组织细胞性坏死性淋巴结炎14例
作者：卢洪洲 邓旭平 蔡林涛 凌宇 翁心华 尹有宽 石尧中 王虹
单位：上海医科大学华山医院 200040
关键词：
临床内科杂志/990123 组织细胞性坏死性淋巴结炎(HNL)最早是由日本人kikuchi〔1〕等于1972年描述的,故又称kikuchi’s病或kikuchi-Fujimoto's病,是一种少见的良性自限性疾病,临床上易与恶性淋巴瘤相混淆。此病的诊断主要凭籍病理诊断〔2〕,临床医师大多对本病认识不足。本文对我院(不含儿科)1989年～1997年的14例HNL进行回顾性研究,并对本病的发病机理、病理等作一探讨。
临床资料
一、一般资料:我院1989～1997年诊断为HNL 14例患者,我们对其性别、年龄、病程、症状、体征、实验室检查、治疗及预后(部分随访)进行了总结。14例HNL患者组织均为淋巴结活检标本,经10%甲醛固定、石蜡包埋切片,HE、Gram、Giemsa、PAS染色,部分经免疫组化染色:CD68、LCA、K、λ、UCHL1、L26、Keratin。
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二、临床表现:14例中年龄最小者13岁,最大者36岁;男性6例,女性8例;病人有颈部浅表淋巴结肿大(左7例,右6例,1例双侧均肿大并有腋部、腹股沟部位浅表淋巴结肿大)。12例有不同程度发热、淋巴结疼痛,热程最长达7个月,部分有畏寒;2例为无痛性淋巴结肿大,无发热。受累淋巴结直径0.5～3.0 cm,多数1.2 cm左右,质中,可移动;以单枚肿大的淋巴结常见,也可双枚或多枚粘连固定。2例有多形性皮疹;肝脾肿大4例,仅肝脏肿大3例,仅脾肿大1例。
三、实验室检查:5例WBC降低(2.4～3.9×109/L),分类淋巴细胞相对增高,1例WBC增高(15×109/L),中性0.78,余者WBC及分类均正常;7/14例轻度贫血;10/14例血沉增快;11/14例行骨穿,7例为非特异性改变,4例示骨髓增生欠活跃,粒系有成熟障碍伴退行性变,片上可见一些异形淋巴细胞;血培养均阴性;1/14例弓形体抗体IgG、IgM均阳性;1/5例肥达氏反应阳性;2/14例抗核抗体、抗‘O’阳性,3/14类风湿因子滴度增高;13/14例免疫球蛋白在正常范围;OT试验5例,其中2例(+),1例(++);4/14例行CD4+/CD8检查,2例降低;1/3例直接Coombs试验阳性。
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四、病理检查:光镜下见病变范围占淋巴结切面的10%～80%,半数在50%左右,以副皮质区为主,病变较广者可见皮质区及被膜下累及,甚或成多灶性。病灶为碎片状,淡染,以淋巴细胞、组织细胞增多为主,病灶中间见免疫母细胞及单核细胞,病灶内淋巴细胞核分裂象多见,有核断裂存在;死亡的细胞(14/14例)核染色质浓集深染,体积缩小,富于核碎片。病变区及其周围一般无中性粒细胞,病灶外层为小淋巴细胞,混有少量组织细胞免疫母细胞,非病变区淋巴结窦、索结构尚存,部分滤泡残留。HE染色见淋巴结副皮质区有多个大小不一、碎片状坏死灶,部分正常淋巴结结构尚存。
五、免疫组化:病灶内以组织细胞为主,表达Kpl、溶酶体,胞浆内呈颗粒状阳性;免疫母细胞、转化淋巴细胞多呈UCHL1(+),CD68、LCA、K、λ、L26部分阳性;Keratin阴性。CD68(+)-T淋巴细胞和含TIL-1(一种细胞毒性颗粒相关蛋白)的淋巴细胞含量较高,LCA部分阳性,病灶内增生细胞形态多样,其间有核碎片及坏死物混杂,Keratin阴性;增生细胞部分UCHL1(+),提示来源于T淋巴细胞;病灶内增生细胞部分L26阳性,提示来源于B淋巴细胞;部分细胞CD68(+),提示来源于组织细胞;k、λ均阳性提示反应性增生。HE染色见淋巴结副皮质区有多个大小不一、碎片状坏死灶,部分正常淋巴结结构尚存,结合上述免疫组化结果,14例病理均符合HNL的诊断。
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六、治疗经过:病人起病初期均经正规抗生素治疗无效,多疑诊为淋巴瘤。1例按淋巴瘤经CHOP方案化疗一个疗程缓解,复查淋巴结病理诊断为本病;2例经非类固醇治疗当天体温正常;2例未经治疗自愈;激素治疗后大多于第二天体温下降,1例强的松40mg/d治疗效果不明显,加用氯喹有效,病程迁延半年余。弓形体抗体阳性者应用阿齐霉素治疗两周后体温渐降至正常,弓形体抗体滴度2月开始降低。随访8例均无复发。
讨论
