准分子激光屈光性角膜切削术的并发症及处理
作者：张华 综述 郭绒霞 孙乃学 审校
单位：710004 西安医科大学第二临床医学院眼科
关键词：准分子激光；屈光性角膜切削术；并发症
眼科新进展990140
准分子激光屈光性角膜切削术(Photorefractive keratectomy,PRK)可以成功地矫治近视及散光[1～3]，然而，这种技术并非无并发症，其中之一即准分子激光切除后角膜组织的愈合反应有时不可预测。这就可能导致包括屈光回退(regression)、过矫及角膜上皮下雾状混浊(haze)等并发症的发生[4]。本文就近年来文献报道的PRK的并发症(如准分子激光屈光性角膜切削术后疼痛、角膜上皮下雾状混浊、过矫、屈光回退及欠矫、药物性高眼压、眩光、偏中心等)及处理方法作一综述。
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1 术后疼痛
PRK后，患者可能很快就有中到重度的疼痛[5]。几个小时内疼痛可能会剧烈，有报道在术后24h疼痛达高峰[6]。局部予以双氯灭痛(diclofenae sodium)、消炎痛钠(indomethacin sodium)及氟比洛芬钠(flurbiprofen)[6，7]可以成功地减缓术后疼痛。
2 角膜上皮下雾状混浊
角膜上皮下雾状混浊的发生不仅影响PRK后的视力，而且造成视力的回退。王铮等、McDonald等及Frantes等人[8，9]的研究表明：PRK后haze形成的主要原因是角膜细胞增多，基质层状排列呈非连接性、小泡和新的胶原纤维形成等。术后应用皮质类固醇激素能够减少新生上皮下胶原层的厚度。PRK后d3即可见巨噬细胞、纤维母细胞在角膜前基质内出现，0.5mo内角膜上皮下混浊水肿反应最重[10]。早期应用皮质类固醇激素可迅速有效地消除这种反应，从而可减少新生上皮下胶原纤维的发生。目前，大多数临床报道均证实防止这一并发症比较有效的方法是局部应用皮质类固醇激素[9]。但有些学者[10，11]认为，局部滴用皮质类固醇对于PRK后屈光结果或视力均无永久的作用。
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角膜基质层切削深度可能是影响PRK后haze发生的又一个因素。有关haze的发生与角膜基质切削深度的关系，尚未被积累的临床资料所支持。有一些报告支持和反对这种假说。当然，这些概念并不适用于一些特定的患者。严重的角膜haze可能发生于浅的角膜切削深度低屈光度的矫正中。O′Brart等[12]进行PRK的经验表明，很深的角膜基质层切削，haze并不一定发生。无疑，应当考虑这种倾向与特定的伤口愈合反应有关。也有证据表明，如果浅层角膜基质层被保留，而改变发生在中基质，角膜的透明性就只有最轻微的紊乱改变。意味着正在愈合的上皮和其下的被切削的浅层角膜基质之间的相互作用，PRK后haze的发生中是重要的。
3 术后过矫
以前的研究表明，PRK后前几周有屈光过矫。过矫的发生取决于所要矫治的屈光度的大小[4]。文献[13～15]报道，-9.00D以上的近视术后1a过矫发生率高达25%.Vajpayee等[8]的研究发现过矫与所矫治的屈光度的大小之间有显著的关系，并且在不同的随访期内均发现极高度及高度近视过矫的发生率均高于低度近视。高度近视眼发生过矫的机会较高，而且预测性欠佳。该研究还表明，年龄、性别、同时矫治散光及椭圆形、连续形散光治疗的应用与过矫的发生无关。因为一些物理和临床变量的变化，对不同研究的资料进行直接制定是困难的。在使用光束直径大于5mm的激光器中普遍观察到[16]初期远视性偏移减轻。O′Brart等[11，12]的结果提示，这种现象可能有是较大光束直径切削的结果。
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3～4mo后过矫逐渐减少，文献报道的过矫频率随不同激光而异，部分是因为切除区直径不同所致[2，3]。Vajpayee等[8]发现术后1mo末时，有22%的眼过矫大于1.00D，而这些眼在术后12mo时仍有过矫者占8.6%.研究还发现，随访的各段时间内均发现所需矫治的屈光度的大小与≥1.00D的过矫的发生有重要关系。32%的患者局部应用了非类固醇抗炎药物，这与术后1、3、6mo的过矫明确相关。
4 术后屈光回退或欠矫
PRK后屈光回退或欠矫的主要原因为上皮和上皮下组织的伤口愈合反应及伤口愈合的个体差异性。PRK后屈光状态通常需在术后0.5a以上方能稳定，其屈光回退或欠矫可再次进行PRK正，再次手术时间应在术后1a以后进行[17]。Sher等报道对屈光度在-8.00～-15.00D的患者术后6mo的观察，术后所得屈光度在预期矫正屈光度1.00D和2.00D范围内者分别为40%和64%.
