上皮源性鼻腔筛窦癌(附231例临床及疗效分析)
作者：高黎 徐国镇 胡郁华
单位：高黎 徐国镇 胡郁华 100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科
关键词：鼻肿瘤；放射疗法；综合治疗；鼻窦肿瘤；放射疗法
中华放射肿瘤学杂志990102 【摘要】 目的 通过回顾性分析，寻找鼻腔、筛窦癌的最佳治疗手段和影响预后的因素。方法 对1959年6月～1991年6月中国医学科学院、协和医科大学肿瘤医院放射治疗科初治的经病理证实的上皮源性的鼻腔、筛窦癌共231例进行了回顾性分析。治疗方式：单纯放射治疗179例；放射治疗+手术的综合治疗50例，其中计划性术前放射治疗+手术42例，手术(手术切缘不净或安全界不够)+术后放射治疗8例；单纯手术2例。结果 231例鼻腔、筛窦癌患者中，原发于鼻腔55例，筛窦3例，鼻中隔3例，其余由于就诊时局部肿瘤较晚无法确定原发部位。231例5年生存率42.1%；单纯放射治疗5年生存率为34.1%，放射治疗+手术为61.9%(P<0.01)。结论 根据病期、病理类型来选择鼻腔、筛窦癌的治疗手段，可获得较好的疗效。早期病例单纯放射治疗或放射治疗+手术的综合治疗均可获得较高的控制率和5年生存率，晚期应以综合治疗为主。分化差的鼻腔、筛窦癌应首选单纯放射治疗，而鳞癌则以放射治疗+手术的综合治疗为宜。
, 百拇医药
Carcinoma of naso-ethmoid sinus: analysis of 231 cases
GAO Li,XU Gouzhen,HU Yuhua
Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021
【Abstract】 Objective To evaluate the credibility of combined radiotherapy and surgery for cancer of the nose and ethmoid sinuses and their prognostic factors. Methods 231 patients with such cancers treated from June 1959 to June 1991 received either radiotherapy only ( R group, 179), radiotherapy plus surgery(R+S group, 42), surgery plus radiotherapy (S+R group, 8) or surgery alone(S group, 2). Median dose of 70Gy was given to R group, 50Gy to R+S group. Limited resection was done for surgery. Results The overall 5-year survival rate was 42.1%. The 5-year survival rates of R and R+S groups were 34.1% and 61.9%. The 5-year survival rates of Stage Ⅰto Ⅳ lesions were 79.2%, 61.1%,40.9% and 24.3%, respectively. Conclusions For early lesions(Stage Ⅰand Ⅱ) and poorly differentiated cancer, R alone or S+R give better results. For advanced lesions (Stage Ⅲ and Ⅳ), combined radiotherapy and surgery is preferred. Radiotherapy alone is indicated for poorly differentiated cancers. Combined radiotherapy plus surgery is preferred for squamous cell carcinoma.
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【Key words】 Nose neoplasms/radiotherapy Combined therapy Paranasal sinus neoplasms/radiotherapy
鼻腔、副鼻窦的恶性肿瘤较少见，约占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部肿瘤的40%[1-3]。到目前为止，鼻腔、筛窦癌的临床处理方法仍各抒己见。由于其无特异性的临床表现和局部解剖结构复杂，患者就诊时肿瘤往往为晚期且对原发部位较难作出精确的判断，治疗手段也各异。作者仅对我院初治的原发于鼻腔、筛窦的上皮源性恶性肿瘤而无远地转移的病例进行回顾性分析。
1 材料与方法
