内外扩张器联合修复大面积皮肤缺损
作者：徐维贤 方庆华 冯祥生
单位：徐维贤，冯祥生(528000 广东，佛山市第一人民医院整形外科)；方庆华(重庆市第七人民医院烧伤整形科)
关键词：
中华医学美容杂志990112 皮肤软组织内扩张术是70年代以来国内外广泛使用的一种技术[1，2]。1995年张明利等[3]研制应用了皮肤外扩张器。但内外扩张器联合应用修复大面积皮肤缺损尚未见报道。1996年以来，我们采用内外扩张器联合技术修复5例。随访1～2年，取得了较满意的效果。
一、术前设计和扩张器的选择
1.准确测量记录每一缺损区的面积。
2.确定扩张皮瓣移转方式。推进或旋转移转，若是轴型皮瓣须术前用超声多普勒血流计测出血管行径并做好标记，以防术中误伤。
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3.扩张器的选择。根据缺损区的面积、部位和形状，确定施行内扩张术还是外扩张术。胸部下肢缺损区面积直径大于9cm且形状不规则者选用内扩张术，在供区条件允许的情况下尽量选用较大容量的扩张器，可间隔埋置两个或两个以上扩张器，以获足够的额外可利用皮肤。面颈部上下肢的条索状瘢痕或皮肤缺损直径在8cm以内者，选用外扩张术，面颈部上肢尤宜采用外扩张器。
二、扩张皮肤面积的计量与手术方法
内扩张器皮肤扩张面积的计量，根据鲁开化等[1，2]的统计资料，面颈部每修复1cm2需扩张容量约4ml，四肢等修复1cm2需扩张容量约3ml的近似值计算总扩张容量。外扩张器皮肤扩张面积可用两种方法计量：一种是王大为等[4]的计算机测算法，另一种为直观法，即达一定扩张程度时提拉缺损区皮肤，使其周围正常皮肤能在张力不大情况下衔接即可。手术分两期完成。I期在全麻或局麻下行内扩张器埋置术。术中在大部分切口缝合完成时，留1～2针缝线暂不打结，此时向囊内注水至囊壁稍膨隆，观察有无新鲜血液自未闭合处流出，借以确定止血是否彻底。此法既达到早期扩张又达到压迫预防止血的目的。确认无活动性出血后将预留的缝线打结。术后3天即可适量注水，但应延长切口拆线时间。在内扩张注水的同时行其它缺损区的外扩张牵拉，均达到预期扩张目的后按术前设计行Ⅱ期修复。
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三、临床资料
本组共5例，其中男性1例，女性4例。年龄13～27岁。面颈胸部瘢痕挛缩2例，颈胸上、下肢瘢痕各1例，右手掌侧右上肢左下肢大面积瘢痕1例。内扩张病例中有1例于扩张后期出现小的切口裂开，但已达扩张目的，无感染不影响治疗效果。内外扩张同时达到扩张目的后行Ⅱ期手术一次完成修复，术后经1～2年随访，效果均较满意。
典型病例：某男，25岁。因机器挤压致右手掌侧右上肢皮肤缺损。伤后即到本市某医院治疗，从左大腿切取皮片，行右手掌侧右上肢创面植皮术，术后因取皮过深和植皮成活不良致供受皮区反复破溃延期愈合，并致瘢痕增生，奇痒。因影响功能和外观，伤后1年于1996年3月来我院治疗。患者不同意再行植皮手术，并要求将瘢痕尤其右手掌侧及右上肢瘢痕尽量去除。第一次在硬膜外麻醉与局麻下行右手背侧埋置50ml肾形扩张器1个，左大腿埋置400ml柱形扩张器2个。术中即行囊内少量注水。在所有内扩张器注水同时给予右上肢瘢痕及不良植皮区周围正常皮肤外扩张牵拉。8周后完成内外扩张。内扩张器注水总量达1070ml。外扩张区在去除外扩张器后，提拉皮肤缺损区最宽处，其两侧正常皮肤可在较小张力下衔接。在全麻下行右手掌侧瘢痕切除右手背扩张器取出，右手背轴型皮瓣移转修复创面，右上肢瘢痕全部切除直接拉扰缝合修复创面，同时行左大腿瘢痕切除扩张器取出，左大腿旋转与推进皮瓣基本修复创面。供区全部直接完全缝合。术后2年随访，效果满意(图1～7)。
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图1 右手掌侧瘢痕术前，面积4cm×6cm
图2 右手背侧内扩张器注水量达76ml
图3 右手掌侧瘢痕切除轴型皮瓣移转修复术后2年
图4 右上肢瘢痕及不良植皮术前，面积6cm×19cm
图5 右上肢瘢痕切除直接拉拢缝合术后2年
图6 左大腿内侧不规则瘢痕，面积10cm×12cm,内扩张器注水量达1 070 ml
