肺减量手术治疗肺气肿
作者：施毅
单位：江苏南京,南京军区南京总医院呼吸科 210002
关键词：
临床内科杂志/990107 施毅 综述 夏锡荣 审校
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是极为常见的慢性肺部疾病,发病率和死亡率均较高。近年来,一种新的手术方式——肺减量手术(lung volume reduction surgery,LVRS)应用于肺气肿的外科治疗,取得了满意的疗效,为终末期肺气肿的治疗开辟了一条新的道路[1]。
肺气肿手术治疗的机理
为缓解COPD患者呼吸困难或其他症状,曾采用过肋骨软骨切除术、胸廓成形术和膈神经切除术等方法,但效果均很差[2]。1950年,Brantigan等开始对双侧弥漫性大泡性肺气肿病人进行手术治疗,创立了LVRS。他们认为,严重肺气肿病人由于肺组织失去弹性,对细支气管的正常外周弹性拉力消失,使小支气管无法维持扩张状态而致呼气时萎陷。如果通过手术方法减少全肺容量,即可在一定程度上恢复胸膜腔负压,重建对小气道的外周弹性拉力,减少呼气性气道阻塞。他们通过开胸术对多处无功能的肺组织进行切除或折叠术,约75%病人临床有显著改善,部分病人改善持续5年以上。LVRS的目的,是改善肺弹性回缩力来提高对气道的辐射状牵引,降低气道阻力和增加呼气驱动力;减少肺过度充气,使膈肌恢复到更接近正常位置而产生更大的吸气力,以更有效的方式工作[1]。
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目前,对LVRS改善肺功能的机理只是推测,可能包括:(1)由于胸壁结构改变而使呼吸力量恢
复;(2)改善膈肌运动;(3)通过切除顺应性过度而灌注不足的肺组织而改善通气/灌流比例;(4)增加肺的有效弹性回缩力[3]。
LVRS的适应证和禁忌证
目前常用的入选际准为:(1)中至重度肺气肿或COPD病人;(2)戒烟1月以上;(3)静息或轻体力活动时呼吸困难,日常活动严重受限,生活质量下降;(4)病人愿意接受手术并理解可能的围手术期死亡率和并发症;(5)严重阻塞性通气功能障碍:FEV1<35%预计值,RV>200%预计值,TLC>130%预计值,肺CO弥散功能(TL.CO)降低;(6)应用支气管扩张剂(包括长期应用全身皮质激素)治疗和肺康复治疗而气道阻塞没有明显改善(FEV1的变化<15%);(7)PaCO2<7.3kPa(55 mmHg);(8)肺动脉收缩压<6.67kPa(50 mmHg);(9)既往无开胸术或胸膜粘连术病史;(10)放射学检查有肺气肿证据;高分辨率CT(HRCT)确诊为肺气肿;(11)适合肺移植的入选者,但年龄>60岁,或虽然年龄<60岁但有手术强烈适应证[1,3-5]。
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排除标准为:(1)病人持续吸烟;(2)年龄>75岁;(3)CT证实为“突然消失肺”,(4)TL.CO<20%预计值;(5)冠心病经血管成形术治疗后至少一根以上的冠状动脉不能改善;(6)缺血性或其他病因所致的左心室损害;(7)肺动脉高压,静息状态下肺动脉压>4.7kPa(35 mmHg);(8)急性支气管肺感染,支气管扩张症;(9)肺部恶液质;(10)恶性病变,预计生存期<2年;(11)嗜酒或嗜药者,精神紊乱;(12)存在相关肾脏(肌酐>150μg/ml)、胃肠道(一年内有胃肠道出血史、肝功能检测异常、活动性炎性肠道病变)或神经病变(脑血管病变病史);(13)口服皮质激素,剂量>相当于15mg的强的松[1,3]。
