原发性肝内胆管结石误诊一例
作者：戴薇 周曾芬 谭琳 李红缨 李友明
单位：昆明医学院第一附属医院 650031
关键词：
临床内科杂志/990139 患者,男性,28岁,农民。因厌油、乏力4年收住院。患者4年来无诱因出现厌油、乏力,但从无腹痛、纳差、发热、黄疸、呕吐、腹胀、腹泻等症状。在当地医院做B超提示胆囊肿大、胆囊炎。经抗炎及服中药治疗无好转。长期以来诊断不明而转入我院。既往否认肝炎病史,无疫水接触史,无烟酒嗜好。家族中无与该患者类似疾病。
查体:体温36.5℃,脉博78次/分,呼吸18次/分,血压16/11kPa,皮肤巩膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结不肿大。心肺无异常。腹部检查(肝胆区)无异常发现。
实验室检查:Hb 128g/L,WBC 6.1×109/L,N 0.65、L 0.3、M 0.04,BPC 126×109/L。尿、大便常规正常。白蛋白37g/L,球蛋白22.8g/L,ALT 59U,AST 38U,AKP 54U/L,γ-GT 12g/L,TB 15mmol/L,DB 4.2mmol/L。大便潜血、肝炎病毒血清学标志均阴性。肾功能、血糖、血脂、AFP及CEA等均在正常值范围。
, 百拇医药
辅助检查:B超提示肝脏回声光点增粗、增强、不均,肝内胆管重度扩张,以左肝明显,胆管壁增强、增厚,胆囊肿大,壁光滑、胆囊结石。CT提示肝内胆管重度扩张,胆总管轻度扩张,胆囊肿大,胆囊内结石,ERCP提示肝内胆管弥漫性树枝状扩张,左右肝管分叉处狭窄,胆总管轻度扩张,胆囊肿大,囊内结石。
肝穿病理检查:仅见肝细胞水样变性,浊肿、淤胆,肝组织点状、灶状坏死。
住院经过:入院27天,给予消炎利胆和中医中药治疗及对症治疗无好转,诊断一直未明而转外科剖腹探查。见肝脏表面小片状黄色纤维疤痕。胆囊肿大约15cm×12cm×17cm,内有0.5cm×0.5cm×0.5cm大小结石多枚。胆总管轻度扩张,内径1.0cm～1.2cm,内无结石,肝门部左右肝管及其分叉处可见纤维疤痕,部分管壁增厚,分叉处环状狭窄,直径为正常管径的2/3。探查胆道内有脓性胆汁及数10枚黑色泥沙样及小块状的结石流出,但胆道通畅,切除胆囊,行Roux-en-y吻合术。最后诊断为肝胆管结石、胆囊结石。胆囊病理报告为慢性胆囊炎。
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讨论
典型肝内胆管结石临床表现为上腹部绞痛或胀痛,寒战、发热、黄疸,具有病史长、反复发作的特点。当肝内胆管结石降入肝外胆管造成胆道梗阻与急性炎症时可引发上述典型症状;若肝内病变炎症激发,结石并未脱落下行则可出现寒战、高热、败血症和休克。本病例双侧肝内胆管大量结石,病程达4年,却无相应临床表现,分析原因可能是结石未完全阻塞肝内胆道且肝外胆道无结石存在,胆汁尚能畅流;有时,胆红素结石质软,呈淤泥或泥沙样堆积,可按胆管形态塑形,临床可不表现有黄疸、腹痛及感染征象;由于病人无腹痛、发热、黄疸,常易误诊,本病例发病4年直至剖腹探查后才明确诊断。
误诊原因及应汲取的经验教训:(1)肝胆管结石患者常表现Charcot三联征,90%患者有低蛋白血症,1/3患者有贫血,但其临床表现依结石部位、数量、阻塞程度和有无合并症的情况而异,虽有10%～15%患者症状不典型,但象本例从无上述表现,且全身情况良好、病程持续4年者,临床上实属罕见。故对有非特异性消化道症状,影象学检查提示有胆树的扩张和反复抗感染治疗无效者,应想到本病,以免造成误诊。(2)由于肝脏本身是良好的“透声窗”,使肝内胆管结石的影象学显象可以获得很好的效果,一般诊断不难。然而本例多次多种影象学检查未能发现结石的存在,其原因可能为:①肝内结石小呈瘀泥、泥沙状,质软,密度低,致超声阻抗小,B超可不显影;CT值变化不大,显现不出确切结石影象。ERCP未能发现结石可能是造影剂浓度高于结石密度所致;②胆管壁的纤维化干扰了结石的影象;③检查者的不细心或经验不足。故影象学检查应紧密结合临床,当有肝内胆管扩张、胆囊结石时应考虑同时并有肝胆管结石的存在。(3)肝胆管结石由于胆石的阻塞、嵌顿、胆汁瘀滞、细菌繁殖,可成为永久性的潜在感染灶。十二指肠引流可对不同部位胆汁进行细菌学检查,以协助诊断,本例术前未做此项检查,否则有可能尽早明确诊断,减少误诊。当今虽有先进的检测手段,但基本简易的检测手段不可废弃。
收稿:1998-04-30 修回:1998-08-10, 百拇医药
