切除颈动脉手术治疗累及颈动脉系统的颈部恶性肿瘤
作者：潘新良 栾信庸 关方霞 许凤雷 张立强 刘大昱 雷大鹏
单位：山东医科大学附属医院
关键词：头颈部肿瘤；颈动脉切除术；颈动脉
山东医大基础医学院学报990113 内容提要 晚期头颈部肿瘤累及颈动脉系统,临床处理困难,手术切除肿瘤及受累的颈动脉并发症多,死亡率高。作者对8例9侧(其中1例不同期结扎双侧颈动脉)颈动脉行结扎切除术。8例中3例出现颅内并发症,1例住院期间死亡,平均生存时间为15个月,1例生存超过3年。8例中,5例为喉癌,2例为下咽癌,1例为甲状腺癌。死亡原因为局部复发及远处转移。
CAROTID RESECTION FOR ADVANCED MALIGNANT
HEAD-NECK NEOPLASMS
, 百拇医药
Pan Xinliang Luan Xinyong Guan Fangxia,et al
(The Affiliated Hospital of Shandong Medical University)
Abstract To evaluate the carotid resection for advanced malignant head-neck neoplasms, 8 cases with 9 sides,including 1 case of bilateral carotid ligation in different stags,accepted carotid resection in 5 cases of laryngeal carcinoma,3 cases of larygo-pharyngeal carcinoma and 1 case of thyroid cacinoma. Intracranial complications occurred in 3 patients,and 1 patient died.The average survival time was 15 months,1 case survived 3 years after operation.The mortal causes were local recurration(5 cases)and distal metastasis(l case).The result shows that carotid resection could be used for advanced malignant head-neck neoplasms.
, 百拇医药
Key words Head and neck neoplasms;Carotid resection; Carotid arteries
晚期头颈部肿瘤累及颈动脉系统在临床手术治疗上是一个棘手的难题。目前常用的方法是单纯手术结扎切除或重建颈动脉系统。无论使用何种手术方法,只有一并切除受累动脉,才能彻底切除肿瘤。但是,晚期颈部肿瘤侵及颈动脉预后差,单纯手术切除受累颈动脉并发症多,死亡率高,手术重建颈动脉系统又需要条件。若不能彻底切除肿瘤及受累颈动脉,患者会在短时间内因肿瘤复发或动脉破裂而死亡[1，2]。1998年10月我们在临床上对8例、9侧颈动脉(其中1例不同期结扎双侧颈动脉)进行了结扎切除,现报告如下。
1 临床资料
1991年1月至1998年10月我们共收治8例,其中男7例,女1例,42～65岁,平均56岁;其中5例为喉癌,2例为下咽癌,1例为甲状腺癌。喉癌5例中,1例为喉癌行放射治疗7年后复发并颈淋巴转移;2例为喉癌行全喉切除术后放疗1.5及3年,颈部包块3个月及1年;1例为喉癌行水平半喉切除术后2年,左颈部包块6个月行改良根治性颈廓清术后1.5年,术后颈部重出现包块3个月;1 例为喉癌行放射治疗4年复发,全喉切除术后3年,出现吞咽困难及咽瘘1年,颈部包块4个月。下咽癌1例行右侧颈廓清加下咽癌切除加喉部分切除术,术后加用放射治疗,术后4个月出现颈部包块及吞咽困难,10d后出现呼吸困难。另1例下咽癌在足量放疗(60～70Gy)后1.5年出现颈部包块6个月。甲状腺癌1例为颈部包块1年余,呼吸困难10d。所有患者术前均经B超或彩色Doppler、CT或MRI、脑血流图、马塔斯实验(Matas test)等检查,准确判定了肿瘤的大小、范围、与颈动脉粘连的程度及脑侧支血流循环情况等。