中国医学科学院肿瘤医院从1959年6月～1991年6月，共收治初治的经病理证实的上皮源性鼻腔、筛窦癌239例。将治疗期间死亡1例、治疗期间出现远地转移6例及治疗后即失随1例，共8例去除，作者对231例进行了回顾性的分析。男性156例，女性75例，男女之比：2.08∶1。年龄分布：17～78岁，中位年龄47岁。病理类型：鳞癌87例(37.7%)，低分化癌63例(27.3%)，未分化癌48例(20.8%)，囊性腺样上皮癌11例(4.8%)，腺癌14例(6.1%)，癌不能分类7例(3.0%)，移行上皮癌1例(0.4%)。由于鼻腔、筛窦癌到目前为止尚无公认的分期标准，作者采用庄承海分期方法[4]。分期依据：除单纯手术和手术+放射治疗的病例为根据手术标本病理检查作为分期依据外，70年代以前，采用临床检查和鼻腔、副鼻窦的X线平片和体层片作为分期依据，80年代以后，行CT，MRI检查的病例数逐渐增加，至90年代，几乎90%以上的病例均经过CT或MRI检查，并以此作为临床分期的依据。231例中Ⅰ期33例(14.3%)，Ⅱ期29例(12.6%)，Ⅲ期76例(32.9%)，Ⅳ期93例(40.3%)。
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治疗方式：单纯放射治疗(R)179例(77.5%)；放射治疗+手术的综合治疗50例(21.6%)，其中计划性术前放射治疗+手术(R+S)42例，手术(手术切缘不净或安全界不够)+术后放射治疗(S+R)8例；单纯手术(S)2例。
本组231例鼻腔、筛窦癌就诊时48例伴有淋巴结转移，约占20.8%。除8例经病理证实为转移外，余均为临床诊断。
放射治疗：本组资料231例，单纯放射治疗179例，R+S 42例，S+R 8例，除了单纯手术治疗的2例外，余均经放射治疗。70年代前放射治疗以深部X线为主，70年代后逐渐被60Co，高能电子束及高能X线所替代。照射野为局部大野，以高能X线面前野和侧野加楔形滤过板为主，辅以10～25MeV高能电子线照射。单纯放射治疗179例，剂量范围为30～86Gy，中位剂量70Gy，7周，其中剂量≤40Gy 24例(13.4%)，≥80Gy 23例(12.8%)。综合治疗50例，其中计划性R+S 42例，照射剂量范围30～70Gy，中位剂量50Gy，S+R的8例中除2例照射剂量为40Gy外，余6例剂量在60～70Gy。
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手术：231例中，52例经过手术治疗，其中42例为计划性术前放射治疗+手术，8例手术+术后放射治疗，2例单纯手术治疗。52例所采用的手术方式为：鼻侧壁切除+蝶窦筛窦开放术30例；鼻侧壁+眶内容物切除+蝶窦筛窦开放术9例；鼻侧壁切除+部分上颌骨+蝶窦筛窦开放术6例；扩大鼻侧壁切除+蝶窦筛窦开放术4例；鼻侧壁+部分上颌骨+眶内容物切除+前颅窝部分切除1例；鼻腔肿瘤+部分鼻中隔切除1例；鼻腔肿瘤局部切除1例。
本组资料生存率采用Kaplan-Meier法计算，用对数秩检验法(Log-rank)进行结果之间的比较。
2 结果
231例鼻腔筛窦癌患者中，原发于鼻腔55例，原发于筛窦3例，原发于鼻中隔3例，其余由于就诊时局部肿瘤较晚无法确定原发部位。231例5年生存率42.1%(图1)，其中单纯放射治疗的5年生存率为34.1%，R+S为61.9%，经统计学处理两者之间差异有显著意义(P<0.01)。S+R为75.0%(6/8)，详见表1。临床分期与预后有明显的关系，Ⅰ～Ⅳ期5年生存率分别为：79.2%,61.1%,40.9%和24.3%(P<0.01)。早期病例(Ⅰ期、Ⅱ期)单纯放射治疗及放射治疗+手术的综合治疗的疗效相近,分别为65.1%和75.0%(P>0.5)，而晚期病例(Ⅲ，Ⅳ期)则综合治疗的5年生存率高于单纯放射治疗，分别为76.9%和24.3%(P<0.01)。
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图1 231例鼻腔筛窦癌的生存率曲线
表1 不同分期和治疗手段的5年生存率的比较
期别
R组5年生存
R+S组5年生存
S+R组5年生存
S组5年生存
例数
%
例数
%
例数
, 百拇医药
%
例数
%
Ⅰ
16/22
72.7
7/8
87.5
1/2
1/1
Ⅱ
12/21
57.1
, 百拇医药
5/8
62.5
0/0
0/0
Ⅲ
17/57
29.8
10/17
58.8
2/2
0/0
Ⅳ
16/79
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20.9
4/9
44.4
3/4
0/1
总计
61/179
34.1
26/42
61.9
6/8
75.0
1/2
, 百拇医药
