上颌骨切除后即刻修复的研究
作者：李祖兵 安康康 傅豫川 李宏礼 王秀丽
单位：李祖兵 安康康 傅豫川 李宏礼 王秀丽 430070武汉，湖北医科大学口腔医学院
关键词：上颌骨缺损；即刻修复；颞肌筋膜瓣；带蒂颊脂垫瓣
临床口腔医学杂志990111 提 要 目的 本文研究了上颌骨肿瘤切除术后用带蒂组织瓣即刻修复的方法，并对瓣的解剖学基础及手术应用优缺点进行讨论说明。材料和方法 本文总结了21例上颌骨切除即刻修复的临床经验。其中以对侧带蒂腭瓣修复者6例，带蒂颊脂垫瓣修复3例，颞肌筋膜瓣修复11例和用喙突——颞肌蒂复合组织瓣修复上颌骨合并眶底骨质缺损1例。结果 21例患者伤口均获一期愈合，全部转移瓣存活，带蒂颊脂垫瓣于术后2～3周愈合，并有完好粘膜面产生；颞肌筋膜瓣的表面于4～6周后出现上皮化，3个月后其色泽即与口腔粘膜一致。21例患者均无明显并发症。结论 带蒂组织瓣是即刻修复上颌骨缺损的较好办法；颞肌筋膜瓣是修复较大面积的上颌骨缺损的最简便有效的方法之一。
, http://www.100md.com
The Study of Immediate Reconstruction following Maxillectomy Li Zu-bing et al
Abstract Objective The aim of this study is to Present some new reconstructive options for acquired maxillar defects of various dimension. Method and material A retrospective study was made of 21 consecutive patients who underwent immediate reconstructive operation following maxillectomy from 1989 to 1998.6 cases was repaired by palatal flap, 11 cases by temporalis myofascial flap(TMF), 3 cases by buccal fat pad pedicled graft(BPF) and 1 case by combined corone-temporalis muscle pedicled flap. Result All cases underwent uneventful healing with all flap alive. The uncovered BFP took about 2～3weeks to heal and its surface became epithelialized with stratified squamous epithelium. The fascial muscle surface of TMF epithelialized in the mouth spontaneously within 4～6 weeks without the need for skin graft cover. The regenerated mucosa was keratinized with stratified squamous epithelium with similar feature to the normal palate. Conclusion These flaps are useful for immediate reconstuction of maxilla.
, 百拇医药
Key Words maxillary defect Immediate reconstruction Buccal fat pad pedicled flap(BFP) Temporalis myofascial flap (TMF)
材料和方法
本组病例均来自湖北医科大学口腔医院口腔颌面外科1989～1998年间的住院病例，21例患者全部进行了上颌骨切除术后即刻修复。随访以复查顺序记录并进行临床评估。诊断以术前或术中的病理诊断为准。其中：良性肿瘤4例，占19%，恶性肿瘤17例，占81%。
本组病例中，男11例，女10例；年龄从17岁到64岁，平均年龄40.8岁。随访期2月到9年，平均随访期26月。
所有病例均严格按照上颌肿瘤治疗规范进行肿瘤切除手术。其中，采用上颌骨次全切除者13例，单侧上颌骨全切除者5例，扩大切除者2例，牙槽突及腭板切除者1例。
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本组病例均行上颌骨缺损即刻整复手术。其中，采用对侧带蒂腭瓣修复6例，带蒂颊脂垫瓣修复3例，颞肌筋膜瓣修复11例，喙突—颞肌蒂复合瓣修复合并眶底骨质缺损1例。带蒂腭瓣是从缺损区对侧硬腭表面翻起腭粘骨膜瓣，以腭大血管蒂为轴，旋转推进关闭缺损区。带蒂颊脂垫瓣，经钝性分离后移植覆盖缺损区，其组织柔软，能被适量地拉伸变形适应不同的缺损情况，且其表面可自行上皮化。用该方法修复了3例，1例位于腭部正中，2例位于硬软腭交界处，平均面积为4×3cm。颞肌筋膜瓣由颅骨表面被剥离后，经颧弓下隧道转移至口腔内修复上颌骨缺损。裸露的瓣表面经过4～6周后可自行上皮化。用该方法共修复11例患者，有一例的缺损范围包括整个硬腭区及8+4牙槽嵴，仅用单侧颞肌筋膜瓣即成功修复，完整地无张力地封闭了缺损区。在应用喙突—颞肌蒂复合瓣修复合并眶底骨质缺损时，先按所需骨量确定截骨范围，待截断喙突后，将喙突与颞肌附着转向内侧修复眶底，使眼球复位并矫正中份凹陷畸形。
所有病人术后常规给予抗生素预防感染，并进软食一周。定期随访.