, http://www.100md.com
2 结 果
8例中7例行单侧颈动脉结扎术,1例分期结扎双侧颈动脉。5例迷走神经受累被同时切除。术中见肿瘤多始位于颈动脉三角,将颈动脉、颈内静脉包绕,动脉壁受侵,搏动减弱。单侧颈动脉结扎17例中2例术后出现1侧瞳孔缩小,经治疗恢复正常。3例术后正常。1例颈动脉结扎24h后出现右侧面瘫及暂时性偏瘫,经治疗均于2周内恢复正常。1例术后48h出现暂时性偏瘫,经治疗15d恢复正常,无中风、永久性偏瘫或昏迷发生,术中见肿瘤已侵及颈总动脉、颈内动脉及颈内静脉。颈总动脉壁已被肿瘤侵及,管腔变细,搏动减弱。双侧颈动脉结扎的1例术前CT及颈部B超均显示右侧颈部包块与颈总动脉粘连,界限不清,自锁骨上2cm分离结扎颈总动脉,保留迷走神经,向上直达颅底。利用裂层皮片加胸大肌肌皮瓣加胸三角皮瓣联合修复下咽粘膜及颈部皮肤缺损。术中、术后病情平稳,呼吸脉搏正常。术后8d折除缝线,术后32d开始进食顺利,5d后口内突然吐出鲜血约50ml,自止,次日又自口腔内吐出鲜血约800ml,急症行手术探察,发现左侧颈总动脉分叉处管壁破溃,颈总动脉与咽腔仅隔有一层粘膜,部分动脉壁裸露于咽腔中,试行修补未成,欲行动脉移植因管壁脆弱无健康移植床而放弃,无奈施行颈动脉结扎,并取左侧胸大肌保护动脉残端。术中患者呼吸缓慢,但血压及脉搏正常。术后1天患者神志清,精神萎靡,生命体征稳定,术后24h右侧中枢性面瘫,右侧肢体感觉下降,右侧上、下肢肌力减退,生理反射减弱,经药物治疗3d,病情渐趋稳定,术后11d患者左侧颈部感染并出现咽瘘,术后15d患者可自解小便,肢体活动明显恢复,术后28d患者肢体活动基本恢复正常,但咽瘘仍未愈合,术后35d患者又自口中反复吐出鲜血约600ml,保守治疗无效,又数次出血后死亡。术后经病理证实,8例动脉壁均被肿瘤侵及。尽管患者术前均经放射治疗,仅1例术后刀口感染出现咽瘘在住院期间死亡。除1例术后6个月仍健在,余7例全部死亡。存活时间分别为:3、8、18、12、10、16、37个月,平均15个月。死亡原因5例为颈部复发,1例为肺转移。8例中6例用胸大肌肌皮瓣保护了颈动脉残端。
, http://www.100md.com
3 讨 论
晚期颈部恶性肿瘤侵及颈动脉系统较常见,手术处理困难。只有手术切除肿瘤及受累的动脉才能延长患者的生命。无论动脉切除、结扎或重建,颅内并发症多,死亡率高,其效果亦不理想。对肿瘤已侵及动脉及动脉壁的患者目前的治疗手段有两种;(1)切除受累段动脉,动脉结扎或远端颈内动脉吻合;(2)切除受累段动脉,行动脉重建术。重建颈动脉系统需健康的血管床及移植材料,这对经过放疗或反复手术的患者难以做到。手术切除受累的颈动脉是唯一的选择,Wood[5]报道肿瘤与颈动脉粘连2例,作颈动脉结扎术后多年无复发,Moore和Baker[3]报道结扎、切除颈动脉88例,颅内并发症15%,死亡率31%。Bruns[6]等报道该类患者16例颅内并发症达25%,死亡率20%。
1953年Conley[4]首次报道切除颈总动脉重建颈动脉治疗头颈部恶性肿瘤累及颈总动脉,并于1956年报道了17例手术,其中死于术中7例,术后死亡5例。1981年Konnol等总结的结扎切除颈总动脉156例,术后持续偏瘫、昏迷及死亡患者约占30%。近年随着显微外科手术的发展,颈动脉切除后的重建取得了进展,但其并发症及生存率却未得到明显改善。颈动脉结扎后脑缺血的症状不一定出现得很早。据统计,只有20%的患者在手术时出现,60%的轻偏瘫出现在手术后48h内,20%出现得更晚。死亡的主要原因是阻断一侧颈动脉血流后,同侧大脑半球除同侧椎动脉供血外,尚需依靠大脑底Willis环的双侧交通支供应,若Willis环双侧交通循环不佳,血压下降而发生梗塞、脑水肿、脑移位和颅内压增加、患侧脑细胞缺血、缺氧等一连串的变化可导致死亡。