就诊时231例中48例 (R组：44例，R+S组：4例)伴有淋巴结转移，淋巴结转移率为20.8%(表2)。其中低分化癌和未分化癌病例颈淋巴结转移29例，约占全部淋巴结转移病例的60.4%。颈部淋巴结的放射治疗包括颌下及全颈，除4例术前放射治疗后行颌下、上颈淋巴结清扫术外，余在40Gy后，缩野至转移淋巴结局部追加剂量达50～80Gy，中位剂量64Gy。231例中33例行颈淋巴结预防照射，其中低分化或未分化癌病例22例，约占全部颈预防照射病例的66.7%。照射野包括双颌下和双上中颈淋巴结，照射剂量为30～50Gy，中位剂量：36Gy。随诊中淋巴结转移率为9.1%(3/33，其中1例为复发+颈淋巴结转移)。未行颈淋巴结预防照射的患者随诊中颈淋巴结转移率为12.7%(19/150)，经统计学处理二者之间差异无显著意义，但是33例行颈部预防照射的预后与剂量有一定的关系，剂量≥40Gy者5年生存率为66.7%(6/9)，剂量<40Gy，5年生存率为16.7%(4/24)。治疗前淋巴结阳性的病例5年生存率仅为12.5%(6/48)，无淋巴结转移的5年生存率为47.5%(87/183)，二者之间差异有显著意义，P<0.01。表2 48例鼻腔筛窦癌的淋巴结转移部位例数分布 部 位
, 百拇医药
例数
%
同侧上颈淋巴结
16
33.3
同侧颌下淋巴结
12
25.0
双上颈淋巴结
8
16.7
同侧颌下+颈淋巴结
5
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10.4
同侧颈+耳前淋巴结
2
4.1
双上颈+双颌下+双颊淋巴结
2
4.1
同侧颌下+颊淋巴结
1
2.1
同侧中颈淋巴结
1
2.1
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同侧耳前淋巴结
1
2.1
行单纯放射治疗的179例中，疗终肿瘤完全消退者5年生存率为41.7%(48/115)，疗终肿瘤残存其5年生存率为20.3%(13/64)经统计学处理P<0.025。不同病理类型的5年生存率有所不同，不同病理类型采用不同治疗手段其5年生存率也有不同，鳞癌放射治疗+手术的综合治疗较单纯放射治疗效果好(P<0.025)；而分化差的癌单纯放射治疗也可取得较好的疗效；囊性腺样上皮癌单放和综合治疗均可获得较好的疗效；腺癌以放射治疗+手术的综合治疗效果为好，见表3。表3 不同病理类型和不同治疗手段对鼻腔筛窦癌5年生存率的影响 病理类型
R组5年生存
R+S组5年生存
, 百拇医药 S+R组5年生存
S组5年生存
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
鳞 癌
15/58
25.9
, http://www.100md.com 15/24
62.5
4/4
1/1
低分化癌
14/52
26.9
4/7
57.1
2/4
0/0
未分化癌
22/48
, 百拇医药
45.8
0/0
0/0
0/0
腺 癌
2/7
28.6
3/6
50.0
0/0
0/1
囊腺癌
5/6
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83.3
4/5
80.0
0/0
0/0
其他癌*
3/8
37.5
0/0
0/0
0/0
总 计
61/179
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34.1
26/42
61.9
6/8
75.0
1/2
注：*：癌不能分类7例，移行上皮癌1例
作者对单纯放射治疗179例的放射治疗剂量进行了分析，剂量<60Gy和60～70Gy比较，其5年生存率分别为34.2%(13/38)和36.4%(43/118)，差异无显著意义(P>0.5)，但前者早期病例约占40%，而后者的晚期病例较多。剂量≥80Gy并未提高5年生存率(21.7%)，P>0.5。
术前放射治疗+手术治疗的42例中，手术标本病理检查发现：肿瘤残存情况与术前放射治疗剂量有一定的关系：即术前放射治疗剂量<50Gy其标本阴性和呈重度放射治疗反应约占57.1%(16/28)，术前放射治疗剂量>50Gy，其标本阴性和呈重度放射治疗反应约占85.0%(12/
, 百拇医药
14)。手术标本阳性者5年生存率为21.4%(3/14)，补救后(2例术后行放射治疗补救，1例行激光治疗补救)5年生存率为42.9%(6/14)。手术标本阴性(标本阴性+重度放射治疗反应5例)5年生存率为67.9%(19/28)。
综合治疗S+R 8例，其S→R的间隔时间为8～29天(>21天3例)，存活5年以上的6例中，其间隔时间≤14天的有4例。综合治疗R+S 42例，其放射治疗与手术的间隔为10～60天，中位间隔时间为21天，间隔≤30天的5年生存率为66.7%(14/21)，31～60天的5年生存率为57.1%(12/21)。二者之间差异无显著意义。
失败原因分析：全部231例失败的原因以局部失败为主，占44.0%(58/168)，其次为远地转移和间发病(表4)。
表4 231例鼻腔筛窦癌死亡原因分析 死亡原因
, 百拇医药
鳞癌
低分化癌
未分化癌
腺癌
囊腺癌
其他癌
总计
复发+未控
34
15
12
5
6
, 百拇医药 2
74
淋巴结M
4-
5-
4+
1
0
0
