脑室-腹腔分流术并发症
作者：刘宗明 许百男 余新光
单位：刘宗明：解放军总医院神经外科进修医师(航天中心医院神经外科，北京 100039)；许百男 余新光：解放军总医院神经外科，北京 100853
关键词：脑室腹腔分流术；并发症；脑积水
军医进修学院学报990120 摘要 目的：提高脑室-腹腔分流术的治疗水平，减少并发症的发生。方法：报告 14 例并发症，并结合文献进行讨论。结果：主要并发症是分流管梗阻和感染，其它可出现脑出血、癫痫、脑疝、导管脱出等。结论：脑室-腹腔分流术的并发症率较高，需重视手术适应证的选择、手术操作技巧和术后处理。
中国图书资料分类法分类号 R 651.11
Analysis of the complications of V-P shunt
, 百拇医药
Liu Zongming, Xu Bainan, Yu Xinguang
(Department of Neurosurgery, Central Hospital of Aerospace Corporation, Beijing 100039)
Abstract Objective：To improve surgical outcome of V-P shunt and to reduce the occurrence of postoperative complications.Methods:14 cases of postoperative complications were analyzed anddiscussed and the literature was reviewed.Results：The main complications were obstruction of the catheter and infection.Others were intracranial hemorrhage, epilepsy, brain herniation.Conclusion:The incidence of postoperative complication of V-P shunt remains high and we have to pay attention to the selection of indications, surgical skills and postoperative care.
, 百拇医药
Key words V-P shunt; complication; hydrocephalus;
对各种原因所致的脑积水，临床上处理的方法较多，目前一般采用脑室-腹腔分流术(VPS)。但手术适应证的选择、手术操作技巧直接影响治疗效果，处理不当可出现严重并发症。作者结合文献讨论并发症的原因及防治办法。
1 临床资料
1.1 对象 1990 年 1 月～1997 年12 月行VPS 43 例共 51 次，出现各类并发症 14 例(32.5%)，男 8 例，女 6 例。年龄 8～67岁，平均 33 岁。
1.2 方法 手术在全麻下进行，所有病例均采用美国Radionics中压分流管。脑室段经顶枕或经额放入，腹腔段仅作腹膜固定，不作腹腔内固定。
1.3 结果 所有病例随诊 1 个月～3 年，平均 6 个月，共出现并发症 14 例(32.5%)，其中分流管梗阻 6 例(14%)，感染 3 例(7%)，导管脱出 1 例，癫痫 1 例，死亡 2 例，1 例在分流右侧后出现左侧脑疝。
, 百拇医药
2 典型病例
例1 女，28 岁，因车祸致右额脑挫裂伤、脑疝行右额颞开颅去骨片减压术后 4 个月，患者双眼能跟踪物体，流泪，右额颞减压窗张力高，腰穿压力 1.8kPa，腹查头颅CT示：交通性脑积水。入院后行VPS。术后d2 患者能认识家人并缓慢对话。术后d3 癫痫大发作，药物控制后意识状态回到术前状态。术后d10 拒绝颅骨修补出院。
例2 女，59 岁，进行性痴呆，头痛，经常小便失禁伴高血压 5 年，曾患脑膜炎治愈。MRI示：导水管以上脑室明显扩大，四脑室正常，诊断为梗阻性脑积水行VPS。手术经过顺利。术后患者较前明显好转，小便能自控，术后d 3 开始下床活动，未见异常。术后d 8 晚下床大便后，突然意识不清，很快深昏迷，复查CT示右顶穿刺道及脑室系统出血。立即开颅清除血肿，术中未见明显出血点，抢救 8d无效死亡。
例3 男，40 岁，颅咽管瘤经右额侧脑室入路切除术后 2 周，又突然出现头痛伴呕吐，立即复查头颅CT示双侧脑室扩大，考虑梗阻性脑积水，即行右侧脑室-腹腔分流术。术毕，发现患者左侧瞳孔散大，立即行左侧脑室额角穿刺引流，见脑脊液喷出，10 min后清醒。1 周后再行左侧脑室-腹腔分流术，恢复顺利出院放疗。
, 百拇医药
例4 男，15 岁，以小脑扁桃体下疝畸形收入院准备行后颅窝减压术，术前查头颅CT示脑室系统普遍扩大，改行右侧脑室-腹腔分流术。术后d 10 出院后突然头痛、头晕伴呕吐，复查头颅CT示脑室系统出血并铸型。经脑室穿刺引流后，再行后颅窝探查减压并行侧脑室枕大池分流术，后又因脑脊液循环障碍，再行左侧脑室-腹腔分流术，好转出院。
3 讨论