但应注意,如果病人不符合其中某些入选标准,或有单个禁忌症,不应排除手术可能性。对入选LVRS的病人术前还须进行以下处理:(1)根据痰培养结果应用抗生素治疗支气管肺感染;(2)长期应用皮质类固醇的病人不能撤除维持剂量,在围手术期尚应增加剂量;(3)对活动明显受限和一般情况差的病人应再行肺康复治疗;(4)由呼吸治疗师指导病人进行针对手术后早期的呼吸锻炼[1,6]。
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手术靶区域的选择
LVRS的基本原则是切除弥漫性病变肺组织中那些功能最低的区域,使较健康的肺组织更有效的发挥功能。手术靶区域的确定方法有:(1)HRCT扫描:可精确显示局部肿块、大泡性病变和叶的解剖,但不能明确区别均质性和非均质性病变的特殊区域。(2)平面肺通气和灌注扫描:可充分显示异常肺段区域,但由于对侧肺和前后两维图像放射性活性的重叠吸收,不能精确显示非均质性病变的空间分布。(3)肺灌注单光子发射型计算机断层(SPECT):可在冠状、矢状和横断面进行三维显示,也可通过电影或静态方式显示。尤其可显示平面肺灌注和CT扫描不能显示的右下叶侧基底段和左上叶前段。(4)手术中观察延迟肺不张的方法:病变最严重的肺组织在术中终止通气后仍维持长时间的过度膨胀,而较少气肿的相对健康肺叶则会发生吸收性肺不张,此可作为肺切除的范围的一个标志。但此法对判断肺叶病变有用,而对选择肺段切除无帮助[3]。
手术方法和结果
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一、正中胸骨切开术:此切口可进行双侧LVRS,且不损伤胸壁肌肉组织,双肺暴露良好,尤其是肺前尖部。缺点是易造成肺下叶尤其是左下叶的损伤。通常应用机械钉合器切除大约20%～30%肺容量的病变最严重的肺组织[1,4]。这是一种非解剖边缘的切除,切除的量和部位难于精确定义。Cooper[7]推荐应用牛心包片来支撑钉合器线以防止漏气。对少数全肺叶破坏者可行全肺叶切除。手术后将术侧肺重新通气,仔细检查有无漏气。残余肺是否充填了胸腔。如果顶部存在气腔,可钝性分离顶部壁层胸膜以形成一“胸膜帐蓬”,然后将壁、脏层胸膜并置褶皱于肺顶部以封闭可能的切缘漏气[4]。两根引流管通过腹前筋膜(不通过肋间隙)置于每侧胸腔,这样可减少术后疼痛。将引流管连接于水封瓶或低压吸引以避免肺组织漏气。恢复通气并切除对侧。
二、胸廓切开术:采用后外侧切口,手术野暴露好,主要应用于单侧肺气肿[1]。亦可通过分次双侧手术进行LVRS。通常采用保护肌肉切口,如上叶肺气肿应用第4肋间隙切口,下叶肺气肿可应用第5或第6肋间隙切口。其主要优点是易接近下肺叶。胸廓切开术对重症病人不是理想方法,且不能作为双侧同时手术的方法[1,8]。
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三、电视辅助胸腔镜术(VAT):通过VAT进行双侧LVRS并发症较少,尤其在有广泛粘连的病人,采用VAT更容易控制和封闭切缘漏气。主要是上叶和中叶肺气肿病人取仰卧位,病变较轻的一侧先手术。如果病变是下叶和后侧肺叶,则取侧卧位,待第1侧手术完成后再变换体位。根据术前检查结果,或通过观察延迟吸收的肺不张来确定靶区域,应用钉合器对病变最严重的组织进行切除。每例累积切除的肺容量约20%～30%[1]。也有作者[9,10]不采用外源性心包来支撑钉合器线,手术结束时并没有或很少观察到切缘漏气,且引流的时间相同或更短。几个中心[9,11]报告了单侧胸腔镜下切除肺组织从而改善肺功能的结果,但较双侧手术改善的幅度小。单侧手术仅适合于少数单侧病变或有双侧手术禁忌证的病人。Wakabayshi[12]最近报告了“经胸腔镜激光肺成形术”,他们通过VAT应用Nd-YAG激光将热能作用于气肿肺的表面使肺组织收缩。大多数病人报告有主观和客观的功能改善。Mckerna[9]等进行了一项前瞻性随机试验来比较钉合器肺切除和激光肺成形术,后者往往需要更长的引流时间。
