kontos MC,Desai PV,Jesse RL,et al.Usefulness of the admission electrocardiogram for identifying the infarct-related artery in inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1997,79:182—184.
5 Hasdai D,Birnbaum Y,Herz I,et al.ST segment depression in lateral limb leads in inferior wall acute myocardial infarction.Eur Heart J,1995,16:1549—1556.
, 百拇医药
6 Andersen HR,Nielsen D,Falk E.Right ventricular infarction:diagnostic value of ST elevation in lead Ⅲ exceeding that of lead Ⅱ during inferior/posterior infarction and comparison with right-chest leads V3R to V7R.Am Heart J,1989,117:82—85.
7 Andersen HR,Falk E,Nielsen D.Right ventricular infarction:diagnostic accuracy of electrocardiographic right chest leads V3R to V7R investigated prospectively in 43 consecutive fatal cases from a coronary care unit.Br Heart J,1989,61:514—520.
, 百拇医药
8 Lopez-Senden J,Coma-Canella I,Alcasena S,et al.Electrocardiographic findings in acute right ventricular infarction:sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations of right precordial leads V4R,V3R,V1,V2,and V3.J Am Coll Cardiol,1985,6:1273—1279.
9 Robalino BD,Whitlow PL,Underwood DA,et al.Electrocardiographic manifestations of right ventricular infarction.Am Heart J,1989,118:138—144.
(收稿:1998-06-08 修回:1998-09-03), 百拇医药
单位：北京市，中国医学科学院 中国协和医科大 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病研究室 100037
关键词：心电描记术 心肌梗塞
中国循环杂志990102 摘要 目的:探讨下壁急性心肌梗死(AMI)的心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的作用。方法:对90例下壁AMI患者的心电图和冠状动脉造影资料进行分析。结果:①血管闭塞发生在右冠状动脉占87.8%,回旋支占12.2%,合并右心室心肌梗死(RVI)占41.4%。②下壁AMI右冠状动脉为心肌梗死相关动脉时,血管闭塞位置多发生在第1右心室支开口以远(73.8%),合并RVI时其闭塞多发生在第1右心室支开口前(64.9%);下后壁伴侧壁AMI回旋支为心肌梗死相关动脉时,其闭塞位置均在钝缘支发出前。③下壁AMI时Ⅰ、aVL导联ST段呈对应性压低,提示右冠状动脉为心肌梗死相关动脉的敏感性为97.5%,特异性为93.9%,ST段呈等电位线或轻度抬高,提示回旋支闭塞的敏感性为54.5%,特异性为75.0%。与传统RVI诊断相比ST段抬高幅度Ⅲ>Ⅱ导联,提示RVI的敏感性为100.0%,特异性为49.3%。结论 下壁AMI时心电图对判断梗死相关动脉和闭塞位置有重要的预测价值。
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Value of Electrocardiogram in Predicting the Myocardial Infarct-related Artery and the Location of Occlusion in Inferior Wall Acute Myocardial Infarction
Chen Jilin,Gao Runlin,Wu Yuan,et al.
Division of Coronary Heart Disease,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract Objective:To investigate the value of the electrocardiogram in predicting the myocardial infarct-related artery (IRA) and the location of occlusion in inferior wall acute myocardial infarction (IAMI).Methods:Ninety patients with IAMI were studied.Results:①IAMI was caused by right coronary artery (RCA) occlusion in 79 (87.8%) cases,by left circumflex artery (LCX) occlusion in 11(12.2%) cases.Concomitant right ventricular infarction (RVI) was found in 37 (41.4%) patients with IAMI.② The location of RCA occlusion often occured at distal to the origin of the first right ventricular branch in patients with IAMI.In patients with concomitant RVI,the location of occlusion often occured at proximal to the origin of the first right ventricular branch.With LCX as infarct vessel,the location of occlusion occured at proximal in obtuse marginal branch in all patients with concomitant inferoposterior and lateral (V5、6) wall AMI.③ST reciprocal depression in Ⅰ,aVL identified RCA occlusion with a sensitivity of 97.5%,specificity of 93.9% in patients with IAMI,but isoelectric or elevated ST segment in lead Ⅰ、aVL identified LCX occlusion with sensitivity of 54.5%,specificity of 75.0%.ST elevation ratioⅢ/Ⅱ>1 as diagnostic index of RVI have the highest sensitivity (100.0%) and lower specificity (49.3%). Conclusion:Electrocardiogram have significant valve in predicting the infarct-related artery and the location of occlusion in inferior wall acute myocardial infarction.