3.1 常见并发症的防治 尽管目前普遍采用带有限压阀的分流装置行VPS，但出现的并发症依然较多，如分流管堵塞、打折、位置不当，感染，腹腔导管脱出，脑内血肿或脑室内出血，慢性硬膜下血肿及裂隙样脑室综合征，颅腔积气，癫痫等。Aoki N等用VPS治疗 120 例〔1〕，平均随访 5.2 年，其中 62 例(52%)发生了并发症，48 例(40%)由于CSF循环梗阻而再次手术。本组 43 例，发生并发症 14 例(32.5%)，其中分流管梗阻 6 例(14%)，明显低于前者，可能与随访时间短有关。但我们体会采取以下措施可减少分流管梗阻发生率：分流管脑室段和腹腔段放置准确可靠；最好应用长通条作皮下隧道，使头部切口和腹部切口在同一平面一次性通过，减少皮肤切口，防止分流管在皮下打折；术后取头高体位，多进液体每天 3 000 ml左右，有利于脑脊液分泌、循环。
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3.2 分流管的选择与放置 对于正常压力脑积水，低压或中压分流术后 3 个月二者的客观改善率无明显差别，且低压分流后可发生硬膜下血肿〔2〕和裂隙样脑室综合征〔3〕，所以宜采用中压分流，术后逐步下床活动，以减少或避免脑室内和硬膜下出血。对于高压力脑积水，我们主张行中压分流，且要注意区别是交通性还是梗阻性脑积水，梗阻部位是导水管还是室间孔。对室间孔堵塞所致的脑积水，因两侧脑室不通，行一侧分流可能出现脑疝，后果严重。本组例 3 即是如此，尽管首次手术中已作透明隔造瘘，但可能由于术后粘连两侧脑室仍不通，作右侧脑室-腹腔分流后还是发生了脑疝。在这种情况下，应用“Y”型管，作两侧侧脑室-腹腔分流才能缓解颅高压。放置分流管时，其脑室端最好达侧脑室前角〔4〕，可靠的办法就是通过脑室镜，准确放置。分流管腹腔端目前多主张不作固定〔5〕，任其游离于腹腔内，可随肠、胃蠕动活动，有利于防止大网膜包裹而引起管腔闭锁。
3.3 严重并发症 脑室内出血多发生在分流术后近期，一般认为与脑室内压过低有关。Matsummur〔6〕等则认为可能系穿刺和分流管损伤所致。本组例 2、例 4 分别在术后 8 和 10d发现脑室内出血铸型，例 2 抢救无效死亡，例 4 虽抢救成功，但后果严重。至于癫痫，Dan报告发生率为 7.4%，他认为脑室穿刺所致皮层损伤是诱发癫痫的关键因素，且脑室插管的次数和癫痫发生率成正相关〔7〕。额部插管(54.5%)比后顶部插管(6.6%)癫痫发生率要高。Copeland〔8〕等建议分流术后预防性抗癫痫治疗至少应持续 1 年，以后根据脑电图和临床情况决定是否停药。
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参考文献
[1]Aoki N.Lumboperitoneal shunt: clinical applications, complications and comparison with ventriculoperitioneal shunt.Neurosurgery, 1990，26∶998
[2]Mc urrie I G, Saint-louis L, Priscilla B et al.Treatment of normal pressure hydrocephalus with low versus medium pressure cerebrospinal fluid shunts.Neurosurgery, 1984，15∶484
[3]Hyde-RowandM, Rekate H L, Nulsen F E et al.Reexpansion of previously collapsed ventricles, the slit ventricle syndrome, J Neurosurg, 1982，56∶536
, 百拇医药
[4]段国升，朱诚主编.手术学全集.神经外科学卷.北京：人民军医出版社，1995.621
[5]章翔，易声禹，吴声伶等，脑室-腹腔分流术治疗非肿瘤性成人脑积水.中华神经外科杂志，1990，6∶280
[6]Matsumura A, Shinohara A, Munekatak et al.Delayed intracerebral hemorrhage after ventriculoperitoneal shunt, Surg Neurol, 1985，24∶503
[7]Dan NG, wade MJ.The incidence of epilepsy after ventricular shunting procedures.J Neurosurg, 1986，65∶19
[8]Copeland GP, Foy PM, Shaw MDM et al.The incidence of epilepsy after ventricular shunting operations.Surg Neurol, 1982，17∶279
(1998—06—25收稿，1998—08—10修回), http://www.100md.com