14
远地转移
4#
12*
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12
1
1
2
32
重复癌
2
1
3
1
0
1
8
间发病
, 百拇医药
13
7
5
1
2
3
31
不 详
1
4
2
2
0
0
, 百拇医药
9
总 计
58
44
38
11
9
8
168
注：-：各1例复发；+：2例伴复发；#：2例伴复发；*：4例伴复发
3 讨论
鼻腔副鼻窦癌临床处理的难题是由于其早期症状易被忽略，就诊时大多数患者局部病变较晚[5-7]。本资料73.2%(169/231)的患者为Ⅲ期、Ⅳ期。再由于其复杂的解剖结构和极易侵及眼眶和颅底等要
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害部位，使得鼻腔筛窦癌的临床分期和治疗的困难较大。CT和(或)MRI在鼻腔筛窦癌的分期和制定临床处理原则中具有重要的作用。
鼻腔筛窦癌没有公认的分期标准，不利于各研究机构结果的比较。本组231例鼻腔、筛窦癌的5年生存率为42.1%，Jakobsen等[8]报道121例鼻腔癌(5年生存率为35%)和Jefferey等[7]报道的结果相近。本组资料的研究结果分析，影响预后的因素有：(1)分期：Ⅰ期、Ⅱ期病例5年生存率为67.34%，明显高于Ⅲ期、Ⅳ期(30.77%)，P<0.01。(2)治疗手段：Ⅲ期、Ⅳ期病例放射治疗+手术的综合治疗的5年生存率明显高于同期单纯放射治疗的病例(P<0.01)。但早期(Ⅰ，Ⅱ期)病例单纯放射治疗和综合治疗的5年生存率差异无显著意义，P>0.5。(3)病理类型：鳞癌综合治疗5年生存率较单纯放射治疗高，而分化较差的癌单纯放射治疗也可获得较好的疗效。(4)伴有淋巴结转移的5年生存率较无淋巴结转移者低，分别为12.5%和47.5%,P<0.05。颈部预防照射在本组资料获阴性结果，但是在行颈部预防照射的33例中，剂量≥40 Gy的病例其预后较<40 Gy的好，由于病例数少尚不能下结论。Alfreds等[9]曾报道认为手术与否是影响鼻副窦癌生存率的因素之一，眶内容物摘除和(或)前颅凹部分切除较为常用。Lund等[10]报道，鼻腔恶性肿瘤颅面联合手术的5年生存率为44%。本组资料231例鼻腔筛窦癌，主要以单纯放射治疗和放射治
, 百拇医药
疗+手术的综合治疗为主(单纯手术仅2例，而且，眶内容摘除加前颅凹部分切除仅1例)，提示了鼻腔筛窦癌的治疗可根据病期，病理类型选用单纯放射治疗或放射治疗+手术的综合治疗，既可获得和单纯手术相近的控制率，而且可缩小手术切除范围，减少眶内容物切除或部分前颅凹切除的手术创伤。
一般认为鼻副窦癌的淋巴结转移率较低约7%～17%，而且除伴有局部复发外，单纯淋巴结失败较少见[7，11]。本组资料231例鼻腔、筛窦癌患者，就诊时淋巴结转移率为20.8%。低分化癌和未分化癌的淋巴结转移率(28.8%，32/111)高于鳞癌(13.8%，12/87)或其他癌(11.8%，4/34)。淋巴结预防照射在本研究中获得阴性结果，但由于行颈部预防照射的病例中低分化癌和未分化癌约占全部颈预防照射病例的66.7%。所以尚不能否定对于分化较差的鼻腔、筛窦癌的颈部预防照射的价值。
失败原因分析，鳞癌仍以局部失败为主，远地转移在低分化和未分化癌较多见。因此，对于鳞癌患者来说，提高局部控制率即可提高5年生存率。而分化较差的癌局部控制和预防远地转移同样重要。Lee等[12]报道了动脉灌注顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu)和博莱霉素(BLM)加手术或放射治疗二种疗法均可提高局部控制率和生存率，但尚需进一步的前瞻性大样本的研究结果证实。
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参考文献
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[7]Jeffrey DS, Kee CS, Donald HS. Squamous carcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Am J Surg, 1989, 158:328-332.
[8]Jakobsen MH, Larsen SK, Kirkegaard J,et al. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses: prognosis and outcome of treatment. Acta Oncol,1997,36(1):27-31.
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[9]Alfreds K, John MVB. Tumors of the paranasal sinuses: a therapeutic challenge. Am J Surg, 1985, 150:406-413.