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四、结果:大多数病人均在手术后立即拔管,以避免气压伤和加重切缘漏气,仅少数病人需要重新插管。部分病人(4%～20%)可发生肺炎,但通常可应用抗生素治愈。胸管引流中位时间是6.5天(0～19天),部分病人引流时间较长(>7天)。住院6～48天,平均13～15天。围手术期(<30天)的死亡率很低(0～4%)[4,8,10,11]。
华盛顿大学肺气肿手术组[13]报告,病人术前均有明显支气管阻塞,平均FEV1为预计值的24%(0.69L)。FEV1在手术后3、6和12个月时分别增加58%(1.09L)、64%和87%(1.29L),肺过度充气分别从平均8.34L(占142%预计值)下降至3个月时的6.76L和6个月时的6.93L。PaO2手术后显著增加,从平均8.0kPa增加至3个月时的9.0kPa。呼吸困难指数和生活质量积分也有明显改善。Daniel等[3]应用LVRS治疗26例病人,17例在3个月随访时FEV1较手术前改善49%,FVC改善23%,TLC减少14%,RV减少30%(P<0.05)。手术后动脉血气改善较少,PaO2增加6.2%,PaCO2减少3.6%,但85%以上术前需持续吸氧的病人术后不再需要吸氧。79%病人生活质量明显改善,17%病人部分改善。所有病人均有并发症,主要为切缘漏气和呼吸衰竭。
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Russi等[1,10]通过VAT进行双侧LVRS,最明显的效果是气短改善,呼吸困难症状积分平均从3.4下降至1.8,FEV1平均增加42%。平均RV/TLC术后3个月从0.64降至0.55(P<0.01)。通过定时步行距离分析的运动量改善为38%～60%。通过单侧胸腔镜进行容量切除术的作者也报告气短有明显改善,但与双侧切除相比 FEV1的改善和过度充气的减少相对较小,但要优于激光治疗的效果[9,11,12]。
肺容量切除术替代肺移值
最近一项研究[14]比较了LVRS和肺移植后肺功能和生存率结果。33例患者进行容量切除,39例行单肺移值,25例行双侧肺移植,其早期死亡率(<30天)分别是0/33、1/39和2/25,12个月时死亡率分别是1/33、4/39和4/25,与手术前比较,6个月时平均FEV1分别改善79%(LVRS)、231%(单肺移植)和489%(双肺移植)。这一分析肯定了LVRS后的功能改善结果不如肺移植。然而,当病人比较虚弱或FEV1不能满足肺移植标准,或因为年龄大而不能适应移植时,LVRS是一种选择。而且,行LVRS后还可进行肺移植。所以,LVRS在部分病人可作为一种延期肺移植手术的方法。
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目前,仅有一个随机对照研究探讨了LVRS的长期疗效、价效关系和可能的弊端。他们对一半病人进行LVRS,另一半病人在许多年里接受理想的内科治疗。结果显示大多数手术病人有显著的临床改善,且均达到了理想内科治疗所不能达到的程度[1,15]。LVRS对肺气肿来说仍然是一种姑息治疗。到目前为止,功能改善能维持多久尚无肯定的经验,但已有报告表明持续改善至少可以维持1年[13]。重要的是这种手术可作为一种缓解肺气肿病人呼吸困难的方法,而且死亡率很低。
参考文献
1.Russi EW,Stammberger U,Weder W.Lung volume reductoion surgery for emphysema.Eur Respir J,1997,10∶208.