单位：刘宗明：解放军总医院神经外科进修医师(航天中心医院神经外科，北京 100039)；许百男 余新光：解放军总医院神经外科，北京 100853
关键词：脑室腹腔分流术；并发症；脑积水
军医进修学院学报990120 摘要 目的：提高脑室-腹腔分流术的治疗水平，减少并发症的发生。方法：报告 14 例并发症，并结合文献进行讨论。结果：主要并发症是分流管梗阻和感染，其它可出现脑出血、癫痫、脑疝、导管脱出等。结论：脑室-腹腔分流术的并发症率较高，需重视手术适应证的选择、手术操作技巧和术后处理。
中国图书资料分类法分类号 R 651.11
Analysis of the complications of V-P shunt
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Liu Zongming, Xu Bainan, Yu Xinguang
(Department of Neurosurgery, Central Hospital of Aerospace Corporation, Beijing 100039)
Abstract Objective：To improve surgical outcome of V-P shunt and to reduce the occurrence of postoperative complications.Methods:14 cases of postoperative complications were analyzed anddiscussed and the literature was reviewed.Results：The main complications were obstruction of the catheter and infection.Others were intracranial hemorrhage, epilepsy, brain herniation.Conclusion:The incidence of postoperative complication of V-P shunt remains high and we have to pay attention to the selection of indications, surgical skills and postoperative care.
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Key words V-P shunt; complication; hydrocephalus;
对各种原因所致的脑积水，临床上处理的方法较多，目前一般采用脑室-腹腔分流术(VPS)。但手术适应证的选择、手术操作技巧直接影响治疗效果，处理不当可出现严重并发症。作者结合文献讨论并发症的原因及防治办法。
1 临床资料
1.1 对象 1990 年 1 月～1997 年12 月行VPS 43 例共 51 次，出现各类并发症 14 例(32.5%)，男 8 例，女 6 例。年龄 8～67岁，平均 33 岁。
1.2 方法 手术在全麻下进行，所有病例均采用美国Radionics中压分流管。脑室段经顶枕或经额放入，腹腔段仅作腹膜固定，不作腹腔内固定。
1.3 结果 所有病例随诊 1 个月～3 年，平均 6 个月，共出现并发症 14 例(32.5%)，其中分流管梗阻 6 例(14%)，感染 3 例(7%)，导管脱出 1 例，癫痫 1 例，死亡 2 例，1 例在分流右侧后出现左侧脑疝。
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2 典型病例
例1 女，28 岁，因车祸致右额脑挫裂伤、脑疝行右额颞开颅去骨片减压术后 4 个月，患者双眼能跟踪物体，流泪，右额颞减压窗张力高，腰穿压力 1.8kPa，腹查头颅CT示：交通性脑积水。入院后行VPS。术后d2 患者能认识家人并缓慢对话。术后d3 癫痫大发作，药物控制后意识状态回到术前状态。术后d10 拒绝颅骨修补出院。
例2 女，59 岁，进行性痴呆，头痛，经常小便失禁伴高血压 5 年，曾患脑膜炎治愈。MRI示：导水管以上脑室明显扩大，四脑室正常，诊断为梗阻性脑积水行VPS。手术经过顺利。术后患者较前明显好转，小便能自控，术后d 3 开始下床活动，未见异常。术后d 8 晚下床大便后，突然意识不清，很快深昏迷，复查CT示右顶穿刺道及脑室系统出血。立即开颅清除血肿，术中未见明显出血点，抢救 8d无效死亡。
例3 男，40 岁，颅咽管瘤经右额侧脑室入路切除术后 2 周，又突然出现头痛伴呕吐，立即复查头颅CT示双侧脑室扩大，考虑梗阻性脑积水，即行右侧脑室-腹腔分流术。术毕，发现患者左侧瞳孔散大，立即行左侧脑室额角穿刺引流，见脑脊液喷出，10 min后清醒。1 周后再行左侧脑室-腹腔分流术，恢复顺利出院放疗。
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例4 男，15 岁，以小脑扁桃体下疝畸形收入院准备行后颅窝减压术，术前查头颅CT示脑室系统普遍扩大，改行右侧脑室-腹腔分流术。术后d 10 出院后突然头痛、头晕伴呕吐，复查头颅CT示脑室系统出血并铸型。经脑室穿刺引流后，再行后颅窝探查减压并行侧脑室枕大池分流术，后又因脑脊液循环障碍，再行左侧脑室-腹腔分流术，好转出院。