[10]Lund VJ, Howard DJ, Wei WI,et al.Craniofacial resection for tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses a 17-year experience. Head Neck, 1998,20(2):97-105.
[11]Gadeberg CC, Hjelm Hansen M, Sogaard H, et al. Malignant tumors of the paranasal sinuses and nasal cavity: a series of 180 patients. Acta Radio Oncol, 1984, 23:181-187.
[12]Lee Y, Dimery IW, Tassel PV, et al. Superselective intraarterial chemotherapy of advanced paranasal sinus tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 115(4):503-511.
(收稿：1998-06-12 修回：1998-09-21), http://www.100md.com
单位：高黎 徐国镇 胡郁华 100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科
关键词：鼻肿瘤；放射疗法；综合治疗；鼻窦肿瘤；放射疗法
中华放射肿瘤学杂志990102 【摘要】 目的 通过回顾性分析，寻找鼻腔、筛窦癌的最佳治疗手段和影响预后的因素。方法 对1959年6月～1991年6月中国医学科学院、协和医科大学肿瘤医院放射治疗科初治的经病理证实的上皮源性的鼻腔、筛窦癌共231例进行了回顾性分析。治疗方式：单纯放射治疗179例；放射治疗+手术的综合治疗50例，其中计划性术前放射治疗+手术42例，手术(手术切缘不净或安全界不够)+术后放射治疗8例；单纯手术2例。结果 231例鼻腔、筛窦癌患者中，原发于鼻腔55例，筛窦3例，鼻中隔3例，其余由于就诊时局部肿瘤较晚无法确定原发部位。231例5年生存率42.1%；单纯放射治疗5年生存率为34.1%，放射治疗+手术为61.9%(P<0.01)。结论 根据病期、病理类型来选择鼻腔、筛窦癌的治疗手段，可获得较好的疗效。早期病例单纯放射治疗或放射治疗+手术的综合治疗均可获得较高的控制率和5年生存率，晚期应以综合治疗为主。分化差的鼻腔、筛窦癌应首选单纯放射治疗，而鳞癌则以放射治疗+手术的综合治疗为宜。
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Carcinoma of naso-ethmoid sinus: analysis of 231 cases
GAO Li,XU Gouzhen,HU Yuhua
Department of Radiation Oncology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021
【Abstract】 Objective To evaluate the credibility of combined radiotherapy and surgery for cancer of the nose and ethmoid sinuses and their prognostic factors. Methods 231 patients with such cancers treated from June 1959 to June 1991 received either radiotherapy only ( R group, 179), radiotherapy plus surgery(R+S group, 42), surgery plus radiotherapy (S+R group, 8) or surgery alone(S group, 2). Median dose of 70Gy was given to R group, 50Gy to R+S group. Limited resection was done for surgery. Results The overall 5-year survival rate was 42.1%. The 5-year survival rates of R and R+S groups were 34.1% and 61.9%. The 5-year survival rates of Stage Ⅰto Ⅳ lesions were 79.2%, 61.1%,40.9% and 24.3%, respectively. Conclusions For early lesions(Stage Ⅰand Ⅱ) and poorly differentiated cancer, R alone or S+R give better results. For advanced lesions (Stage Ⅲ and Ⅳ), combined radiotherapy and surgery is preferred. Radiotherapy alone is indicated for poorly differentiated cancers. Combined radiotherapy plus surgery is preferred for squamous cell carcinoma.