, 百拇医药
结 果
21例患者伤口均一期愈合，未发现明显并发症，全部转移瓣存活，血供良好，无口鼻瘘，口腔上颌窦瘘2例。多数病人的发音、吞咽功能恢复良好，对面容修复效果亦较满意。
腭瓣修复者，缺损区封闭良好，3～4周后裸露硬腭表面即可见粘膜形成，色泽正常。
带蒂颊脂垫瓣的表面术后4～6周即发生上皮化，色泽同周围粘膜。经其修复的硬软腭交界处骨缺损患者的语音获得明显改善，吞咽功能恢复正常，腭咽闭合良好。
颞肌筋膜瓣的筋膜面在术后3～6天发生轻度炎症，边缘少许坏死，但瓣血供良好，色泽红润，拆线时瓣与周围软组织相融合，患者可自行吞咽，发音较清楚。无一例伤口裂开。术后4～6周即可见上皮组织在瓣的表面形成，3月后，与正常粘膜颜色一致。
合并眶底骨质缺损用喙突—颞肌蒂复合瓣修复的患者，术后视觉正常，面容恢复效果好。X线片示术后一月喙突即与周围骨组织发生愈合，术后三月喙突与周围骨质完全融合。
, 百拇医药
术后一年，2例口腔上颌窦瘘患者进行了二期手术修复，7例进行了活动义齿修复，效果良好。
术后1例患者进行了放射治疗，4例进行了化疗,1例术后复发死亡。
讨 论
传统上，在术后2～3月采用赝复体修复上颌骨切除术后大范围骨缺损。现在有人设计出上颌骨缺损的即时赝复体修复技术[1]，但是其固有缺陷仍然存在，手术中要求尽可能保留组织且创面需植皮，修复后赝复体的固位差，仅能部分修复患者的面容和功能。显然不能满足患者对提高生存质量的要求，曾认为其有利于经常检查肿瘤是否复发，但随着科技发展，鼻咽镜，CT和MRI的应用已使人们不必通过肉眼来监察肿瘤状况，传统的赝复体修复方法已受到挑战。因此，上颌骨切除后即刻重建方法已逐渐得到颌面外科专家和患者的认可。
上颌骨切除后即刻修复的方法很多[2]，根据作者多年的临床经验，主张使用邻近带蒂组织瓣修复，因为其技术简便可靠，组织瓣血供丰富，血管蒂行程短、存活率高，术后易护理。远位带蒂组织瓣蒂部行程较远，易受压和牵拉而引起血供障碍[3]；血管化游离组织瓣移植的技术难度大，设备条件要求高，术后难护理。本组病例中使用了对侧带蒂腭瓣，带蒂颊脂垫瓣，颞肌筋膜瓣和喙突—颞肌蒂复合组织瓣。
, 百拇医药
对侧带蒂腭瓣是腭部小范围骨缺损的首选重建方案，一侧腭大动脉即可供应整个腭部粘骨膜，可提供给颌面外科医生多种选择：如侧方推进瓣；旋转瓣；带蒂指形瓣和岛状瓣等，也可翻起一侧腭瓣为鼻腔层，同时旋转较大腭瓣作为口腔层以双层瓣封闭裂隙。
带蒂颊脂垫瓣血供丰富，来自上颌动脉的颊支和颞深支，颞浅动脉的面横支和面动脉的小分支。其质地柔软，可被适度地拉伸变形，修复部位包括尖牙区，翼突下颌韧带、上颌结节、硬腭中份和硬软腭交界部等[4]，并可与其它组织瓣联合运用，如腭瓣和颞肌筋膜瓣等。使用该瓣对面容无影响。愈合后脂肪组织为纤维组织取代，表面自行上皮化，故无需植皮[5]。
颞肌位置表浅，血供主要来自颌内动脉分出的颞深前、后动脉，静脉网与动脉网伴行[6]。在矢状面上颞深前动脉营养颞肌的前1/3，颞深后动营养颞肌的后2/3；在冠状面上血管分支与肌纤维伴行，呈“双重羽状”分布[7]。以此为颞肌瓣矢状或冠状劈开术提供解剖学基础。作者曾对6例病人采用矢状劈开技术，用颞肌前分修复上颌骨缺损区，后份前移以减少颞窝凹陷畸形，效果很好。颞肌筋膜瓣表面无需植皮，4～6周后自行上皮化，其间对病人吞咽功能无影响。有1例患者稍感张口受限，经功能锻炼后自行恢复。对于手术后颞窝凹陷畸形，有人主张用硅胶块等充填颞窝，但作者认为这样易引起感染，况且手术切口位于发际内，颞部凹陷畸形易为毛发所掩饰。
, 百拇医药
喙突—颞肌蒂复合组织瓣修复并眶底骨质缺损优势明显，供、受体区在同一手术视野内，操作简便，骨块由颞肌蒂供血，术后骨吸收较少，骨融合完全[8]。上述前三种带蒂瓣都是软组织瓣，它们虽然可将口腔和鼻腔、上颌窦腔隔开，恢复发音和吞咽功能，但对于咬合功能恢复不理想。有人利用带蒂颊脂垫瓣血供丰富的特点[9]，以其作为窦腔面，包绕移植骨块，口腔面用腭瓣封闭，以此来重建牙槽嵴。Tiddeman等则采用颞肌冠状劈开技术[10]，先将钛网塑形并植入自体骨，然后将其固定于邻近骨组织上，最后用劈开的双层颞肌分别覆盖于它的口腔面和鼻腔面，待其愈合后植入种值体，此法为颞肌筋膜瓣的临床应用开辟了新途径。