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几乎所有的作者均认为，在准分子激光屈光性角膜切削手术中，拟矫正的屈光度数越大则角膜切削越深，这样术后产生的屈光回退越明显。当然，所矫正的屈光度不是完全依赖于切削的深度，还与切削区的数目、大小以及是否偏心有关。
为什么高度近视眼术后屈光回退和低矫的发生率明显高于中度和低度近视，其原因尚不甚清楚。Liu等认为，为了矫正更大的屈光度而施行的比较深的切削较之较浅的切削更容易刺激角膜细胞而导致较多的胶原纤维沉积，从而影响手术的效果。Sher等认为，角膜上皮细胞增生是引起屈光回退的原因之一。这种因素引起的回退在小直径切削区产生的影响比在大直径切削区产生的影响大。他认为另一个造成屈光回退和haze的主要原因是激光的能量强度。尽管准分子激光的切削和热损伤的区域只有0.25mm，但是仍然通过声震荡来刺激基质深层的角膜细胞，所以使用较高的激光能量强度有可能引起角膜细胞较大范围和较深的刺激，导致屈光回退和haze；他还认为伤口愈合中生物个体差异，比如年龄、性别等也会产生一定影响，这一点与Sabetti等的看法一致。因此，屈光回退可能是多因素作用的结果。
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5 术后偏中心
PRK是在手术显微镜目测下定位聚焦后发射一定数量的激光脉冲完成的，定位可能有较轻的误差，故切削区中心可能稍偏离瞳孔中心。Cantera等[18]认为允许范围的偏心应在1.0mm以内，超出此范围则可能术后视力不佳。Hersh等[19]报道，屈光度越高切削区偏离瞳孔中心可能越明显。张绥中等认为不同屈光度的各组间偏中心距离经统计学分析差异无显著性，与Hersh等报道不同，其原因是高度近视采用多区切削技术所致。手术在一个连续过程中用较短时间完成，术中如有眼球移动可随时暂停发射脉冲，重新定位后再完成手术，故不同屈光度的偏中心距离并无明显差异。切削区偏离中心与术后角膜散光有关，Cantera等[18]、Kim等[20]报道，PRK后最严重的合并症是部分患者术后角膜散光增加。术后最佳矫正视力下降与否是判断PRK安全性的一项重要指标，切削区偏中心距离越大下降越明显。临床分析表明，切削区偏离中心是术后最佳矫正视力下降的重要原因。张绥中等发现PRK后角膜地形图部分患者切削区中心均略偏向鼻侧，考虑与瞳孔解剖位置于中央稍偏鼻下方有关。认为PRK前使用缩瞳剂是否适当值得商榷。
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6 术后眩光
PRK后患者常感夜间驶车困难，感到光源周围存在光晕，这一般发生于切削区直径小于瞳孔直径以及夜间瞳孔扩大时，其原因与光线从切削区以外的角膜组织进入眼底形成模糊的图像有关。O′Brart等[11～13]对PRK后夜间视力紊乱的起因进行了较深入的研究：虹视现象之外，这可能是持续的令人困惑情况，一些患者也诉说在夜间看到灯光周围星星爆炸现象。这些与角膜透明度紊乱有关，随着角膜雾样混浊消失。认为较大于6.00mm光速直径伴有较大的中心和旁中心角膜治疗区以及较小发生前基质雾样混浊，其优点在改善夜间视功能方面显而易见。因此，避免切削直径过小可以减少术后眩光的发生。
7 术后角膜敏感性下降
PRK由于切削了部分角膜表层组织，固然也将分布于上皮间的睫状神经末梢切除，导致术后角膜知觉减退。角膜的敏感性降低，可引起角膜上皮的有丝分裂率降低，泪液分泌减少，以及角膜伤口延迟愈合，并可引起角膜感染等。术后常规使用抗生素可预防感染。
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8 术后角膜炎
由于切除了上皮、前弹力层和浅基质层，PRK后光学区角膜形成创面，如有污染即可引起感染性角膜炎。故术者在操作过程中要严格无菌，术后常规使用抗生素积极预防感染，一旦发生细菌感染，应足量使用有效抗生素。
9 术后上皮缺损
PRK后35d角膜上皮可完全愈合。持续性上皮缺损多见于年龄较大或患有结缔组织疾病、代谢性疾病、消耗性疾病的患者。术后戴角膜接触镜有助于上皮修复。
10 术后“中央小岛效应”