3 讨论
3.1 常见并发症的防治 尽管目前普遍采用带有限压阀的分流装置行VPS，但出现的并发症依然较多，如分流管堵塞、打折、位置不当，感染，腹腔导管脱出，脑内血肿或脑室内出血，慢性硬膜下血肿及裂隙样脑室综合征，颅腔积气，癫痫等。Aoki N等用VPS治疗 120 例〔1〕，平均随访 5.2 年，其中 62 例(52%)发生了并发症，48 例(40%)由于CSF循环梗阻而再次手术。本组 43 例，发生并发症 14 例(32.5%)，其中分流管梗阻 6 例(14%)，明显低于前者，可能与随访时间短有关。但我们体会采取以下措施可减少分流管梗阻发生率：分流管脑室段和腹腔段放置准确可靠；最好应用长通条作皮下隧道，使头部切口和腹部切口在同一平面一次性通过，减少皮肤切口，防止分流管在皮下打折；术后取头高体位，多进液体每天 3 000 ml左右，有利于脑脊液分泌、循环。
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3.2 分流管的选择与放置 对于正常压力脑积水，低压或中压分流术后 3 个月二者的客观改善率无明显差别，且低压分流后可发生硬膜下血肿〔2〕和裂隙样脑室综合征〔3〕，所以宜采用中压分流，术后逐步下床活动，以减少或避免脑室内和硬膜下出血。对于高压力脑积水，我们主张行中压分流，且要注意区别是交通性还是梗阻性脑积水，梗阻部位是导水管还是室间孔。对室间孔堵塞所致的脑积水，因两侧脑室不通，行一侧分流可能出现脑疝，后果严重。本组例 3 即是如此，尽管首次手术中已作透明隔造瘘，但可能由于术后粘连两侧脑室仍不通，作右侧脑室-腹腔分流后还是发生了脑疝。在这种情况下，应用“Y”型管，作两侧侧脑室-腹腔分流才能缓解颅高压。放置分流管时，其脑室端最好达侧脑室前角〔4〕，可靠的办法就是通过脑室镜，准确放置。分流管腹腔端目前多主张不作固定〔5〕，任其游离于腹腔内，可随肠、胃蠕动活动，有利于防止大网膜包裹而引起管腔闭锁。
3.3 严重并发症 脑室内出血多发生在分流术后近期，一般认为与脑室内压过低有关。Matsummur〔6〕等则认为可能系穿刺和分流管损伤所致。本组例 2、例 4 分别在术后 8 和 10d发现脑室内出血铸型，例 2 抢救无效死亡，例 4 虽抢救成功，但后果严重。至于癫痫，Dan报告发生率为 7.4%，他认为脑室穿刺所致皮层损伤是诱发癫痫的关键因素，且脑室插管的次数和癫痫发生率成正相关〔7〕。额部插管(54.5%)比后顶部插管(6.6%)癫痫发生率要高。Copeland〔8〕等建议分流术后预防性抗癫痫治疗至少应持续 1 年，以后根据脑电图和临床情况决定是否停药。
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参考文献
[1]Aoki N.Lumboperitoneal shunt: clinical applications, complications and comparison with ventriculoperitioneal shunt.Neurosurgery, 1990，26∶998
[2]Mc urrie I G, Saint-louis L, Priscilla B et al.Treatment of normal pressure hydrocephalus with low versus medium pressure cerebrospinal fluid shunts.Neurosurgery, 1984，15∶484
[3]Hyde-RowandM, Rekate H L, Nulsen F E et al.Reexpansion of previously collapsed ventricles, the slit ventricle syndrome, J Neurosurg, 1982，56∶536
, 百拇医药
[4]段国升，朱诚主编.手术学全集.神经外科学卷.北京：人民军医出版社，1995.621
[5]章翔，易声禹，吴声伶等，脑室-腹腔分流术治疗非肿瘤性成人脑积水.中华神经外科杂志，1990，6∶280
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[7]Dan NG, wade MJ.The incidence of epilepsy after ventricular shunting procedures.J Neurosurg, 1986，65∶19
[8]Copeland GP, Foy PM, Shaw MDM et al.The incidence of epilepsy after ventricular shunting operations.Surg Neurol, 1982，17∶279
(1998—06—25收稿，1998—08—10修回), http://www.100md.com