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【Key words】 Nose neoplasms/radiotherapy Combined therapy Paranasal sinus neoplasms/radiotherapy
鼻腔、副鼻窦的恶性肿瘤较少见，约占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部肿瘤的40%[1-3]。到目前为止，鼻腔、筛窦癌的临床处理方法仍各抒己见。由于其无特异性的临床表现和局部解剖结构复杂，患者就诊时肿瘤往往为晚期且对原发部位较难作出精确的判断，治疗手段也各异。作者仅对我院初治的原发于鼻腔、筛窦的上皮源性恶性肿瘤而无远地转移的病例进行回顾性分析。
1 材料与方法
中国医学科学院肿瘤医院从1959年6月～1991年6月，共收治初治的经病理证实的上皮源性鼻腔、筛窦癌239例。将治疗期间死亡1例、治疗期间出现远地转移6例及治疗后即失随1例，共8例去除，作者对231例进行了回顾性的分析。男性156例，女性75例，男女之比：2.08∶1。年龄分布：17～78岁，中位年龄47岁。病理类型：鳞癌87例(37.7%)，低分化癌63例(27.3%)，未分化癌48例(20.8%)，囊性腺样上皮癌11例(4.8%)，腺癌14例(6.1%)，癌不能分类7例(3.0%)，移行上皮癌1例(0.4%)。由于鼻腔、筛窦癌到目前为止尚无公认的分期标准，作者采用庄承海分期方法[4]。分期依据：除单纯手术和手术+放射治疗的病例为根据手术标本病理检查作为分期依据外，70年代以前，采用临床检查和鼻腔、副鼻窦的X线平片和体层片作为分期依据，80年代以后，行CT，MRI检查的病例数逐渐增加，至90年代，几乎90%以上的病例均经过CT或MRI检查，并以此作为临床分期的依据。231例中Ⅰ期33例(14.3%)，Ⅱ期29例(12.6%)，Ⅲ期76例(32.9%)，Ⅳ期93例(40.3%)。
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治疗方式：单纯放射治疗(R)179例(77.5%)；放射治疗+手术的综合治疗50例(21.6%)，其中计划性术前放射治疗+手术(R+S)42例，手术(手术切缘不净或安全界不够)+术后放射治疗(S+R)8例；单纯手术(S)2例。
本组231例鼻腔、筛窦癌就诊时48例伴有淋巴结转移，约占20.8%。除8例经病理证实为转移外，余均为临床诊断。
放射治疗：本组资料231例，单纯放射治疗179例，R+S 42例，S+R 8例，除了单纯手术治疗的2例外，余均经放射治疗。70年代前放射治疗以深部X线为主，70年代后逐渐被60Co，高能电子束及高能X线所替代。照射野为局部大野，以高能X线面前野和侧野加楔形滤过板为主，辅以10～25MeV高能电子线照射。单纯放射治疗179例，剂量范围为30～86Gy，中位剂量70Gy，7周，其中剂量≤40Gy 24例(13.4%)，≥80Gy 23例(12.8%)。综合治疗50例，其中计划性R+S 42例，照射剂量范围30～70Gy，中位剂量50Gy，S+R的8例中除2例照射剂量为40Gy外，余6例剂量在60～70Gy。
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手术：231例中，52例经过手术治疗，其中42例为计划性术前放射治疗+手术，8例手术+术后放射治疗，2例单纯手术治疗。52例所采用的手术方式为：鼻侧壁切除+蝶窦筛窦开放术30例；鼻侧壁+眶内容物切除+蝶窦筛窦开放术9例；鼻侧壁切除+部分上颌骨+蝶窦筛窦开放术6例；扩大鼻侧壁切除+蝶窦筛窦开放术4例；鼻侧壁+部分上颌骨+眶内容物切除+前颅窝部分切除1例；鼻腔肿瘤+部分鼻中隔切除1例；鼻腔肿瘤局部切除1例。
本组资料生存率采用Kaplan-Meier法计算，用对数秩检验法(Log-rank)进行结果之间的比较。
2 结果
231例鼻腔筛窦癌患者中，原发于鼻腔55例，原发于筛窦3例，原发于鼻中隔3例，其余由于就诊时局部肿瘤较晚无法确定原发部位。231例5年生存率42.1%(图1)，其中单纯放射治疗的5年生存率为34.1%，R+S为61.9%，经统计学处理两者之间差异有显著意义(P<0.01)。S+R为75.0%(6/8)，详见表1。临床分期与预后有明显的关系，Ⅰ～Ⅳ期5年生存率分别为：79.2%,61.1%,40.9%和24.3%(P<0.01)。早期病例(Ⅰ期、Ⅱ期)单纯放射治疗及放射治疗+手术的综合治疗的疗效相近,分别为65.1%和75.0%(P>0.5)，而晚期病例(Ⅲ，Ⅳ期)则综合治疗的5年生存率高于单纯放射治疗，分别为76.9%和24.3%(P<0.01)。
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图1 231例鼻腔筛窦癌的生存率曲线
表1 不同分期和治疗手段的5年生存率的比较