Shibson等[15]报告，对51例PRK后的患者，观察3mo以上，录像角膜摄像法检查发现6例(12%)角膜中央岛区的“高度”，度数大于3D以上。角膜“中央小岛效应”对术后视力有一定影响，其发生原因可能为：激光束不均匀或中央部分能量衰减大，导致光束中央能量偏低；切削面中央水分积聚，吸收部分光束能量，导致切削能量偏低；上皮重塑性；测量、计算误差；角膜中央的轻度膨隆。对于角膜中央小岛的预防，一方面要提高激光束中央的能量密度，另一方面，在矫正近视前，先在中央做2.5～2.8μm的切削，以补偿中央部分切削不足现象。
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参考文献
[1]Seiler T,Kahle G,Kriegerowski M.Excimer laser(193nm) myopic keratomileasis in sighted and blind human eyes.J Refract Corneal Surg 1990;6∶165-173.
[2]Tengroth B,Epstein D,Fagerholm P,et al.Excimer later photorefractive keratectomy for myopia clinical results in sighted eyes.Ophthalmology 1993;100∶739-745.
[3]Taylor HR,Guest CS,Kelly P,et al.Comparison of excimer laser treatment of astigmatism and myopia.Arch Ophthalmol 1993;111∶1621-1626.
, 百拇医药
[4]Serlor T,Holschbach A,Derse M,et al.Complication of myopia photorefractive keratectomy with the excimer laser.Ophthalmology 1994;101∶153-160.
[5]Sher NA,Barak M,Daya S,et al.Excimer laser photorefractive keratectomy in high myopia.Arch Ophthalmol 1992;110∶935-943.
[6]Arshinoff S,D'Addario D,Sadler C，et al.Use of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs in excimer laser photorefractive keratectomy.J Cataract Refract Surg 1994;20∶216-222.
, 百拇医药
[7]Cherry PMH,Tutton MK,Adhikary H,et al.The treatment of pain following photorefractive keratectomy.J Cataract Refract Surg 1994;20∶222-225.
[8]Vajpayee RB,McCarty CA,Taylor HR,et al.Overcorrection after excimer later treatment of myopia and myopic astigmatism.Arch Ophthalmol 1996;114∶252-256.
[9]Frantes FE,Hanna KD,Waring GO,et al.Wound healing after excimer laser keratomileasis(photorefractive keratectomy) in monkeyes.Arch Ophthalmol 1990;108∶665.
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[10]Latvala T,Tervo K,Mustonen R,et al.Expression of cellular fibronectin and tenascin in the rabbit cornea after excimer laser photorefractive keratectomy:a 12 month study.Br J Ophthalmol 1995;79∶65.