因此,术前准确估计患者大脑侧支循环情况非常重要,这是决定手术能否成功的关键。术前检查大脑侧支循环情况常用的方法有:(1)马塔斯实验(Matas test):用手指在颈部压迫颈总动脉于颈椎横突阻断血流10min观察患者神志变化,若无脑缺血症状,则提示脑侧支循环良好,可安全手术。若阻断血流不到10min即出现脑缺血症状可逐步延长阻断时间,直至10min,方能表明侧支循环建立良好。该方法简便易行,无创伤,但不够准确,需与其它检查方法结合;(2)颈动脉造影:既可了解脑供血4条动脉和Willis循环情况,又可判定颈动脉是否受累。观察Willis环循环状况的方法是交叉充盈法。即先压迫阻断患侧颈总动脉,于对侧颈总动脉注入造影剂,观察患侧颅底动脉充盈情况。若充盈良好,表明侧支循环状况良好,可切除颈总动脉。该法临床比较可靠,但有创伤性;(3)颈动脉回压测定:即阻断颈总动脉及颈外动脉后,穿刺动脉远端,测定其回流压。Ehrenfeld等报道指出,若术中测得收缩期回流压大于9.33kPa,表明其侧支循环良好,可安全结扎颈动脉。若回流压界于7.33～9.06kPa,结扎动脉有一定危险性,如回流压低于7.33kPa,其并发症发病率则相当高(3例中3例发生中风)。对此项检查的可靠性目前仍有分歧,部分学者怀疑其可靠性;(4)氙电子计算机断层脑血流分布造影:该方法是预测脑血流状况较新且是一种可靠的方法,但需要进一步研究及观察。其余的还有脑电图检查,气压式眼球体积描记法,术中脑电描记法等。预测脑血管侧支循环的方法虽多,较常用的是Matas实验;颈动脉造影及颈动脉回压测量。目前尚无一种可准确预测脑侧支循环情况的方法。对于颈动脉切除是否重建也存在争议,Katsuno[7]等认为,在不增加手术危险的前提下对那些有良好侧支循环的患者重建颈动脉系统较单纯切除有益。不管切除还是重建颈动脉系统,患者的生存率在统计学上差异无显著性。他报道的9例中仅2例生存2年以上。Bruns[6]等报道20例的平均生存时间为9.6个月。综合大部分报道,其平均生存时间均不超过1年。死亡原因主要是肿瘤复发及远处转移。颈动脉切除后应注意预防感染,由于多数患者经过放射治疗,局部血运差,搞感染能力低,且手术多与咽腔相通,增加了感染机会,必要时应转移皮瓣保护颈动脉残端。对颈部恶性肿瘤累及颈动脉目前最有效的治疗方法仍然是手术切除肿瘤及受累血管。这不仅延长患者的寿命,而且能减轻患者的痛苦,提高患者的生活质量。切除颈动脉后并发症多,死亡率高,尚有许多问题有待进一步研究。
, 百拇医药
参考文献
1 王天铎.保留颈动脉手术治疗累及颈动脉系统的颈恶性肿瘤.山东医科大学学报,1991;29:130
2 陈日亭.颌面颈手术解剖.北京:人民卫生出版社,1995:113
3 Moore OS,Baker HW.Carotidartery ligation in surgery of the head and neck.Cancer,1955;80:712
4 Conley JJ.Carotid artery in the treatment of tumors of the neck.Arch Otolaryngol,1957;65:437
5 Wood JR.Early history of ligation of the common carotid artery with a report of the unpublished operations in the city of New York,NY J Med,1957;3:9
6 Bruns,et al. Carotid artery resection for head and neck cancer.Ann Oto Rhinol Laryngol, 1992:101
7 Katsuno,et al.carotid resection and reconstruction for advanced cervical cancer.Larynscope 107:May 1997;107:661