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Key words Electrocardiography;Myocardial infarction
急性心肌梗死(AMI)时及早确定心肌梗死相关动脉及其闭塞位置对评估其预后以及是否需要尽快采取血管重建治疗有重要的临床意义。然而使用最简便的心电图能否准确作出上述判断一直是近些年来探索的问题[1～4]。本文对90例下壁AMI患者的心电图和冠状动脉造影结果进行分析,旨在为提高心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的准确性提供临床经验。
1 材料和方法
病例选择:选自1990年1月～1997年8月在我院住院并有冠状动脉造影结果的下壁AMI患者90例,男76例,女14例,年龄33～71岁,平均年龄56.9岁。所有病例均符合世界卫生组织(WHO)规定的AMI诊断标准。90例中56例为冠状动脉造影监视下溶栓和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)患者,其冠状动脉造影距AMI发病的平均时间<6小时,另34例冠状动脉造影是在AMI后3～5周内完成的。
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临床资料分析:以心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高≥1 mm患者为入选标准。心肌梗死相关动脉和闭塞位置的判断原则是:冠状动脉造影显示完全闭塞的动脉为心肌梗死相关动脉,若心肌梗死相关动脉再通,其最狭窄的部位为闭塞位置。此外,造影显示的狭窄部位有充盈、缺损征象或狭窄局部造影剂滞留等特征可作为判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的重要参考指标。右冠状动脉以第1右心室支为界,第1右心室支发出前为Ⅰ段,第1右心室支发出后至后降支和左心室后侧支发出前为Ⅱ段。回旋支以大的钝缘支发出为界。
2 结果
心肌梗死部位与相关动脉及其闭塞位置(附表)
附表 心肌梗死部位与相关动脉及其闭塞位置(例) 心肌梗死部位
例数
心肌梗死相关动脉
, 百拇医药
血管闭塞位置
右冠状动脉
回旋支
RAⅠ
RAⅡ
OM发出前
OM发出后
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下后侧壁
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下壁伴右心室
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合计
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注:*:2例右冠状动脉远端有侧支循环,1例为左优势型冠状动脉分布 * *:1例为后降支完全闭塞 * * *:3例为左心室后侧支完全闭塞。右心室急性心肌梗死诊断标准为V3R、V4R和V5R ST段抬高≥1 mV,且V4R或V5R ST段抬高幅度大于V3R。RAⅠ:右冠状动脉Ⅰ段 RAⅡ:右冠状动脉Ⅱ段 OM:钝缘支
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心电图表现与心肌梗死相关动脉及其闭塞位置的关系:在右冠状动脉为心肌梗死相关动脉的79例中,心电图Ⅰ、aVL导联呈对应性ST段压低者77例(97.5%),无对应性改变者2例(2.5%)。11例由回旋支完全阻塞所致的下壁AMI患者中5例有Ⅰ、aVL导联ST段压低(其中4例为下后壁AMI,1例为单纯下壁AMI),6例无对应性改变者均为下壁、后壁、侧壁AMI,包括3例伴有Ⅰ、aVL导联ST段轻度抬高,其闭塞位置均在回旋支钝缘支发出前。90例中心电图显示ST段抬高幅度Ⅲ>Ⅱ导联者75例(83.3%),其中70例为右冠状动脉完全闭塞,5例为回旋支完全闭塞,后者皆为均衡型冠状动脉分布。合并右心室梗死的37例均表现为ST段抬高Ⅲ>Ⅱ导联。ST段抬高幅度Ⅲ=Ⅱ导联者10例(11.1%),其中9例为右冠状动脉闭塞,1例为回旋支完全闭塞。ST段抬高Ⅲ<Ⅱ导联者5例(5.6%),其闭塞均发生在回旋支近端钝缘支发出前。
3 讨论
下壁AMI时依靠常规心电图确定心肌梗死相关动脉和血管闭塞位置常是比较困难的。本文结果显示下壁AMI患者中右冠状动脉为心肌梗死相关动脉者占87.8%,回旋支占12.2%。而下后壁+侧壁AMI患者中回旋支为心肌梗死相关动脉的比例明显增加占46.2%。以心电图Ⅰ、aVL导联有ST段对应性压低改变提示右冠状动脉闭塞的敏感性为97.5%,特异性为93.9%,其特异性明显高于Hasdai等[5]的报道,故可作为判断右冠状动脉为心肌梗死相关动脉的重要心电图特征。而Ⅰ、aVL导联无ST段压低或呈轻度抬高,提示回旋支闭塞的敏感性和特异性分别为54.5%和75.0%,敏感性明显低于Hasdai等的结果,考虑其特异性也较高,故可作为判断回旋支闭塞的重要参考指标。
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在判断血管闭塞位置方面本文结果显示下壁AMI不合并RVI的患者当右冠状动脉为心肌梗死相关动脉时,闭塞位置多发生在第1右心室支开口以远(73.8%),合并RVI者其闭塞位置多发生在第1右心室支发出前(64.9%),回旋支为心肌梗死相关血管时,单纯下壁AMI血管闭塞位置在钝缘支发出以远;下后壁AMI,特别是下后壁+侧壁AMI时,其闭塞位置多在钝缘支发出前,以上结果提示钝缘支闭塞是致后壁、侧壁AMI的主要原因。