参 考 文 献
[1] 唐旭炎、吴冰 上颌骨缺损的即时修复 实用口腔医学杂志 1996，12(2)：189
, 百拇医药
[2] L.K. cheung N. Samman, H. Tidemam Reconstructive options for Maxillary defects. Ann R Aust Coll Dent Surg 1994;12:244
[3] 柳江太 修复口腔颌面部缺损的肌皮瓣延期坏死的原因探讨(附5例报告)实用口腔医学杂志 1997，13(1)：32
[4] Hudson J.W,Anderson J,G,Russell R,M et al. Use of pedicled fat pad grafts as an adjunct in the reconstuction of palatal cleft defects. Oral Surh,Oral Med,oral pathol 1995,80(1):24
[5] N.Samman.L.K cheung,H Tideman. The buccal fat pad in oral reconstruction. Int J oral Maxillofac Surg 1993;22:2
, 百拇医药
[6] L.K Cheung. The blood Supply of the human temporalis muscle: a vascular corrosion cast study. J Anat 1996;189:431
[7] 卜鸣华 潘效志 戴现梅.颞肌瓣在口腔颌面缺损修复中的应用，口腔颌面外科杂志 1996；16(2)：115
[8] 张念光 N, Samman H Tideman. 颞肌筋膜瓣在颅面修复中的临床应用，口腔颌面外科杂志 1996；16(2)：115
[9] 陈关福 平飞云.颊脂垫衬里骨移植即时重建上颌骨，中华口腔医学杂志 1992；27(2)：88
[10] H.Tideman, N.Samman,L. K Cheung. lmmediate reconstruction follwing maxillextomy:a new method. Int J oral maxillofac Surg 1993;22;221
(收稿：1998—06—23), 百拇医药
单位：李祖兵 安康康 傅豫川 李宏礼 王秀丽 430070武汉，湖北医科大学口腔医学院
关键词：上颌骨缺损；即刻修复；颞肌筋膜瓣；带蒂颊脂垫瓣
临床口腔医学杂志990111 提 要 目的 本文研究了上颌骨肿瘤切除术后用带蒂组织瓣即刻修复的方法，并对瓣的解剖学基础及手术应用优缺点进行讨论说明。材料和方法 本文总结了21例上颌骨切除即刻修复的临床经验。其中以对侧带蒂腭瓣修复者6例，带蒂颊脂垫瓣修复3例，颞肌筋膜瓣修复11例和用喙突——颞肌蒂复合组织瓣修复上颌骨合并眶底骨质缺损1例。结果 21例患者伤口均获一期愈合，全部转移瓣存活，带蒂颊脂垫瓣于术后2～3周愈合，并有完好粘膜面产生；颞肌筋膜瓣的表面于4～6周后出现上皮化，3个月后其色泽即与口腔粘膜一致。21例患者均无明显并发症。结论 带蒂组织瓣是即刻修复上颌骨缺损的较好办法；颞肌筋膜瓣是修复较大面积的上颌骨缺损的最简便有效的方法之一。
, http://www.100md.com
The Study of Immediate Reconstruction following Maxillectomy Li Zu-bing et al
