经口内途径方颌畸形的外科矫治
作者：胡 静 王大章 邹淑娟
单位：胡 静 王大章 邹淑娟 610041成都，华西医科大学口腔医学院
关键词：方颌；正颌外科；下颌角肥大
临床口腔医学杂志990110 提 要 对28例方颌畸形的X线片进行测量分析，并采用经口内途径下颌角及部分嚼肌切除成形术进行矫治，一些患者还辅以颏成形术获得满意矫治效果。文章对这类畸形的临床和X线表现特征、手术方法和注意事项进行了详细讨论。
Surgical correction of squre mandible by an intraoral approach Hu Jing, Wang Dazhang, Zou Shujuan.College of Stomatology, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
, http://www.100md.com
Abstract Twenty-eight patients with squre mandible resulting from hypertrophy of mandibular angle and masseter muscle were examined clinically and radiographically to assess the characteristics of the deformity. A surgical technique of correcting squre mandible by the intraoral apporach was introduced and described. The results showed that the facial appearance of all cases were improved significantly after operation.
Key Words Squre mandible Orthognathic surgery Masseter muscle hypertrophy
, 百拇医药
方颌畸形(squre mandible)主要表现为下颌角部及嚼肌的肥大，一些患者伴有面下1/3过短，形成方形或“风”字型面容。这种畸形一般不导致咬合及咀嚼功能障碍，但由于其特定面型，影响美观，使要求整容者近年来日渐增多。本文报告我院经口内途径手术矫治的一组病例，并就畸形特征表现、手术方法及要点进行分析和讨论。
材料和方法
研究对象
收集1990-1997年来华西医大口腔医院就诊的X线片资料完整的方颌患者28例，其中男5例，女23例，年龄19～33岁。均以改善面容为就医目的，其中8例一侧下颌角嚼肌肥大程度重于另一侧，表现为不对称方形面容，7例伴有面下1/3过短。
X线片分析及其特征性改变
患者术前常规拍摄正侧位X线头影测量片及颌骨全景片，在排除肿瘤等疾患的基础上对这些资料进行测量研究(图1)。通过定点测量和分析，方颌畸形X线片特征性表现主要有：①下颌角部肥大，骨质增厚，该区域软组织厚度也增加。②下颌平面角(MP-FH夹角)小于正常，正常人该角平均为28°[1]，而本组病例下颌平面角平均为20°，小于正常组(P<0.01)。③在侧位X线片上，下颌角开张度变小，Ar-Go-Me角变锐，该角正常人为120°[1]，而方颌畸形组平均为102°，显著小于正常值(P<0.01)。④面下1/3高度过短，主要表现为颏部垂直发育不足，从而加重方形面容。⑤非对称性改变，即左右两侧肥大程度不一致。本组病例未发现仅单侧肥大而另一侧完全正常者。
, 百拇医药
图1 本研究X线测量项目
治疗设计
在X线片上确定下颌角部的截骨量和切骨线走向，以正常人群下颌平面角及下颌角形张度为标准，尽量使之恢复正常，通过描绘测量，将切骨范围量化(图2)。
对嚼肌肥大者，根据其解剖附着位置，估计需要切除的范围，并用亚甲兰在面部作标记供手术时参考。
图2 双侧下颌角切除成形示意图
手术方法
手术在经鼻腔插管全麻下施行，均采用经口内途径完成，在下颌第一磨牙前庭沟外侧3～4mm至升支前缘下份作切口，骨膜下剥离外侧软组织，用双曲光纤拉钩(Shea牵开器)置于下颌角外侧，用锄形摇摆锯或高速骨钻依术前设计的截骨线切除肥大的下颌角。对嚼肌肥大者，参照面部标记，切除1/3～1/2的内层嚼肌，对伴有面下1/3过短者，作颏成形加高术，骨源取自切下的下颌角骨质或髂骨。对颏部前突、后缩或偏斜者通过手术调整于正常位置。术后适度加压包扎，常规给抗生素预防感染。
, 百拇医药
结 果
所有病例术后伤口均Ⅰ期愈合，无面神经损伤症状及体征。术后面形改善满意者26例，有1例遗留轻度面部不对称，另一例患者自觉截骨量不够。
讨 论
下颌角及嚼肌良性肥大所致方颌畸形，目前病因不清。