2.Deslauriers J.History of surgery for emphysema.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8∶43.
, 百拇医药
3.Daniel TM,Chan BBK,Bhaskar V,et al.Lung volume reduction surgery.Ann Surg,1996,223∶526.
4.Cooper JD,Patterson GA.Lung volume reduction surgery for severe emphysema.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8∶52.
5.Slone RM,Gierada DS.Radiology of pulmonary emphysema and lung volume reduction surgery.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8∶61.
6.Yusen RD,Lefrak S.The Washington University Emphysema Surgery Group.Evaluation of patients with emphysema for lung volume reduction surgery.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8∶83.
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7.Cooper JD.Technique to reduce air leaks after resection of emphysematous lung.Ann Thorac Surg,1994,57∶1038.
8.Miller JI Jr,Lee RB,Mansour KA.Lung volume reduction surgery:lessons learned.Ann Thorac Surg,1996,61∶1464.
9.McKenna RJ Jr,Brenner M,Gelb AF,et al.A randomized,prospective trial of stapled lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111∶317.
, 百拇医药
10.Bingisser R,Zollinger A,Hauser M,et al. Bilateral volume reduction surgery for diffuse pulmonary emphysema by video-assisted thoracoscopy.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112∶875.
11.Naunheim KS,Keller CA,Krucylak PE,et al.Unilateral video-assisted thoracic surgical lung reduction.Ann Thorac Surg,1996,61∶1092.
12.Wakabayashi A.Thoracoscopic laser pnrumoplasty in the treatment of diffuse bullous emphyseam.Ann Thorac Surg,1995,60∶936.
, 百拇医药
13.Yusen RD.Trulock EP,Pohl MS,et al.The Washington university emphysema surgery group.Results of lung volume reduction surgery in patients with emphysema.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8∶99.
14.Gaissert HA,Trulock EP,Cooper JD,et al.Comparison of early functional results after volume reduction or lung transplantation for chronic obstruction pulmonary disease.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111∶296.
15.Teschler H,Stamatis G,El-Raouf Farhat AA,et al.Effect of surgical lung volume reduction on respiratory muscle function in pulmonary emphysema.Eur Respir J,1996,9∶1779.
收稿:1998-02-10 修回:1998-06-10, http://www.100md.com
单位：江苏南京,南京军区南京总医院呼吸科 210002
关键词：