Abstract Objective The aim of this study is to Present some new reconstructive options for acquired maxillar defects of various dimension. Method and material A retrospective study was made of 21 consecutive patients who underwent immediate reconstructive operation following maxillectomy from 1989 to 1998.6 cases was repaired by palatal flap, 11 cases by temporalis myofascial flap(TMF), 3 cases by buccal fat pad pedicled graft(BPF) and 1 case by combined corone-temporalis muscle pedicled flap. Result All cases underwent uneventful healing with all flap alive. The uncovered BFP took about 2～3weeks to heal and its surface became epithelialized with stratified squamous epithelium. The fascial muscle surface of TMF epithelialized in the mouth spontaneously within 4～6 weeks without the need for skin graft cover. The regenerated mucosa was keratinized with stratified squamous epithelium with similar feature to the normal palate. Conclusion These flaps are useful for immediate reconstuction of maxilla.
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Key Words maxillary defect Immediate reconstruction Buccal fat pad pedicled flap(BFP) Temporalis myofascial flap (TMF)
材料和方法
本组病例均来自湖北医科大学口腔医院口腔颌面外科1989～1998年间的住院病例，21例患者全部进行了上颌骨切除术后即刻修复。随访以复查顺序记录并进行临床评估。诊断以术前或术中的病理诊断为准。其中：良性肿瘤4例，占19%，恶性肿瘤17例，占81%。
本组病例中，男11例，女10例；年龄从17岁到64岁，平均年龄40.8岁。随访期2月到9年，平均随访期26月。
所有病例均严格按照上颌肿瘤治疗规范进行肿瘤切除手术。其中，采用上颌骨次全切除者13例，单侧上颌骨全切除者5例，扩大切除者2例，牙槽突及腭板切除者1例。
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本组病例均行上颌骨缺损即刻整复手术。其中，采用对侧带蒂腭瓣修复6例，带蒂颊脂垫瓣修复3例，颞肌筋膜瓣修复11例，喙突—颞肌蒂复合瓣修复合并眶底骨质缺损1例。带蒂腭瓣是从缺损区对侧硬腭表面翻起腭粘骨膜瓣，以腭大血管蒂为轴，旋转推进关闭缺损区。带蒂颊脂垫瓣，经钝性分离后移植覆盖缺损区，其组织柔软，能被适量地拉伸变形适应不同的缺损情况，且其表面可自行上皮化。用该方法修复了3例，1例位于腭部正中，2例位于硬软腭交界处，平均面积为4×3cm。颞肌筋膜瓣由颅骨表面被剥离后，经颧弓下隧道转移至口腔内修复上颌骨缺损。裸露的瓣表面经过4～6周后可自行上皮化。用该方法共修复11例患者，有一例的缺损范围包括整个硬腭区及8+4牙槽嵴，仅用单侧颞肌筋膜瓣即成功修复，完整地无张力地封闭了缺损区。在应用喙突—颞肌蒂复合瓣修复合并眶底骨质缺损时，先按所需骨量确定截骨范围，待截断喙突后，将喙突与颞肌附着转向内侧修复眶底，使眼球复位并矫正中份凹陷畸形。
所有病人术后常规给予抗生素预防感染，并进软食一周。定期随访.