收稿日期 1999-01-20, http://www.100md.com
单位：山东医科大学附属医院
关键词：头颈部肿瘤；颈动脉切除术；颈动脉
山东医大基础医学院学报990113 内容提要 晚期头颈部肿瘤累及颈动脉系统,临床处理困难,手术切除肿瘤及受累的颈动脉并发症多,死亡率高。作者对8例9侧(其中1例不同期结扎双侧颈动脉)颈动脉行结扎切除术。8例中3例出现颅内并发症,1例住院期间死亡,平均生存时间为15个月,1例生存超过3年。8例中,5例为喉癌,2例为下咽癌,1例为甲状腺癌。死亡原因为局部复发及远处转移。
CAROTID RESECTION FOR ADVANCED MALIGNANT
HEAD-NECK NEOPLASMS
, 百拇医药
Pan Xinliang Luan Xinyong Guan Fangxia,et al
(The Affiliated Hospital of Shandong Medical University)
Abstract To evaluate the carotid resection for advanced malignant head-neck neoplasms, 8 cases with 9 sides,including 1 case of bilateral carotid ligation in different stags,accepted carotid resection in 5 cases of laryngeal carcinoma,3 cases of larygo-pharyngeal carcinoma and 1 case of thyroid cacinoma. Intracranial complications occurred in 3 patients,and 1 patient died.The average survival time was 15 months,1 case survived 3 years after operation.The mortal causes were local recurration(5 cases)and distal metastasis(l case).The result shows that carotid resection could be used for advanced malignant head-neck neoplasms.
, 百拇医药
Key words Head and neck neoplasms;Carotid resection; Carotid arteries
晚期头颈部肿瘤累及颈动脉系统在临床手术治疗上是一个棘手的难题。目前常用的方法是单纯手术结扎切除或重建颈动脉系统。无论使用何种手术方法,只有一并切除受累动脉,才能彻底切除肿瘤。但是,晚期颈部肿瘤侵及颈动脉预后差,单纯手术切除受累颈动脉并发症多,死亡率高,手术重建颈动脉系统又需要条件。若不能彻底切除肿瘤及受累颈动脉,患者会在短时间内因肿瘤复发或动脉破裂而死亡[1，2]。1998年10月我们在临床上对8例、9侧颈动脉(其中1例不同期结扎双侧颈动脉)进行了结扎切除,现报告如下。
1 临床资料
1991年1月至1998年10月我们共收治8例,其中男7例,女1例,42～65岁,平均56岁;其中5例为喉癌,2例为下咽癌,1例为甲状腺癌。喉癌5例中,1例为喉癌行放射治疗7年后复发并颈淋巴转移;2例为喉癌行全喉切除术后放疗1.5及3年,颈部包块3个月及1年;1例为喉癌行水平半喉切除术后2年,左颈部包块6个月行改良根治性颈廓清术后1.5年,术后颈部重出现包块3个月;1 例为喉癌行放射治疗4年复发,全喉切除术后3年,出现吞咽困难及咽瘘1年,颈部包块4个月。下咽癌1例行右侧颈廓清加下咽癌切除加喉部分切除术,术后加用放射治疗,术后4个月出现颈部包块及吞咽困难,10d后出现呼吸困难。另1例下咽癌在足量放疗(60～70Gy)后1.5年出现颈部包块6个月。甲状腺癌1例为颈部包块1年余,呼吸困难10d。所有患者术前均经B超或彩色Doppler、CT或MRI、脑血流图、马塔斯实验(Matas test)等检查,准确判定了肿瘤的大小、范围、与颈动脉粘连的程度及脑侧支血流循环情况等。