1989年Andersen等[6]提出下壁AMI时ST段抬高幅度Ⅲ>Ⅱ导联可作为合并右心室梗死的重要诊断指标。本文结果显示,以传统右心室梗死的诊断标准[7～9]作参照,依上述指标诊断右心室梗死的敏感性虽为100.0%,但特异性仅为49.3%,明显低于Andersen等的报道,提示仅根据ST段抬高幅度Ⅲ>Ⅱ导联诊断右心室梗死特异性不高。本文研究还发现5例患者ST段抬高幅度Ⅱ>Ⅲ导联,皆为非优势的回旋支近端闭塞所致,其特异性为100.0%,敏感性为45.4%,故可作为判断回旋支闭塞的重要心电图特征。
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作者简介:陈纪林 50岁 主任医师 冠心病研究室主任 硕士 博士研究生导师
参考文献
1 Bairey CN,Shah PK,Lew AS,et al.Electrocardiographic differentiation of occlusion of the left circumflex versus the right coronary artery as a cause of inferior acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1987,60:456—459.
2 Huey BL,Beller GA,Kaiser FDL,et al.A comprehensive analysis of myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion∶comparison with infarction due to right coronary artery and left anterior descending artery occlusion.J Am Coll Cardiol,1988,12:1156—1166.
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3 Birnbaum Y,Sclarovsky S,Mager A,et al.ST segment depression in aVL∶a sensitive marker for acute inferior myocardial infarction.Eur Heart J,1993,14:4—7.
4 Kontos MC,Desai PV,Jesse RL,et al.Usefulness of the admission electrocardiogram for identifying the infarct-related artery in inferior wall acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1997,79:182—184.
5 Hasdai D,Birnbaum Y,Herz I,et al.ST segment depression in lateral limb leads in inferior wall acute myocardial infarction.Eur Heart J,1995,16:1549—1556.
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6 Andersen HR,Nielsen D,Falk E.Right ventricular infarction:diagnostic value of ST elevation in lead Ⅲ exceeding that of lead Ⅱ during inferior/posterior infarction and comparison with right-chest leads V3R to V7R.Am Heart J,1989,117:82—85.
7 Andersen HR,Falk E,Nielsen D.Right ventricular infarction:diagnostic accuracy of electrocardiographic right chest leads V3R to V7R investigated prospectively in 43 consecutive fatal cases from a coronary care unit.Br Heart J,1989,61:514—520.
, 百拇医药
8 Lopez-Senden J,Coma-Canella I,Alcasena S,et al.Electrocardiographic findings in acute right ventricular infarction:sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations of right precordial leads V4R,V3R,V1,V2,and V3.J Am Coll Cardiol,1985,6:1273—1279.
9 Robalino BD,Whitlow PL,Underwood DA,et al.Electrocardiographic manifestations of right ventricular infarction.Am Heart J,1989,118:138—144.
(收稿:1998-06-08 修回:1998-09-03), 百拇医药