, 百拇医药
结 果
21例患者伤口均一期愈合，未发现明显并发症，全部转移瓣存活，血供良好，无口鼻瘘，口腔上颌窦瘘2例。多数病人的发音、吞咽功能恢复良好，对面容修复效果亦较满意。
腭瓣修复者，缺损区封闭良好，3～4周后裸露硬腭表面即可见粘膜形成，色泽正常。
带蒂颊脂垫瓣的表面术后4～6周即发生上皮化，色泽同周围粘膜。经其修复的硬软腭交界处骨缺损患者的语音获得明显改善，吞咽功能恢复正常，腭咽闭合良好。
颞肌筋膜瓣的筋膜面在术后3～6天发生轻度炎症，边缘少许坏死，但瓣血供良好，色泽红润，拆线时瓣与周围软组织相融合，患者可自行吞咽，发音较清楚。无一例伤口裂开。术后4～6周即可见上皮组织在瓣的表面形成，3月后，与正常粘膜颜色一致。
合并眶底骨质缺损用喙突—颞肌蒂复合瓣修复的患者，术后视觉正常，面容恢复效果好。X线片示术后一月喙突即与周围骨组织发生愈合，术后三月喙突与周围骨质完全融合。
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术后一年，2例口腔上颌窦瘘患者进行了二期手术修复，7例进行了活动义齿修复，效果良好。
术后1例患者进行了放射治疗，4例进行了化疗,1例术后复发死亡。
讨 论
传统上，在术后2～3月采用赝复体修复上颌骨切除术后大范围骨缺损。现在有人设计出上颌骨缺损的即时赝复体修复技术[1]，但是其固有缺陷仍然存在，手术中要求尽可能保留组织且创面需植皮，修复后赝复体的固位差，仅能部分修复患者的面容和功能。显然不能满足患者对提高生存质量的要求，曾认为其有利于经常检查肿瘤是否复发，但随着科技发展，鼻咽镜，CT和MRI的应用已使人们不必通过肉眼来监察肿瘤状况，传统的赝复体修复方法已受到挑战。因此，上颌骨切除后即刻重建方法已逐渐得到颌面外科专家和患者的认可。
上颌骨切除后即刻修复的方法很多[2]，根据作者多年的临床经验，主张使用邻近带蒂组织瓣修复，因为其技术简便可靠，组织瓣血供丰富，血管蒂行程短、存活率高，术后易护理。远位带蒂组织瓣蒂部行程较远，易受压和牵拉而引起血供障碍[3]；血管化游离组织瓣移植的技术难度大，设备条件要求高，术后难护理。本组病例中使用了对侧带蒂腭瓣，带蒂颊脂垫瓣，颞肌筋膜瓣和喙突—颞肌蒂复合组织瓣。
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对侧带蒂腭瓣是腭部小范围骨缺损的首选重建方案，一侧腭大动脉即可供应整个腭部粘骨膜，可提供给颌面外科医生多种选择：如侧方推进瓣；旋转瓣；带蒂指形瓣和岛状瓣等，也可翻起一侧腭瓣为鼻腔层，同时旋转较大腭瓣作为口腔层以双层瓣封闭裂隙。
带蒂颊脂垫瓣血供丰富，来自上颌动脉的颊支和颞深支，颞浅动脉的面横支和面动脉的小分支。其质地柔软，可被适度地拉伸变形，修复部位包括尖牙区，翼突下颌韧带、上颌结节、硬腭中份和硬软腭交界部等[4]，并可与其它组织瓣联合运用，如腭瓣和颞肌筋膜瓣等。使用该瓣对面容无影响。愈合后脂肪组织为纤维组织取代，表面自行上皮化，故无需植皮[5]。
颞肌位置表浅，血供主要来自颌内动脉分出的颞深前、后动脉，静脉网与动脉网伴行[6]。在矢状面上颞深前动脉营养颞肌的前1/3，颞深后动营养颞肌的后2/3；在冠状面上血管分支与肌纤维伴行，呈“双重羽状”分布[7]。以此为颞肌瓣矢状或冠状劈开术提供解剖学基础。作者曾对6例病人采用矢状劈开技术，用颞肌前分修复上颌骨缺损区，后份前移以减少颞窝凹陷畸形，效果很好。颞肌筋膜瓣表面无需植皮，4～6周后自行上皮化，其间对病人吞咽功能无影响。有1例患者稍感张口受限，经功能锻炼后自行恢复。对于手术后颞窝凹陷畸形，有人主张用硅胶块等充填颞窝，但作者认为这样易引起感染，况且手术切口位于发际内，颞部凹陷畸形易为毛发所掩饰。