本组病例淋巴结的大体形态直径一般小于2 cm,罕有大于3 cm者,质中偏硬,切面即可见坏死灶。组织形态典型的病理特征是副皮质区见无嗜中性粒细胞反应的单个或多个坏死灶,也可累及皮质区。病灶周围残留的淋巴组织有明确的窦、索、滤泡结构。坏死灶呈碎片样,淡染,占切面的一半以上,是由颗粒状凝固性坏死、嗜硷性核碎片、淋巴样细胞、组织细胞、免疫母细胞和成簇的浆细胞样单核细胞等组成。本组14例淋巴结病理均有细胞核的碎裂,坏死灶周围有大量组织细胞、不典型单核细胞和嗜酸纤维蛋白样物质聚集。免疫母细胞多呈分散排列,也见片状或簇状,少数可出现于静脉腔内,因有较多的核分裂,故易误诊为淋巴瘤。本病痊愈后原有病灶消失,淋巴结正常结构随之恢复,概因淋巴结窦、索尚存,具备修复功能有关。肿大淋巴结病灶内以组织细胞为主,表达Kpl、溶酶体,胞浆内呈颗粒状阳性;免疫母细胞、转化淋巴细胞多呈UCHL1(+),CD68、LCA、K、λ、L26部分阳性;免疫组化研究证明病灶内细胞裂解产物中,CD8(+)-T淋巴细胞和含TIA-1的淋巴细胞含量较高,而TIA-1阳性颗粒常常出现于凋亡(apoptosis)细胞的胞浆中。Felgar-RE等〔3〕取kikuchi’s病人的淋巴结,用原位未端标记技术(in situ end-labeling)发现,无论是坏死区内还是坏死灶周围的淋巴细胞和组织细胞都有细胞核DNA断裂现象——此为细胞凋亡的早期特征之一〔4〕。部分病人活动期外周血白细胞下降、见异形淋巴细胞,有发热,淋巴结肿大,用激素治疗有效,是否为病毒或其它病原感染诱发了细胞调亡〔5〕,尚待进一步研究。
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本组病例活动期部分病人有抗‘O’、类风湿因子滴度增高及其他免疫功能异常,故HNL可能是自身免疫性疾病的一种表现〔6〕。
本病以青年为多发,男∶女为1∶4,但本组报道男∶女为6∶8,可能与例数较少有关。临床以颈部淋巴结肿大最常见,可单侧或双侧,亦可伴全身其它部位单核——巨噬细胞系统肿大,虽多用激素或非类固醇抗炎药治疗,但有部分病人对此类药物无效。多数病人未经治疗自愈,接受抗生素治疗者,其病程亦无明显缩短〔7〕。此病为良性过程,但儿童有并发症者,应尽早用激素治疗。
作者简介：邓旭平 蔡林涛 凌宇 本院进修医生
参考文献
1.Kikuchi M.Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytes.A clinicopathological study.Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi,1972,35∶379.
, http://www.100md.com
2.Mori.N,Yatabe-Y,Asai.J,et al.Immunohistochemical study of necrotizing lymphadenitis:a possible mechanism for apoptosis involving perforin and granzyme-producing cytotxic T cells.Pathol-Int,1997,47(1)∶31.
3.Felgar-RE,Furth-ER,Wasik-MA,et al.Histiocytic necrotizing lymphadenitis(Kikuchi's disease):in situ end-labeling,immunohistochemical,and serologic evidence supporting cytotoxic lymphocyte-mediated apoptotic cell death.Modpathol,1997,10(3)∶231.
, http://www.100md.com
4.Takakuwa-T,Ohnuma-S,Knike-J,et al.Involment of cell-mediated killing in apoptosis in hiticytic necrotizing lymphadenitis(Kikuchi-Fujimoto disease).Histophology,1996,28(1)∶41.
5.Sever-CE,Leith-CP,Appencell-J,et al.Kikuchis's histicytic necrotizing lymphadenitis asslciated with ruptured silicone breast implant.Arch-pathol-Lab-Med,1996,120(4)∶380.
6.Bataille-V,Harland-cc,Behrens-j,et al.Kikuchi disease(histiocytic necrotizing lymphadenitis)in association with HTLV1.Br-J-Dermatol,1997,136(4)∶610.
7.Risner-MD,Amory-J,Mullaney-B,et al.Necrotizing lymphadenitis associated with systemic lupus erythematosus.Semin-Arthritis-Rheum,1996,26(1)∶477.