期别
R组5年生存
R+S组5年生存
S+R组5年生存
S组5年生存
例数
%
例数
%
例数
, 百拇医药
%
例数
%
Ⅰ
16/22
72.7
7/8
87.5
1/2
1/1
Ⅱ
12/21
57.1
, 百拇医药
5/8
62.5
0/0
0/0
Ⅲ
17/57
29.8
10/17
58.8
2/2
0/0
Ⅳ
16/79
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20.9
4/9
44.4
3/4
0/1
总计
61/179
34.1
26/42
61.9
6/8
75.0
1/2
, 百拇医药
就诊时231例中48例 (R组：44例，R+S组：4例)伴有淋巴结转移，淋巴结转移率为20.8%(表2)。其中低分化癌和未分化癌病例颈淋巴结转移29例，约占全部淋巴结转移病例的60.4%。颈部淋巴结的放射治疗包括颌下及全颈，除4例术前放射治疗后行颌下、上颈淋巴结清扫术外，余在40Gy后，缩野至转移淋巴结局部追加剂量达50～80Gy，中位剂量64Gy。231例中33例行颈淋巴结预防照射，其中低分化或未分化癌病例22例，约占全部颈预防照射病例的66.7%。照射野包括双颌下和双上中颈淋巴结，照射剂量为30～50Gy，中位剂量：36Gy。随诊中淋巴结转移率为9.1%(3/33，其中1例为复发+颈淋巴结转移)。未行颈淋巴结预防照射的患者随诊中颈淋巴结转移率为12.7%(19/150)，经统计学处理二者之间差异无显著意义，但是33例行颈部预防照射的预后与剂量有一定的关系，剂量≥40Gy者5年生存率为66.7%(6/9)，剂量<40Gy，5年生存率为16.7%(4/24)。治疗前淋巴结阳性的病例5年生存率仅为12.5%(6/48)，无淋巴结转移的5年生存率为47.5%(87/183)，二者之间差异有显著意义，P<0.01。表2 48例鼻腔筛窦癌的淋巴结转移部位例数分布 部 位
, 百拇医药
例数
%
同侧上颈淋巴结
16
33.3
同侧颌下淋巴结
12
25.0
双上颈淋巴结
8
16.7
同侧颌下+颈淋巴结
5
, 百拇医药
10.4
同侧颈+耳前淋巴结
2
4.1
双上颈+双颌下+双颊淋巴结
2
4.1
同侧颌下+颊淋巴结
1
2.1
同侧中颈淋巴结
1
2.1
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同侧耳前淋巴结
1
2.1
行单纯放射治疗的179例中，疗终肿瘤完全消退者5年生存率为41.7%(48/115)，疗终肿瘤残存其5年生存率为20.3%(13/64)经统计学处理P<0.025。不同病理类型的5年生存率有所不同，不同病理类型采用不同治疗手段其5年生存率也有不同，鳞癌放射治疗+手术的综合治疗较单纯放射治疗效果好(P<0.025)；而分化差的癌单纯放射治疗也可取得较好的疗效；囊性腺样上皮癌单放和综合治疗均可获得较好的疗效；腺癌以放射治疗+手术的综合治疗效果为好，见表3。表3 不同病理类型和不同治疗手段对鼻腔筛窦癌5年生存率的影响 病理类型
R组5年生存
R+S组5年生存
, 百拇医药 S+R组5年生存
S组5年生存
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
鳞 癌
15/58
25.9
, http://www.100md.com 15/24
62.5
4/4
1/1
低分化癌
14/52
26.9
4/7
57.1
2/4
0/0
未分化癌
22/48
, 百拇医药
45.8
0/0
0/0
0/0
腺 癌
2/7
28.6
3/6
50.0
0/0
0/1
囊腺癌
5/6
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83.3
4/5
80.0
0/0
0/0
其他癌*
3/8
37.5
0/0
0/0
0/0
总 计
61/179
, http://www.100md.com
34.1
26/42
61.9
6/8
75.0
1/2
注：*：癌不能分类7例，移行上皮癌1例
作者对单纯放射治疗179例的放射治疗剂量进行了分析，剂量<60Gy和60～70Gy比较，其5年生存率分别为34.2%(13/38)和36.4%(43/118)，差异无显著意义(P>0.5)，但前者早期病例约占40%，而后者的晚期病例较多。剂量≥80Gy并未提高5年生存率(21.7%)，P>0.5。
术前放射治疗+手术治疗的42例中，手术标本病理检查发现：肿瘤残存情况与术前放射治疗剂量有一定的关系：即术前放射治疗剂量<50Gy其标本阴性和呈重度放射治疗反应约占57.1%(16/28)，术前放射治疗剂量>50Gy，其标本阴性和呈重度放射治疗反应约占85.0%(12/
, 百拇医药
14)。手术标本阳性者5年生存率为21.4%(3/14)，补救后(2例术后行放射治疗补救，1例行激光治疗补救)5年生存率为42.9%(6/14)。手术标本阴性(标本阴性+重度放射治疗反应5例)5年生存率为67.9%(19/28)。