, http://www.100md.com
2 结 果
8例中7例行单侧颈动脉结扎术,1例分期结扎双侧颈动脉。5例迷走神经受累被同时切除。术中见肿瘤多始位于颈动脉三角,将颈动脉、颈内静脉包绕,动脉壁受侵,搏动减弱。单侧颈动脉结扎17例中2例术后出现1侧瞳孔缩小,经治疗恢复正常。3例术后正常。1例颈动脉结扎24h后出现右侧面瘫及暂时性偏瘫,经治疗均于2周内恢复正常。1例术后48h出现暂时性偏瘫,经治疗15d恢复正常,无中风、永久性偏瘫或昏迷发生,术中见肿瘤已侵及颈总动脉、颈内动脉及颈内静脉。颈总动脉壁已被肿瘤侵及,管腔变细,搏动减弱。双侧颈动脉结扎的1例术前CT及颈部B超均显示右侧颈部包块与颈总动脉粘连,界限不清,自锁骨上2cm分离结扎颈总动脉,保留迷走神经,向上直达颅底。利用裂层皮片加胸大肌肌皮瓣加胸三角皮瓣联合修复下咽粘膜及颈部皮肤缺损。术中、术后病情平稳,呼吸脉搏正常。术后8d折除缝线,术后32d开始进食顺利,5d后口内突然吐出鲜血约50ml,自止,次日又自口腔内吐出鲜血约800ml,急症行手术探察,发现左侧颈总动脉分叉处管壁破溃,颈总动脉与咽腔仅隔有一层粘膜,部分动脉壁裸露于咽腔中,试行修补未成,欲行动脉移植因管壁脆弱无健康移植床而放弃,无奈施行颈动脉结扎,并取左侧胸大肌保护动脉残端。术中患者呼吸缓慢,但血压及脉搏正常。术后1天患者神志清,精神萎靡,生命体征稳定,术后24h右侧中枢性面瘫,右侧肢体感觉下降,右侧上、下肢肌力减退,生理反射减弱,经药物治疗3d,病情渐趋稳定,术后11d患者左侧颈部感染并出现咽瘘,术后15d患者可自解小便,肢体活动明显恢复,术后28d患者肢体活动基本恢复正常,但咽瘘仍未愈合,术后35d患者又自口中反复吐出鲜血约600ml,保守治疗无效,又数次出血后死亡。术后经病理证实,8例动脉壁均被肿瘤侵及。尽管患者术前均经放射治疗,仅1例术后刀口感染出现咽瘘在住院期间死亡。除1例术后6个月仍健在,余7例全部死亡。存活时间分别为:3、8、18、12、10、16、37个月,平均15个月。死亡原因5例为颈部复发,1例为肺转移。8例中6例用胸大肌肌皮瓣保护了颈动脉残端。
, http://www.100md.com
3 讨 论
晚期颈部恶性肿瘤侵及颈动脉系统较常见,手术处理困难。只有手术切除肿瘤及受累的动脉才能延长患者的生命。无论动脉切除、结扎或重建,颅内并发症多,死亡率高,其效果亦不理想。对肿瘤已侵及动脉及动脉壁的患者目前的治疗手段有两种;(1)切除受累段动脉,动脉结扎或远端颈内动脉吻合;(2)切除受累段动脉,行动脉重建术。重建颈动脉系统需健康的血管床及移植材料,这对经过放疗或反复手术的患者难以做到。手术切除受累的颈动脉是唯一的选择,Wood[5]报道肿瘤与颈动脉粘连2例,作颈动脉结扎术后多年无复发,Moore和Baker[3]报道结扎、切除颈动脉88例,颅内并发症15%,死亡率31%。Bruns[6]等报道该类患者16例颅内并发症达25%,死亡率20%。
1953年Conley[4]首次报道切除颈总动脉重建颈动脉治疗头颈部恶性肿瘤累及颈总动脉,并于1956年报道了17例手术,其中死于术中7例,术后死亡5例。1981年Konnol等总结的结扎切除颈总动脉156例,术后持续偏瘫、昏迷及死亡患者约占30%。近年随着显微外科手术的发展,颈动脉切除后的重建取得了进展,但其并发症及生存率却未得到明显改善。颈动脉结扎后脑缺血的症状不一定出现得很早。据统计,只有20%的患者在手术时出现,60%的轻偏瘫出现在手术后48h内,20%出现得更晚。死亡的主要原因是阻断一侧颈动脉血流后,同侧大脑半球除同侧椎动脉供血外,尚需依靠大脑底Willis环的双侧交通支供应,若Willis环双侧交通循环不佳,血压下降而发生梗塞、脑水肿、脑移位和颅内压增加、患侧脑细胞缺血、缺氧等一连串的变化可导致死亡。因此,术前准确估计患者大脑侧支循环情况非常重要,这是决定手术能否成功的关键。