收稿:1998-04-13 修回:1998-06-08, 百拇医药
单位：上海医科大学华山医院 200040
关键词：
临床内科杂志/990123 组织细胞性坏死性淋巴结炎(HNL)最早是由日本人kikuchi〔1〕等于1972年描述的,故又称kikuchi’s病或kikuchi-Fujimoto's病,是一种少见的良性自限性疾病,临床上易与恶性淋巴瘤相混淆。此病的诊断主要凭籍病理诊断〔2〕,临床医师大多对本病认识不足。本文对我院(不含儿科)1989年～1997年的14例HNL进行回顾性研究,并对本病的发病机理、病理等作一探讨。
临床资料
一、一般资料:我院1989～1997年诊断为HNL 14例患者,我们对其性别、年龄、病程、症状、体征、实验室检查、治疗及预后(部分随访)进行了总结。14例HNL患者组织均为淋巴结活检标本,经10%甲醛固定、石蜡包埋切片,HE、Gram、Giemsa、PAS染色,部分经免疫组化染色:CD68、LCA、K、λ、UCHL1、L26、Keratin。
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二、临床表现:14例中年龄最小者13岁,最大者36岁;男性6例,女性8例;病人有颈部浅表淋巴结肿大(左7例,右6例,1例双侧均肿大并有腋部、腹股沟部位浅表淋巴结肿大)。12例有不同程度发热、淋巴结疼痛,热程最长达7个月,部分有畏寒;2例为无痛性淋巴结肿大,无发热。受累淋巴结直径0.5～3.0 cm,多数1.2 cm左右,质中,可移动;以单枚肿大的淋巴结常见,也可双枚或多枚粘连固定。2例有多形性皮疹;肝脾肿大4例,仅肝脏肿大3例,仅脾肿大1例。
三、实验室检查:5例WBC降低(2.4～3.9×109/L),分类淋巴细胞相对增高,1例WBC增高(15×109/L),中性0.78,余者WBC及分类均正常;7/14例轻度贫血;10/14例血沉增快;11/14例行骨穿,7例为非特异性改变,4例示骨髓增生欠活跃,粒系有成熟障碍伴退行性变,片上可见一些异形淋巴细胞;血培养均阴性;1/14例弓形体抗体IgG、IgM均阳性;1/5例肥达氏反应阳性;2/14例抗核抗体、抗‘O’阳性,3/14类风湿因子滴度增高;13/14例免疫球蛋白在正常范围;OT试验5例,其中2例(+),1例(++);4/14例行CD4+/CD8检查,2例降低;1/3例直接Coombs试验阳性。
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四、病理检查:光镜下见病变范围占淋巴结切面的10%～80%,半数在50%左右,以副皮质区为主,病变较广者可见皮质区及被膜下累及,甚或成多灶性。病灶为碎片状,淡染,以淋巴细胞、组织细胞增多为主,病灶中间见免疫母细胞及单核细胞,病灶内淋巴细胞核分裂象多见,有核断裂存在;死亡的细胞(14/14例)核染色质浓集深染,体积缩小,富于核碎片。病变区及其周围一般无中性粒细胞,病灶外层为小淋巴细胞,混有少量组织细胞免疫母细胞,非病变区淋巴结窦、索结构尚存,部分滤泡残留。HE染色见淋巴结副皮质区有多个大小不一、碎片状坏死灶,部分正常淋巴结结构尚存。
五、免疫组化:病灶内以组织细胞为主,表达Kpl、溶酶体,胞浆内呈颗粒状阳性;免疫母细胞、转化淋巴细胞多呈UCHL1(+),CD68、LCA、K、λ、L26部分阳性;Keratin阴性。CD68(+)-T淋巴细胞和含TIL-1(一种细胞毒性颗粒相关蛋白)的淋巴细胞含量较高,LCA部分阳性,病灶内增生细胞形态多样,其间有核碎片及坏死物混杂,Keratin阴性;增生细胞部分UCHL1(+),提示来源于T淋巴细胞;病灶内增生细胞部分L26阳性,提示来源于B淋巴细胞;部分细胞CD68(+),提示来源于组织细胞;k、λ均阳性提示反应性增生。HE染色见淋巴结副皮质区有多个大小不一、碎片状坏死灶,部分正常淋巴结结构尚存,结合上述免疫组化结果,14例病理均符合HNL的诊断。
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六、治疗经过:病人起病初期均经正规抗生素治疗无效,多疑诊为淋巴瘤。1例按淋巴瘤经CHOP方案化疗一个疗程缓解,复查淋巴结病理诊断为本病;2例经非类固醇治疗当天体温正常;2例未经治疗自愈;激素治疗后大多于第二天体温下降,1例强的松40mg/d治疗效果不明显,加用氯喹有效,病程迁延半年余。弓形体抗体阳性者应用阿齐霉素治疗两周后体温渐降至正常,弓形体抗体滴度2月开始降低。随访8例均无复发。
讨论