1. 从美学角度分析，俊美面容应有恰当的高宽比例，符合黄金分割比率的面型是美丽面容的数学基础[2]。有作者[3]以颌面指数(下颌角间距/颌面高×100%)作为分类标准，根据大众对面型满意度作为正常面型的依据，结果表明这一范围的面型基本上为椭圆型。因此，严格讲来方形面容不符合容貌美学规律，但对男性来说容易接受，而女性则不然。需要提出的是，个别患者存在心理障碍，对手术效果有着不切实际的追求，对这类患者一定要慎重，必要时给予恰当的心理咨询或治疗。
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2. 经口内完成方颌畸形的手术矫治有一定难度，由于视野狭窄，暴露不佳，有可能造成截骨失误，影响手术效果。根据我们的治疗经验和体会，有以下几点注意事项：①下颌角截骨线走向应具有一定弧度，避免直线切除下颌角，使颜面侧方失去应有的轮廓。方颌的形成源于过于肥大或异常突出的下颌角，手术成功的标准是使畸形的下颌角恢复正常，并不是使之完全消失。②原形态异常的下颌角切除后，新的下颌角在升支后缘和下颌体连接处常形成角度，此时需要用球钻进行去骨，特别是下颌角前部的骨质一定要光滑流畅，否则术后该部位的骨质隆起将有碍美观。对下颌角增厚肥大严重者，可去除该部位的外侧骨板，使面容更显自然俊秀。总之，该手术不能简单理解为增生肥大的下颌角切除术，而应是下颌角部分切除成形术，是一种美容外科手术。③关于肥大嚼肌的切除：下颌角处的嚼肌不能作全层切除，否则有损伤面神经和造成面部软组织凹陷畸形的可能，一般只切除一层适当厚度的内层嚼肌。切除肌肉时应注意止血，并给予恰当加压包扎，防止术后渗血形成血肿[4]。④关于对称性：这个问题涉及两个方面，一方面对术前双侧对称的方颌畸形，手术治疗后仍得保持面部对称；另一方面对术前历已存在的不对称方颌畸形，术后应使之恢复对称。为达到以上目的，应赖于准确细致的术前测量和分析，术中力争切除的组织量与术前设计一致。由于在口内施术，截骨范围不如口外途径容易准确量化和直观，因此，施术者的临床经验也显得十分重要。
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参 考 文 献
[1] 胡静，王大章.100名正常成人颅颌面结构的计算机X线头影测量研究.临床口腔医学杂志，1991，7：149
[2] Ricketts RH:Perspective in the clinical application of Cephalometrics: The first fifty years.Angle Orthod,1981;51:115
[3] 陈小平，宋建良，朱晓华等.面型满意度的测定与分析.中华医学美容杂志，1998；4：13
[4] Addante RR: Masseter muscle hypertrophy: Report of case and literature review. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:1199
(收稿：1998—09—21), 百拇医药
单位：胡 静 王大章 邹淑娟 610041成都，华西医科大学口腔医学院
关键词：方颌；正颌外科；下颌角肥大
临床口腔医学杂志990110 提 要 对28例方颌畸形的X线片进行测量分析，并采用经口内途径下颌角及部分嚼肌切除成形术进行矫治，一些患者还辅以颏成形术获得满意矫治效果。文章对这类畸形的临床和X线表现特征、手术方法和注意事项进行了详细讨论。
Surgical correction of squre mandible by an intraoral approach Hu Jing, Wang Dazhang, Zou Shujuan.College of Stomatology, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
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Abstract Twenty-eight patients with squre mandible resulting from hypertrophy of mandibular angle and masseter muscle were examined clinically and radiographically to assess the characteristics of the deformity. A surgical technique of correcting squre mandible by the intraoral apporach was introduced and described. The results showed that the facial appearance of all cases were improved significantly after operation.