临床内科杂志/990107 施毅 综述 夏锡荣 审校
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是极为常见的慢性肺部疾病,发病率和死亡率均较高。近年来,一种新的手术方式——肺减量手术(lung volume reduction surgery,LVRS)应用于肺气肿的外科治疗,取得了满意的疗效,为终末期肺气肿的治疗开辟了一条新的道路[1]。
肺气肿手术治疗的机理
为缓解COPD患者呼吸困难或其他症状,曾采用过肋骨软骨切除术、胸廓成形术和膈神经切除术等方法,但效果均很差[2]。1950年,Brantigan等开始对双侧弥漫性大泡性肺气肿病人进行手术治疗,创立了LVRS。他们认为,严重肺气肿病人由于肺组织失去弹性,对细支气管的正常外周弹性拉力消失,使小支气管无法维持扩张状态而致呼气时萎陷。如果通过手术方法减少全肺容量,即可在一定程度上恢复胸膜腔负压,重建对小气道的外周弹性拉力,减少呼气性气道阻塞。他们通过开胸术对多处无功能的肺组织进行切除或折叠术,约75%病人临床有显著改善,部分病人改善持续5年以上。LVRS的目的,是改善肺弹性回缩力来提高对气道的辐射状牵引,降低气道阻力和增加呼气驱动力;减少肺过度充气,使膈肌恢复到更接近正常位置而产生更大的吸气力,以更有效的方式工作[1]。
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目前,对LVRS改善肺功能的机理只是推测,可能包括:(1)由于胸壁结构改变而使呼吸力量恢
复;(2)改善膈肌运动;(3)通过切除顺应性过度而灌注不足的肺组织而改善通气/灌流比例;(4)增加肺的有效弹性回缩力[3]。
LVRS的适应证和禁忌证
目前常用的入选际准为:(1)中至重度肺气肿或COPD病人;(2)戒烟1月以上;(3)静息或轻体力活动时呼吸困难,日常活动严重受限,生活质量下降;(4)病人愿意接受手术并理解可能的围手术期死亡率和并发症;(5)严重阻塞性通气功能障碍:FEV1<35%预计值,RV>200%预计值,TLC>130%预计值,肺CO弥散功能(TL.CO)降低;(6)应用支气管扩张剂(包括长期应用全身皮质激素)治疗和肺康复治疗而气道阻塞没有明显改善(FEV1的变化<15%);(7)PaCO2<7.3kPa(55 mmHg);(8)肺动脉收缩压<6.67kPa(50 mmHg);(9)既往无开胸术或胸膜粘连术病史;(10)放射学检查有肺气肿证据;高分辨率CT(HRCT)确诊为肺气肿;(11)适合肺移植的入选者,但年龄>60岁,或虽然年龄<60岁但有手术强烈适应证[1,3-5]。
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排除标准为:(1)病人持续吸烟;(2)年龄>75岁;(3)CT证实为“突然消失肺”,(4)TL.CO<20%预计值;(5)冠心病经血管成形术治疗后至少一根以上的冠状动脉不能改善;(6)缺血性或其他病因所致的左心室损害;(7)肺动脉高压,静息状态下肺动脉压>4.7kPa(35 mmHg);(8)急性支气管肺感染,支气管扩张症;(9)肺部恶液质;(10)恶性病变,预计生存期<2年;(11)嗜酒或嗜药者,精神紊乱;(12)存在相关肾脏(肌酐>150μg/ml)、胃肠道(一年内有胃肠道出血史、肝功能检测异常、活动性炎性肠道病变)或神经病变(脑血管病变病史);(13)口服皮质激素,剂量>相当于15mg的强的松[1,3]。
但应注意,如果病人不符合其中某些入选标准,或有单个禁忌症,不应排除手术可能性。对入选LVRS的病人术前还须进行以下处理:(1)根据痰培养结果应用抗生素治疗支气管肺感染;(2)长期应用皮质类固醇的病人不能撤除维持剂量,在围手术期尚应增加剂量;(3)对活动明显受限和一般情况差的病人应再行肺康复治疗;(4)由呼吸治疗师指导病人进行针对手术后早期的呼吸锻炼[1,6]。
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手术靶区域的选择
LVRS的基本原则是切除弥漫性病变肺组织中那些功能最低的区域,使较健康的肺组织更有效的发挥功能。手术靶区域的确定方法有:(1)HRCT扫描:可精确显示局部肿块、大泡性病变和叶的解剖,但不能明确区别均质性和非均质性病变的特殊区域。(2)平面肺通气和灌注扫描:可充分显示异常肺段区域,但由于对侧肺和前后两维图像放射性活性的重叠吸收,不能精确显示非均质性病变的空间分布。(3)肺灌注单光子发射型计算机断层(SPECT):可在冠状、矢状和横断面进行三维显示,也可通过电影或静态方式显示。尤其可显示平面肺灌注和CT扫描不能显示的右下叶侧基底段和左上叶前段。(4)手术中观察延迟肺不张的方法:病变最严重的肺组织在术中终止通气后仍维持长时间的过度膨胀,而较少气肿的相对健康肺叶则会发生吸收性肺不张,此可作为肺切除的范围的一个标志。但此法对判断肺叶病变有用,而对选择肺段切除无帮助[3]。
手术方法和结果