本组病例淋巴结的大体形态直径一般小于2 cm,罕有大于3 cm者,质中偏硬,切面即可见坏死灶。组织形态典型的病理特征是副皮质区见无嗜中性粒细胞反应的单个或多个坏死灶,也可累及皮质区。病灶周围残留的淋巴组织有明确的窦、索、滤泡结构。坏死灶呈碎片样,淡染,占切面的一半以上,是由颗粒状凝固性坏死、嗜硷性核碎片、淋巴样细胞、组织细胞、免疫母细胞和成簇的浆细胞样单核细胞等组成。本组14例淋巴结病理均有细胞核的碎裂,坏死灶周围有大量组织细胞、不典型单核细胞和嗜酸纤维蛋白样物质聚集。免疫母细胞多呈分散排列,也见片状或簇状,少数可出现于静脉腔内,因有较多的核分裂,故易误诊为淋巴瘤。本病痊愈后原有病灶消失,淋巴结正常结构随之恢复,概因淋巴结窦、索尚存,具备修复功能有关。肿大淋巴结病灶内以组织细胞为主,表达Kpl、溶酶体,胞浆内呈颗粒状阳性;免疫母细胞、转化淋巴细胞多呈UCHL1(+),CD68、LCA、K、λ、L26部分阳性;免疫组化研究证明病灶内细胞裂解产物中,CD8(+)-T淋巴细胞和含TIA-1的淋巴细胞含量较高,而TIA-1阳性颗粒常常出现于凋亡(apoptosis)细胞的胞浆中。Felgar-RE等〔3〕取kikuchi’s病人的淋巴结,用原位未端标记技术(in situ end-labeling)发现,无论是坏死区内还是坏死灶周围的淋巴细胞和组织细胞都有细胞核DNA断裂现象——此为细胞凋亡的早期特征之一〔4〕。部分病人活动期外周血白细胞下降、见异形淋巴细胞,有发热,淋巴结肿大,用激素治疗有效,是否为病毒或其它病原感染诱发了细胞调亡〔5〕,尚待进一步研究。
, 百拇医药
本组病例活动期部分病人有抗‘O’、类风湿因子滴度增高及其他免疫功能异常,故HNL可能是自身免疫性疾病的一种表现〔6〕。
本病以青年为多发,男∶女为1∶4,但本组报道男∶女为6∶8,可能与例数较少有关。临床以颈部淋巴结肿大最常见,可单侧或双侧,亦可伴全身其它部位单核——巨噬细胞系统肿大,虽多用激素或非类固醇抗炎药治疗,但有部分病人对此类药物无效。多数病人未经治疗自愈,接受抗生素治疗者,其病程亦无明显缩短〔7〕。此病为良性过程,但儿童有并发症者,应尽早用激素治疗。
作者简介：邓旭平 蔡林涛 凌宇 本院进修医生
参考文献
1.Kikuchi M.Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytes.A clinicopathological study.Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi,1972,35∶379.
, http://www.100md.com
2.Mori.N,Yatabe-Y,Asai.J,et al.Immunohistochemical study of necrotizing lymphadenitis:a possible mechanism for apoptosis involving perforin and granzyme-producing cytotxic T cells.Pathol-Int,1997,47(1)∶31.
3.Felgar-RE,Furth-ER,Wasik-MA,et al.Histiocytic necrotizing lymphadenitis(Kikuchi's disease):in situ end-labeling,immunohistochemical,and serologic evidence supporting cytotoxic lymphocyte-mediated apoptotic cell death.Modpathol,1997,10(3)∶231.
, http://www.100md.com
4.Takakuwa-T,Ohnuma-S,Knike-J,et al.Involment of cell-mediated killing in apoptosis in hiticytic necrotizing lymphadenitis(Kikuchi-Fujimoto disease).Histophology,1996,28(1)∶41.
5.Sever-CE,Leith-CP,Appencell-J,et al.Kikuchis's histicytic necrotizing lymphadenitis asslciated with ruptured silicone breast implant.Arch-pathol-Lab-Med,1996,120(4)∶380.
6.Bataille-V,Harland-cc,Behrens-j,et al.Kikuchi disease(histiocytic necrotizing lymphadenitis)in association with HTLV1.Br-J-Dermatol,1997,136(4)∶610.
7.Risner-MD,Amory-J,Mullaney-B,et al.Necrotizing lymphadenitis associated with systemic lupus erythematosus.Semin-Arthritis-Rheum,1996,26(1)∶477.
收稿:1998-04-13 修回:1998-06-08, 百拇医药