, 百拇医药
喙突—颞肌蒂复合组织瓣修复并眶底骨质缺损优势明显，供、受体区在同一手术视野内，操作简便，骨块由颞肌蒂供血，术后骨吸收较少，骨融合完全[8]。上述前三种带蒂瓣都是软组织瓣，它们虽然可将口腔和鼻腔、上颌窦腔隔开，恢复发音和吞咽功能，但对于咬合功能恢复不理想。有人利用带蒂颊脂垫瓣血供丰富的特点[9]，以其作为窦腔面，包绕移植骨块，口腔面用腭瓣封闭，以此来重建牙槽嵴。Tiddeman等则采用颞肌冠状劈开技术[10]，先将钛网塑形并植入自体骨，然后将其固定于邻近骨组织上，最后用劈开的双层颞肌分别覆盖于它的口腔面和鼻腔面，待其愈合后植入种值体，此法为颞肌筋膜瓣的临床应用开辟了新途径。
参 考 文 献
[1] 唐旭炎、吴冰 上颌骨缺损的即时修复 实用口腔医学杂志 1996，12(2)：189
, 百拇医药
[2] L.K. cheung N. Samman, H. Tidemam Reconstructive options for Maxillary defects. Ann R Aust Coll Dent Surg 1994;12:244
[3] 柳江太 修复口腔颌面部缺损的肌皮瓣延期坏死的原因探讨(附5例报告)实用口腔医学杂志 1997，13(1)：32
[4] Hudson J.W,Anderson J,G,Russell R,M et al. Use of pedicled fat pad grafts as an adjunct in the reconstuction of palatal cleft defects. Oral Surh,Oral Med,oral pathol 1995,80(1):24
[5] N.Samman.L.K cheung,H Tideman. The buccal fat pad in oral reconstruction. Int J oral Maxillofac Surg 1993;22:2
, 百拇医药
[6] L.K Cheung. The blood Supply of the human temporalis muscle: a vascular corrosion cast study. J Anat 1996;189:431
[7] 卜鸣华 潘效志 戴现梅.颞肌瓣在口腔颌面缺损修复中的应用，口腔颌面外科杂志 1996；16(2)：115
[8] 张念光 N, Samman H Tideman. 颞肌筋膜瓣在颅面修复中的临床应用，口腔颌面外科杂志 1996；16(2)：115
[9] 陈关福 平飞云.颊脂垫衬里骨移植即时重建上颌骨，中华口腔医学杂志 1992；27(2)：88
[10] H.Tideman, N.Samman,L. K Cheung. lmmediate reconstruction follwing maxillextomy:a new method. Int J oral maxillofac Surg 1993;22;221
(收稿：1998—06—23), 百拇医药