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一、正中胸骨切开术:此切口可进行双侧LVRS,且不损伤胸壁肌肉组织,双肺暴露良好,尤其是肺前尖部。缺点是易造成肺下叶尤其是左下叶的损伤。通常应用机械钉合器切除大约20%～30%肺容量的病变最严重的肺组织[1,4]。这是一种非解剖边缘的切除,切除的量和部位难于精确定义。Cooper[7]推荐应用牛心包片来支撑钉合器线以防止漏气。对少数全肺叶破坏者可行全肺叶切除。手术后将术侧肺重新通气,仔细检查有无漏气。残余肺是否充填了胸腔。如果顶部存在气腔,可钝性分离顶部壁层胸膜以形成一“胸膜帐蓬”,然后将壁、脏层胸膜并置褶皱于肺顶部以封闭可能的切缘漏气[4]。两根引流管通过腹前筋膜(不通过肋间隙)置于每侧胸腔,这样可减少术后疼痛。将引流管连接于水封瓶或低压吸引以避免肺组织漏气。恢复通气并切除对侧。
二、胸廓切开术:采用后外侧切口,手术野暴露好,主要应用于单侧肺气肿[1]。亦可通过分次双侧手术进行LVRS。通常采用保护肌肉切口,如上叶肺气肿应用第4肋间隙切口,下叶肺气肿可应用第5或第6肋间隙切口。其主要优点是易接近下肺叶。胸廓切开术对重症病人不是理想方法,且不能作为双侧同时手术的方法[1,8]。
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三、电视辅助胸腔镜术(VAT):通过VAT进行双侧LVRS并发症较少,尤其在有广泛粘连的病人,采用VAT更容易控制和封闭切缘漏气。主要是上叶和中叶肺气肿病人取仰卧位,病变较轻的一侧先手术。如果病变是下叶和后侧肺叶,则取侧卧位,待第1侧手术完成后再变换体位。根据术前检查结果,或通过观察延迟吸收的肺不张来确定靶区域,应用钉合器对病变最严重的组织进行切除。每例累积切除的肺容量约20%～30%[1]。也有作者[9,10]不采用外源性心包来支撑钉合器线,手术结束时并没有或很少观察到切缘漏气,且引流的时间相同或更短。几个中心[9,11]报告了单侧胸腔镜下切除肺组织从而改善肺功能的结果,但较双侧手术改善的幅度小。单侧手术仅适合于少数单侧病变或有双侧手术禁忌证的病人。Wakabayshi[12]最近报告了“经胸腔镜激光肺成形术”,他们通过VAT应用Nd-YAG激光将热能作用于气肿肺的表面使肺组织收缩。大多数病人报告有主观和客观的功能改善。Mckerna[9]等进行了一项前瞻性随机试验来比较钉合器肺切除和激光肺成形术,后者往往需要更长的引流时间。
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四、结果:大多数病人均在手术后立即拔管,以避免气压伤和加重切缘漏气,仅少数病人需要重新插管。部分病人(4%～20%)可发生肺炎,但通常可应用抗生素治愈。胸管引流中位时间是6.5天(0～19天),部分病人引流时间较长(>7天)。住院6～48天,平均13～15天。围手术期(<30天)的死亡率很低(0～4%)[4,8,10,11]。
华盛顿大学肺气肿手术组[13]报告,病人术前均有明显支气管阻塞,平均FEV1为预计值的24%(0.69L)。FEV1在手术后3、6和12个月时分别增加58%(1.09L)、64%和87%(1.29L),肺过度充气分别从平均8.34L(占142%预计值)下降至3个月时的6.76L和6个月时的6.93L。PaO2手术后显著增加,从平均8.0kPa增加至3个月时的9.0kPa。呼吸困难指数和生活质量积分也有明显改善。Daniel等[3]应用LVRS治疗26例病人,17例在3个月随访时FEV1较手术前改善49%,FVC改善23%,TLC减少14%,RV减少30%(P<0.05)。手术后动脉血气改善较少,PaO2增加6.2%,PaCO2减少3.6%,但85%以上术前需持续吸氧的病人术后不再需要吸氧。79%病人生活质量明显改善,17%病人部分改善。所有病人均有并发症,主要为切缘漏气和呼吸衰竭。
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Russi等[1,10]通过VAT进行双侧LVRS,最明显的效果是气短改善,呼吸困难症状积分平均从3.4下降至1.8,FEV1平均增加42%。平均RV/TLC术后3个月从0.64降至0.55(P<0.01)。通过定时步行距离分析的运动量改善为38%～60%。通过单侧胸腔镜进行容量切除术的作者也报告气短有明显改善,但与双侧切除相比 FEV1的改善和过度充气的减少相对较小,但要优于激光治疗的效果[9,11,12]。
肺容量切除术替代肺移值
最近一项研究[14]比较了LVRS和肺移植后肺功能和生存率结果。33例患者进行容量切除,39例行单肺移值,25例行双侧肺移植,其早期死亡率(<30天)分别是0/33、1/39和2/25,12个月时死亡率分别是1/33、4/39和4/25,与手术前比较,6个月时平均FEV1分别改善79%(LVRS)、231%(单肺移植)和489%(双肺移植)。这一分析肯定了LVRS后的功能改善结果不如肺移植。然而,当病人比较虚弱或FEV1不能满足肺移植标准,或因为年龄大而不能适应移植时,LVRS是一种选择。而且,行LVRS后还可进行肺移植。所以,LVRS在部分病人可作为一种延期肺移植手术的方法。
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参考文献
1.Russi EW,Stammberger U,Weder W.Lung volume reductoion surgery for emphysema.Eur Respir J,1997,10∶208.