Key Words Squre mandible Orthognathic surgery Masseter muscle hypertrophy
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方颌畸形(squre mandible)主要表现为下颌角部及嚼肌的肥大，一些患者伴有面下1/3过短，形成方形或“风”字型面容。这种畸形一般不导致咬合及咀嚼功能障碍，但由于其特定面型，影响美观，使要求整容者近年来日渐增多。本文报告我院经口内途径手术矫治的一组病例，并就畸形特征表现、手术方法及要点进行分析和讨论。
材料和方法
研究对象
收集1990-1997年来华西医大口腔医院就诊的X线片资料完整的方颌患者28例，其中男5例，女23例，年龄19～33岁。均以改善面容为就医目的，其中8例一侧下颌角嚼肌肥大程度重于另一侧，表现为不对称方形面容，7例伴有面下1/3过短。
X线片分析及其特征性改变
患者术前常规拍摄正侧位X线头影测量片及颌骨全景片，在排除肿瘤等疾患的基础上对这些资料进行测量研究(图1)。通过定点测量和分析，方颌畸形X线片特征性表现主要有：①下颌角部肥大，骨质增厚，该区域软组织厚度也增加。②下颌平面角(MP-FH夹角)小于正常，正常人该角平均为28°[1]，而本组病例下颌平面角平均为20°，小于正常组(P<0.01)。③在侧位X线片上，下颌角开张度变小，Ar-Go-Me角变锐，该角正常人为120°[1]，而方颌畸形组平均为102°，显著小于正常值(P<0.01)。④面下1/3高度过短，主要表现为颏部垂直发育不足，从而加重方形面容。⑤非对称性改变，即左右两侧肥大程度不一致。本组病例未发现仅单侧肥大而另一侧完全正常者。
, 百拇医药
图1 本研究X线测量项目
治疗设计
在X线片上确定下颌角部的截骨量和切骨线走向，以正常人群下颌平面角及下颌角形张度为标准，尽量使之恢复正常，通过描绘测量，将切骨范围量化(图2)。
对嚼肌肥大者，根据其解剖附着位置，估计需要切除的范围，并用亚甲兰在面部作标记供手术时参考。
图2 双侧下颌角切除成形示意图
手术方法
手术在经鼻腔插管全麻下施行，均采用经口内途径完成，在下颌第一磨牙前庭沟外侧3～4mm至升支前缘下份作切口，骨膜下剥离外侧软组织，用双曲光纤拉钩(Shea牵开器)置于下颌角外侧，用锄形摇摆锯或高速骨钻依术前设计的截骨线切除肥大的下颌角。对嚼肌肥大者，参照面部标记，切除1/3～1/2的内层嚼肌，对伴有面下1/3过短者，作颏成形加高术，骨源取自切下的下颌角骨质或髂骨。对颏部前突、后缩或偏斜者通过手术调整于正常位置。术后适度加压包扎，常规给抗生素预防感染。
, 百拇医药
结 果
所有病例术后伤口均Ⅰ期愈合，无面神经损伤症状及体征。术后面形改善满意者26例，有1例遗留轻度面部不对称，另一例患者自觉截骨量不够。
讨 论
下颌角及嚼肌良性肥大所致方颌畸形，目前病因不清。
1. 从美学角度分析，俊美面容应有恰当的高宽比例，符合黄金分割比率的面型是美丽面容的数学基础[2]。有作者[3]以颌面指数(下颌角间距/颌面高×100%)作为分类标准，根据大众对面型满意度作为正常面型的依据，结果表明这一范围的面型基本上为椭圆型。因此，严格讲来方形面容不符合容貌美学规律，但对男性来说容易接受，而女性则不然。需要提出的是，个别患者存在心理障碍，对手术效果有着不切实际的追求，对这类患者一定要慎重，必要时给予恰当的心理咨询或治疗。
, http://www.100md.com
2. 经口内完成方颌畸形的手术矫治有一定难度，由于视野狭窄，暴露不佳，有可能造成截骨失误，影响手术效果。根据我们的治疗经验和体会，有以下几点注意事项：①下颌角截骨线走向应具有一定弧度，避免直线切除下颌角，使颜面侧方失去应有的轮廓。方颌的形成源于过于肥大或异常突出的下颌角，手术成功的标准是使畸形的下颌角恢复正常，并不是使之完全消失。②原形态异常的下颌角切除后，新的下颌角在升支后缘和下颌体连接处常形成角度，此时需要用球钻进行去骨，特别是下颌角前部的骨质一定要光滑流畅，否则术后该部位的骨质隆起将有碍美观。对下颌角增厚肥大严重者，可去除该部位的外侧骨板，使面容更显自然俊秀。总之，该手术不能简单理解为增生肥大的下颌角切除术，而应是下颌角部分切除成形术，是一种美容外科手术。③关于肥大嚼肌的切除：下颌角处的嚼肌不能作全层切除，否则有损伤面神经和造成面部软组织凹陷畸形的可能，一般只切除一层适当厚度的内层嚼肌。切除肌肉时应注意止血，并给予恰当加压包扎，防止术后渗血形成血肿[4]。④关于对称性：这个问题涉及两个方面，一方面对术前双侧对称的方颌畸形，手术治疗后仍得保持面部对称；另一方面对术前历已存在的不对称方颌畸形，术后应使之恢复对称。为达到以上目的，应赖于准确细致的术前测量和分析，术中力争切除的组织量与术前设计一致。由于在口内施术，截骨范围不如口外途径容易准确量化和直观，因此，施术者的临床经验也显得十分重要。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
[1] 胡静，王大章.100名正常成人颅颌面结构的计算机X线头影测量研究.临床口腔医学杂志，1991，7：149
[2] Ricketts RH:Perspective in the clinical application of Cephalometrics: The first fifty years.Angle Orthod,1981;51:115
[3] 陈小平，宋建良，朱晓华等.面型满意度的测定与分析.中华医学美容杂志，1998；4：13
[4] Addante RR: Masseter muscle hypertrophy: Report of case and literature review. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:1199
(收稿：1998—09—21), 百拇医药