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图7 左大腿瘢痕切除旋转与推进皮瓣修复术后2年
四、讨论
1.大面积皮肤缺损的修复，传统的游离植皮法除供皮的来源受限，皮片的质地、成活程度等不尽人意外，尚有供皮区多遗留瘢痕等缺陷。70年代以来，随着内扩张术的广泛应用，使大面积皮肤缺损修复的皮肤质量及来源有了质的改变。但由于某些部位的解剖特点，神经血管走行表浅且结构错综复杂，在内扩张器埋置及扩张过程中可能发生并发症。张明利等[3]研制的外扩张器在一定程度上减少了并发症的发生。但什么部位适行内扩张或外扩张，内外扩张可否同时进行?我们已在扩张器的选择一项中申明。内外扩张联合应用不但减少了手术次数，而且可提供高质量的额外皮肤供修复使用，供皮区全部直接完全缝合。收到了与正常皮肤的功能及外观几乎相同的满意疗效。
2.应用内外扩张术的注意事项：内扩张器的埋置应于术前精心设计，根据缺损区的部位、面积和形状，尽量选用缺损区周围正常皮肤，并尽可能选用较大容量的扩张器，以便获得足够的可供缺损区修复和供皮区完全直接缝合的皮肤。注意埋置的深度及解剖的层次，注入壶最好内置，彻底止血并应及早注水。应少量多次注水，以防扩张皮肤血运障碍和切口裂开。外扩张器应注意牵引重量适度，在患者能耐受以及局部皮肤无青紫变黑起泡的情况下尽量延长牵引时间(但不超过2小时)，延长牵引时间比增加牵引重量更有利于皮肤扩张。
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参考文献
[1]鲁开化，艾玉峰，郭树忠等.皮肤软组织扩张术.北京：金盾出版社，1991.10.
[2]鲁开化，艾玉峰，郭树忠，等.皮肤扩张术在整形外科应用的经验.中华整形烧伤外科杂志，1996，12：6061.
[3]张明利，王大为，郝岚，等.皮肤外扩张器的研制与临床应用.中华整形烧伤外科杂志，1995，11：161164.
[4]王大为，张明利，钱国正.计算机在皮肤外扩张面积测算中的应用.中华整形烧伤外科杂志，1995，11：165166.
(收稿：1998-11-22), 百拇医药
单位：徐维贤，冯祥生(528000 广东，佛山市第一人民医院整形外科)；方庆华(重庆市第七人民医院烧伤整形科)
关键词：
中华医学美容杂志990112 皮肤软组织内扩张术是70年代以来国内外广泛使用的一种技术[1，2]。1995年张明利等[3]研制应用了皮肤外扩张器。但内外扩张器联合应用修复大面积皮肤缺损尚未见报道。1996年以来，我们采用内外扩张器联合技术修复5例。随访1～2年，取得了较满意的效果。
一、术前设计和扩张器的选择
1.准确测量记录每一缺损区的面积。
2.确定扩张皮瓣移转方式。推进或旋转移转，若是轴型皮瓣须术前用超声多普勒血流计测出血管行径并做好标记，以防术中误伤。
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3.扩张器的选择。根据缺损区的面积、部位和形状，确定施行内扩张术还是外扩张术。胸部下肢缺损区面积直径大于9cm且形状不规则者选用内扩张术，在供区条件允许的情况下尽量选用较大容量的扩张器，可间隔埋置两个或两个以上扩张器，以获足够的额外可利用皮肤。面颈部上下肢的条索状瘢痕或皮肤缺损直径在8cm以内者，选用外扩张术，面颈部上肢尤宜采用外扩张器。
二、扩张皮肤面积的计量与手术方法
内扩张器皮肤扩张面积的计量，根据鲁开化等[1，2]的统计资料，面颈部每修复1cm2需扩张容量约4ml，四肢等修复1cm2需扩张容量约3ml的近似值计算总扩张容量。外扩张器皮肤扩张面积可用两种方法计量：一种是王大为等[4]的计算机测算法，另一种为直观法，即达一定扩张程度时提拉缺损区皮肤，使其周围正常皮肤能在张力不大情况下衔接即可。手术分两期完成。I期在全麻或局麻下行内扩张器埋置术。术中在大部分切口缝合完成时，留1～2针缝线暂不打结，此时向囊内注水至囊壁稍膨隆，观察有无新鲜血液自未闭合处流出，借以确定止血是否彻底。此法既达到早期扩张又达到压迫预防止血的目的。确认无活动性出血后将预留的缝线打结。术后3天即可适量注水，但应延长切口拆线时间。在内扩张注水的同时行其它缺损区的外扩张牵拉，均达到预期扩张目的后按术前设计行Ⅱ期修复。