综合治疗S+R 8例，其S→R的间隔时间为8～29天(>21天3例)，存活5年以上的6例中，其间隔时间≤14天的有4例。综合治疗R+S 42例，其放射治疗与手术的间隔为10～60天，中位间隔时间为21天，间隔≤30天的5年生存率为66.7%(14/21)，31～60天的5年生存率为57.1%(12/21)。二者之间差异无显著意义。
失败原因分析：全部231例失败的原因以局部失败为主，占44.0%(58/168)，其次为远地转移和间发病(表4)。
表4 231例鼻腔筛窦癌死亡原因分析 死亡原因
, 百拇医药
鳞癌
低分化癌
未分化癌
腺癌
囊腺癌
其他癌
总计
复发+未控
34
15
12
5
6
, 百拇医药 2
74
淋巴结M
4-
5-
4+
1
0
0
14
远地转移
4#
12*
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12
1
1
2
32
重复癌
2
1
3
1
0
1
8
间发病
, 百拇医药
13
7
5
1
2
3
31
不 详
1
4
2
2
0
0
, 百拇医药
9
总 计
58
44
38
11
9
8
168
注：-：各1例复发；+：2例伴复发；#：2例伴复发；*：4例伴复发
3 讨论
鼻腔副鼻窦癌临床处理的难题是由于其早期症状易被忽略，就诊时大多数患者局部病变较晚[5-7]。本资料73.2%(169/231)的患者为Ⅲ期、Ⅳ期。再由于其复杂的解剖结构和极易侵及眼眶和颅底等要
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害部位，使得鼻腔筛窦癌的临床分期和治疗的困难较大。CT和(或)MRI在鼻腔筛窦癌的分期和制定临床处理原则中具有重要的作用。
鼻腔筛窦癌没有公认的分期标准，不利于各研究机构结果的比较。本组231例鼻腔、筛窦癌的5年生存率为42.1%，Jakobsen等[8]报道121例鼻腔癌(5年生存率为35%)和Jefferey等[7]报道的结果相近。本组资料的研究结果分析，影响预后的因素有：(1)分期：Ⅰ期、Ⅱ期病例5年生存率为67.34%，明显高于Ⅲ期、Ⅳ期(30.77%)，P<0.01。(2)治疗手段：Ⅲ期、Ⅳ期病例放射治疗+手术的综合治疗的5年生存率明显高于同期单纯放射治疗的病例(P<0.01)。但早期(Ⅰ，Ⅱ期)病例单纯放射治疗和综合治疗的5年生存率差异无显著意义，P>0.5。(3)病理类型：鳞癌综合治疗5年生存率较单纯放射治疗高，而分化较差的癌单纯放射治疗也可获得较好的疗效。(4)伴有淋巴结转移的5年生存率较无淋巴结转移者低，分别为12.5%和47.5%,P<0.05。颈部预防照射在本组资料获阴性结果，但是在行颈部预防照射的33例中，剂量≥40 Gy的病例其预后较<40 Gy的好，由于病例数少尚不能下结论。Alfreds等[9]曾报道认为手术与否是影响鼻副窦癌生存率的因素之一，眶内容物摘除和(或)前颅凹部分切除较为常用。Lund等[10]报道，鼻腔恶性肿瘤颅面联合手术的5年生存率为44%。本组资料231例鼻腔筛窦癌，主要以单纯放射治疗和放射治
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疗+手术的综合治疗为主(单纯手术仅2例，而且，眶内容摘除加前颅凹部分切除仅1例)，提示了鼻腔筛窦癌的治疗可根据病期，病理类型选用单纯放射治疗或放射治疗+手术的综合治疗，既可获得和单纯手术相近的控制率，而且可缩小手术切除范围，减少眶内容物切除或部分前颅凹切除的手术创伤。
一般认为鼻副窦癌的淋巴结转移率较低约7%～17%，而且除伴有局部复发外，单纯淋巴结失败较少见[7，11]。本组资料231例鼻腔、筛窦癌患者，就诊时淋巴结转移率为20.8%。低分化癌和未分化癌的淋巴结转移率(28.8%，32/111)高于鳞癌(13.8%，12/87)或其他癌(11.8%，4/34)。淋巴结预防照射在本研究中获得阴性结果，但由于行颈部预防照射的病例中低分化癌和未分化癌约占全部颈预防照射病例的66.7%。所以尚不能否定对于分化较差的鼻腔、筛窦癌的颈部预防照射的价值。
失败原因分析，鳞癌仍以局部失败为主，远地转移在低分化和未分化癌较多见。因此，对于鳞癌患者来说，提高局部控制率即可提高5年生存率。而分化较差的癌局部控制和预防远地转移同样重要。Lee等[12]报道了动脉灌注顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu)和博莱霉素(BLM)加手术或放射治疗二种疗法均可提高局部控制率和生存率，但尚需进一步的前瞻性大样本的研究结果证实。
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(收稿：1998-06-12 修回：1998-09-21), http://www.100md.com