[11]O'Brart DPS,Corbett MC,Lohmann CP,et al.The effects of ablation diameter on the outcome of excimer laser photorefractive keratectomy:a prospective,randomized,double-blind study.Arch Ophthalmol 1995;113∶438-443.
[12]O'Brart DPS,Lohmann CP,Fitzke FW,et al.Night vision after PRK:haze and halos.Eur J Ophthalmol 1994;4∶43-51.
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[13]O'Brart DPS,Lohmann CP,Fitake FW,et al.Disturbances in night vision after excimer laser photorefractive keratectomy.Eye 1994;8∶46-51.
[14]O'Brart DPS,Wartry DS,Lohmann CP,et al.Treatment of band keratophthy by excimer laser phototherapeutic keratectomy(PTK):surgical techniques and long term follow-up.Br J Ophthalmol 1993;77∶702-708.
[15]Shibson DR,Carson CA,Aldred CF，et al.One-year evaluation of excimer laser photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism.Arch Ophthalmol 1995;113∶994-1000.
, 百拇医药
[16]Salz JJ,Maguen E,Nesburn AB,et al.A two-year experience with excimer laser photorefractive keratectomy for myo-pia.Ophthalmology 1993;100∶873-882.
[17]Sutton G,Kalski RS,Lawless MA，et al.Excimer retreatment for scarring and regression after laser photorefractive keratectomy for myopia.Br J Ophthalmol 1995;79∶756.
[18]Cantera E,Cantera I,Olivieri L.Corneal topographic analysis of photorefractive keratectomy in 175 myopic eyes.Refract Corneal Surg 1993;9(2 Suppl)∶19.
, 百拇医药
[19]Hersh PS,Schwartz-Goldstein BH.Corneal topography of phase excimer laser photorefractive keratectomy.Am J Ophthalmol 1995;102∶963.
[20]Kim JH,Hahn TW,Lee YC,et al.Photorefractive keratectomy in 202 myopia eyes:one year results.Refract Corneal Surg 1993;9(2 Suppl)∶11.
收稿 1997-09-23 修回 1998-04-08, http://www.100md.com
单位：710004 西安医科大学第二临床医学院眼科
关键词：准分子激光；屈光性角膜切削术；并发症
眼科新进展990140
准分子激光屈光性角膜切削术(Photorefractive keratectomy,PRK)可以成功地矫治近视及散光[1～3]，然而，这种技术并非无并发症，其中之一即准分子激光切除后角膜组织的愈合反应有时不可预测。这就可能导致包括屈光回退(regression)、过矫及角膜上皮下雾状混浊(haze)等并发症的发生[4]。本文就近年来文献报道的PRK的并发症(如准分子激光屈光性角膜切削术后疼痛、角膜上皮下雾状混浊、过矫、屈光回退及欠矫、药物性高眼压、眩光、偏中心等)及处理方法作一综述。
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1 术后疼痛