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三、临床资料
本组共5例，其中男性1例，女性4例。年龄13～27岁。面颈胸部瘢痕挛缩2例，颈胸上、下肢瘢痕各1例，右手掌侧右上肢左下肢大面积瘢痕1例。内扩张病例中有1例于扩张后期出现小的切口裂开，但已达扩张目的，无感染不影响治疗效果。内外扩张同时达到扩张目的后行Ⅱ期手术一次完成修复，术后经1～2年随访，效果均较满意。
典型病例：某男，25岁。因机器挤压致右手掌侧右上肢皮肤缺损。伤后即到本市某医院治疗，从左大腿切取皮片，行右手掌侧右上肢创面植皮术，术后因取皮过深和植皮成活不良致供受皮区反复破溃延期愈合，并致瘢痕增生，奇痒。因影响功能和外观，伤后1年于1996年3月来我院治疗。患者不同意再行植皮手术，并要求将瘢痕尤其右手掌侧及右上肢瘢痕尽量去除。第一次在硬膜外麻醉与局麻下行右手背侧埋置50ml肾形扩张器1个，左大腿埋置400ml柱形扩张器2个。术中即行囊内少量注水。在所有内扩张器注水同时给予右上肢瘢痕及不良植皮区周围正常皮肤外扩张牵拉。8周后完成内外扩张。内扩张器注水总量达1070ml。外扩张区在去除外扩张器后，提拉皮肤缺损区最宽处，其两侧正常皮肤可在较小张力下衔接。在全麻下行右手掌侧瘢痕切除右手背扩张器取出，右手背轴型皮瓣移转修复创面，右上肢瘢痕全部切除直接拉扰缝合修复创面，同时行左大腿瘢痕切除扩张器取出，左大腿旋转与推进皮瓣基本修复创面。供区全部直接完全缝合。术后2年随访，效果满意(图1～7)。
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图1 右手掌侧瘢痕术前，面积4cm×6cm
图2 右手背侧内扩张器注水量达76ml
图3 右手掌侧瘢痕切除轴型皮瓣移转修复术后2年
图4 右上肢瘢痕及不良植皮术前，面积6cm×19cm
图5 右上肢瘢痕切除直接拉拢缝合术后2年
图6 左大腿内侧不规则瘢痕，面积10cm×12cm,内扩张器注水量达1 070 ml
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图7 左大腿瘢痕切除旋转与推进皮瓣修复术后2年
四、讨论
1.大面积皮肤缺损的修复，传统的游离植皮法除供皮的来源受限，皮片的质地、成活程度等不尽人意外，尚有供皮区多遗留瘢痕等缺陷。70年代以来，随着内扩张术的广泛应用，使大面积皮肤缺损修复的皮肤质量及来源有了质的改变。但由于某些部位的解剖特点，神经血管走行表浅且结构错综复杂，在内扩张器埋置及扩张过程中可能发生并发症。张明利等[3]研制的外扩张器在一定程度上减少了并发症的发生。但什么部位适行内扩张或外扩张，内外扩张可否同时进行?我们已在扩张器的选择一项中申明。内外扩张联合应用不但减少了手术次数，而且可提供高质量的额外皮肤供修复使用，供皮区全部直接完全缝合。收到了与正常皮肤的功能及外观几乎相同的满意疗效。
2.应用内外扩张术的注意事项：内扩张器的埋置应于术前精心设计，根据缺损区的部位、面积和形状，尽量选用缺损区周围正常皮肤，并尽可能选用较大容量的扩张器，以便获得足够的可供缺损区修复和供皮区完全直接缝合的皮肤。注意埋置的深度及解剖的层次，注入壶最好内置，彻底止血并应及早注水。应少量多次注水，以防扩张皮肤血运障碍和切口裂开。外扩张器应注意牵引重量适度，在患者能耐受以及局部皮肤无青紫变黑起泡的情况下尽量延长牵引时间(但不超过2小时)，延长牵引时间比增加牵引重量更有利于皮肤扩张。
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参考文献
[1]鲁开化，艾玉峰，郭树忠等.皮肤软组织扩张术.北京：金盾出版社，1991.10.
[2]鲁开化，艾玉峰，郭树忠，等.皮肤扩张术在整形外科应用的经验.中华整形烧伤外科杂志，1996，12：6061.
[3]张明利，王大为，郝岚，等.皮肤外扩张器的研制与临床应用.中华整形烧伤外科杂志，1995，11：161164.
[4]王大为，张明利，钱国正.计算机在皮肤外扩张面积测算中的应用.中华整形烧伤外科杂志，1995，11：165166.
(收稿：1998-11-22), 百拇医药