单位：昆明医学院第一附属医院 650031
关键词：
临床内科杂志/990139 患者,男性,28岁,农民。因厌油、乏力4年收住院。患者4年来无诱因出现厌油、乏力,但从无腹痛、纳差、发热、黄疸、呕吐、腹胀、腹泻等症状。在当地医院做B超提示胆囊肿大、胆囊炎。经抗炎及服中药治疗无好转。长期以来诊断不明而转入我院。既往否认肝炎病史,无疫水接触史,无烟酒嗜好。家族中无与该患者类似疾病。
查体:体温36.5℃,脉博78次/分,呼吸18次/分,血压16/11kPa,皮肤巩膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结不肿大。心肺无异常。腹部检查(肝胆区)无异常发现。
实验室检查:Hb 128g/L,WBC 6.1×109/L,N 0.65、L 0.3、M 0.04,BPC 126×109/L。尿、大便常规正常。白蛋白37g/L,球蛋白22.8g/L,ALT 59U,AST 38U,AKP 54U/L,γ-GT 12g/L,TB 15mmol/L,DB 4.2mmol/L。大便潜血、肝炎病毒血清学标志均阴性。肾功能、血糖、血脂、AFP及CEA等均在正常值范围。
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辅助检查:B超提示肝脏回声光点增粗、增强、不均,肝内胆管重度扩张,以左肝明显,胆管壁增强、增厚,胆囊肿大,壁光滑、胆囊结石。CT提示肝内胆管重度扩张,胆总管轻度扩张,胆囊肿大,胆囊内结石,ERCP提示肝内胆管弥漫性树枝状扩张,左右肝管分叉处狭窄,胆总管轻度扩张,胆囊肿大,囊内结石。
肝穿病理检查:仅见肝细胞水样变性,浊肿、淤胆,肝组织点状、灶状坏死。
住院经过:入院27天,给予消炎利胆和中医中药治疗及对症治疗无好转,诊断一直未明而转外科剖腹探查。见肝脏表面小片状黄色纤维疤痕。胆囊肿大约15cm×12cm×17cm,内有0.5cm×0.5cm×0.5cm大小结石多枚。胆总管轻度扩张,内径1.0cm～1.2cm,内无结石,肝门部左右肝管及其分叉处可见纤维疤痕,部分管壁增厚,分叉处环状狭窄,直径为正常管径的2/3。探查胆道内有脓性胆汁及数10枚黑色泥沙样及小块状的结石流出,但胆道通畅,切除胆囊,行Roux-en-y吻合术。最后诊断为肝胆管结石、胆囊结石。胆囊病理报告为慢性胆囊炎。
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讨论
典型肝内胆管结石临床表现为上腹部绞痛或胀痛,寒战、发热、黄疸,具有病史长、反复发作的特点。当肝内胆管结石降入肝外胆管造成胆道梗阻与急性炎症时可引发上述典型症状;若肝内病变炎症激发,结石并未脱落下行则可出现寒战、高热、败血症和休克。本病例双侧肝内胆管大量结石,病程达4年,却无相应临床表现,分析原因可能是结石未完全阻塞肝内胆道且肝外胆道无结石存在,胆汁尚能畅流;有时,胆红素结石质软,呈淤泥或泥沙样堆积,可按胆管形态塑形,临床可不表现有黄疸、腹痛及感染征象;由于病人无腹痛、发热、黄疸,常易误诊,本病例发病4年直至剖腹探查后才明确诊断。
误诊原因及应汲取的经验教训:(1)肝胆管结石患者常表现Charcot三联征,90%患者有低蛋白血症,1/3患者有贫血,但其临床表现依结石部位、数量、阻塞程度和有无合并症的情况而异,虽有10%～15%患者症状不典型,但象本例从无上述表现,且全身情况良好、病程持续4年者,临床上实属罕见。故对有非特异性消化道症状,影象学检查提示有胆树的扩张和反复抗感染治疗无效者,应想到本病,以免造成误诊。(2)由于肝脏本身是良好的“透声窗”,使肝内胆管结石的影象学显象可以获得很好的效果,一般诊断不难。然而本例多次多种影象学检查未能发现结石的存在,其原因可能为:①肝内结石小呈瘀泥、泥沙状,质软,密度低,致超声阻抗小,B超可不显影;CT值变化不大,显现不出确切结石影象。ERCP未能发现结石可能是造影剂浓度高于结石密度所致;②胆管壁的纤维化干扰了结石的影象;③检查者的不细心或经验不足。故影象学检查应紧密结合临床,当有肝内胆管扩张、胆囊结石时应考虑同时并有肝胆管结石的存在。(3)肝胆管结石由于胆石的阻塞、嵌顿、胆汁瘀滞、细菌繁殖,可成为永久性的潜在感染灶。十二指肠引流可对不同部位胆汁进行细菌学检查,以协助诊断,本例术前未做此项检查,否则有可能尽早明确诊断,减少误诊。当今虽有先进的检测手段,但基本简易的检测手段不可废弃。
收稿:1998-04-30 修回:1998-08-10, 百拇医药