术前检查大脑侧支循环情况常用的方法有:(1)马塔斯实验(Matas test):用手指在颈部压迫颈总动脉于颈椎横突阻断血流10min观察患者神志变化,若无脑缺血症状,则提示脑侧支循环良好,可安全手术。若阻断血流不到10min即出现脑缺血症状可逐步延长阻断时间,直至10min,方能表明侧支循环建立良好。该方法简便易行,无创伤,但不够准确,需与其它检查方法结合;(2)颈动脉造影:既可了解脑供血4条动脉和Willis循环情况,又可判定颈动脉是否受累。观察Willis环循环状况的方法是交叉充盈法。即先压迫阻断患侧颈总动脉,于对侧颈总动脉注入造影剂,观察患侧颅底动脉充盈情况。若充盈良好,表明侧支循环状况良好,可切除颈总动脉。该法临床比较可靠,但有创伤性;(3)颈动脉回压测定:即阻断颈总动脉及颈外动脉后,穿刺动脉远端,测定其回流压。Ehrenfeld等报道指出,若术中测得收缩期回流压大于9.33kPa,表明其侧支循环良好,可安全结扎颈动脉。若回流压界于7.33～9.06kPa,结扎动脉有一定危险性,如回流压低于7.33kPa,其并发症发病率则相当高(3例中3例发生中风)。对此项检查的可靠性目前仍有分歧,部分学者怀疑其可靠性;(4)氙电子计算机断层脑血流分布造影:该方法是预测脑血流状况较新且是一种可靠的方法,但需要进一步研究及观察。其余的还有脑电图检查,气压式眼球体积描记法,术中脑电描记法等。预测脑血管侧支循环的方法虽多,较常用的是Matas实验;颈动脉造影及颈动脉回压测量。目前尚无一种可准确预测脑侧支循环情况的方法。对于颈动脉切除是否重建也存在争议,Katsuno[7]等认为,在不增加手术危险的前提下对那些有良好侧支循环的患者重建颈动脉系统较单纯切除有益。不管切除还是重建颈动脉系统,患者的生存率在统计学上差异无显著性。他报道的9例中仅2例生存2年以上。Bruns[6]等报道20例的平均生存时间为9.6个月。综合大部分报道,其平均生存时间均不超过1年。死亡原因主要是肿瘤复发及远处转移。颈动脉切除后应注意预防感染,由于多数患者经过放射治疗,局部血运差,搞感染能力低,且手术多与咽腔相通,增加了感染机会,必要时应转移皮瓣保护颈动脉残端。对颈部恶性肿瘤累及颈动脉目前最有效的治疗方法仍然是手术切除肿瘤及受累血管。这不仅延长患者的寿命,而且能减轻患者的痛苦,提高患者的生活质量。切除颈动脉后并发症多,死亡率高,尚有许多问题有待进一步研究。
, 百拇医药
参考文献
1 王天铎.保留颈动脉手术治疗累及颈动脉系统的颈恶性肿瘤.山东医科大学学报,1991;29:130
2 陈日亭.颌面颈手术解剖.北京:人民卫生出版社,1995:113
3 Moore OS,Baker HW.Carotidartery ligation in surgery of the head and neck.Cancer,1955;80:712
4 Conley JJ.Carotid artery in the treatment of tumors of the neck.Arch Otolaryngol,1957;65:437
5 Wood JR.Early history of ligation of the common carotid artery with a report of the unpublished operations in the city of New York,NY J Med,1957;3:9
6 Bruns,et al. Carotid artery resection for head and neck cancer.Ann Oto Rhinol Laryngol, 1992:101
7 Katsuno,et al.carotid resection and reconstruction for advanced cervical cancer.Larynscope 107:May 1997;107:661
收稿日期 1999-01-20, http://www.100md.com