2.Deslauriers J.History of surgery for emphysema.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8∶43.
, 百拇医药
3.Daniel TM,Chan BBK,Bhaskar V,et al.Lung volume reduction surgery.Ann Surg,1996,223∶526.
4.Cooper JD,Patterson GA.Lung volume reduction surgery for severe emphysema.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8∶52.
5.Slone RM,Gierada DS.Radiology of pulmonary emphysema and lung volume reduction surgery.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8∶61.
6.Yusen RD,Lefrak S.The Washington University Emphysema Surgery Group.Evaluation of patients with emphysema for lung volume reduction surgery.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8∶83.
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7.Cooper JD.Technique to reduce air leaks after resection of emphysematous lung.Ann Thorac Surg,1994,57∶1038.
8.Miller JI Jr,Lee RB,Mansour KA.Lung volume reduction surgery:lessons learned.Ann Thorac Surg,1996,61∶1464.
9.McKenna RJ Jr,Brenner M,Gelb AF,et al.A randomized,prospective trial of stapled lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111∶317.
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10.Bingisser R,Zollinger A,Hauser M,et al. Bilateral volume reduction surgery for diffuse pulmonary emphysema by video-assisted thoracoscopy.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112∶875.
11.Naunheim KS,Keller CA,Krucylak PE,et al.Unilateral video-assisted thoracic surgical lung reduction.Ann Thorac Surg,1996,61∶1092.
12.Wakabayashi A.Thoracoscopic laser pnrumoplasty in the treatment of diffuse bullous emphyseam.Ann Thorac Surg,1995,60∶936.
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13.Yusen RD.Trulock EP,Pohl MS,et al.The Washington university emphysema surgery group.Results of lung volume reduction surgery in patients with emphysema.Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8∶99.
14.Gaissert HA,Trulock EP,Cooper JD,et al.Comparison of early functional results after volume reduction or lung transplantation for chronic obstruction pulmonary disease.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111∶296.
15.Teschler H,Stamatis G,El-Raouf Farhat AA,et al.Effect of surgical lung volume reduction on respiratory muscle function in pulmonary emphysema.Eur Respir J,1996,9∶1779.
收稿:1998-02-10 修回:1998-06-10, http://www.100md.com