PRK后，患者可能很快就有中到重度的疼痛[5]。几个小时内疼痛可能会剧烈，有报道在术后24h疼痛达高峰[6]。局部予以双氯灭痛(diclofenae sodium)、消炎痛钠(indomethacin sodium)及氟比洛芬钠(flurbiprofen)[6，7]可以成功地减缓术后疼痛。
2 角膜上皮下雾状混浊
角膜上皮下雾状混浊的发生不仅影响PRK后的视力，而且造成视力的回退。王铮等、McDonald等及Frantes等人[8，9]的研究表明：PRK后haze形成的主要原因是角膜细胞增多，基质层状排列呈非连接性、小泡和新的胶原纤维形成等。术后应用皮质类固醇激素能够减少新生上皮下胶原层的厚度。PRK后d3即可见巨噬细胞、纤维母细胞在角膜前基质内出现，0.5mo内角膜上皮下混浊水肿反应最重[10]。早期应用皮质类固醇激素可迅速有效地消除这种反应，从而可减少新生上皮下胶原纤维的发生。目前，大多数临床报道均证实防止这一并发症比较有效的方法是局部应用皮质类固醇激素[9]。但有些学者[10，11]认为，局部滴用皮质类固醇对于PRK后屈光结果或视力均无永久的作用。
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角膜基质层切削深度可能是影响PRK后haze发生的又一个因素。有关haze的发生与角膜基质切削深度的关系，尚未被积累的临床资料所支持。有一些报告支持和反对这种假说。当然，这些概念并不适用于一些特定的患者。严重的角膜haze可能发生于浅的角膜切削深度低屈光度的矫正中。O′Brart等[12]进行PRK的经验表明，很深的角膜基质层切削，haze并不一定发生。无疑，应当考虑这种倾向与特定的伤口愈合反应有关。也有证据表明，如果浅层角膜基质层被保留，而改变发生在中基质，角膜的透明性就只有最轻微的紊乱改变。意味着正在愈合的上皮和其下的被切削的浅层角膜基质之间的相互作用，PRK后haze的发生中是重要的。
3 术后过矫
以前的研究表明，PRK后前几周有屈光过矫。过矫的发生取决于所要矫治的屈光度的大小[4]。文献[13～15]报道，-9.00D以上的近视术后1a过矫发生率高达25%.Vajpayee等[8]的研究发现过矫与所矫治的屈光度的大小之间有显著的关系，并且在不同的随访期内均发现极高度及高度近视过矫的发生率均高于低度近视。高度近视眼发生过矫的机会较高，而且预测性欠佳。该研究还表明，年龄、性别、同时矫治散光及椭圆形、连续形散光治疗的应用与过矫的发生无关。因为一些物理和临床变量的变化，对不同研究的资料进行直接制定是困难的。在使用光束直径大于5mm的激光器中普遍观察到[16]初期远视性偏移减轻。O′Brart等[11，12]的结果提示，这种现象可能有是较大光束直径切削的结果。
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3～4mo后过矫逐渐减少，文献报道的过矫频率随不同激光而异，部分是因为切除区直径不同所致[2，3]。Vajpayee等[8]发现术后1mo末时，有22%的眼过矫大于1.00D，而这些眼在术后12mo时仍有过矫者占8.6%.研究还发现，随访的各段时间内均发现所需矫治的屈光度的大小与≥1.00D的过矫的发生有重要关系。32%的患者局部应用了非类固醇抗炎药物，这与术后1、3、6mo的过矫明确相关。
4 术后屈光回退或欠矫
PRK后屈光回退或欠矫的主要原因为上皮和上皮下组织的伤口愈合反应及伤口愈合的个体差异性。PRK后屈光状态通常需在术后0.5a以上方能稳定，其屈光回退或欠矫可再次进行PRK正，再次手术时间应在术后1a以后进行[17]。Sher等报道对屈光度在-8.00～-15.00D的患者术后6mo的观察，术后所得屈光度在预期矫正屈光度1.00D和2.00D范围内者分别为40%和64%.
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几乎所有的作者均认为，在准分子激光屈光性角膜切削手术中，拟矫正的屈光度数越大则角膜切削越深，这样术后产生的屈光回退越明显。当然，所矫正的屈光度不是完全依赖于切削的深度，还与切削区的数目、大小以及是否偏心有关。
为什么高度近视眼术后屈光回退和低矫的发生率明显高于中度和低度近视，其原因尚不甚清楚。Liu等认为，为了矫正更大的屈光度而施行的比较深的切削较之较浅的切削更容易刺激角膜细胞而导致较多的胶原纤维沉积，从而影响手术的效果。Sher等认为，角膜上皮细胞增生是引起屈光回退的原因之一。这种因素引起的回退在小直径切削区产生的影响比在大直径切削区产生的影响大。他认为另一个造成屈光回退和haze的主要原因是激光的能量强度。尽管准分子激光的切削和热损伤的区域只有0.25mm，但是仍然通过声震荡来刺激基质深层的角膜细胞，所以使用较高的激光能量强度有可能引起角膜细胞较大范围和较深的刺激，导致屈光回退和haze；他还认为伤口愈合中生物个体差异，比如年龄、性别等也会产生一定影响，这一点与Sabetti等的看法一致。因此，屈光回退可能是多因素作用的结果。
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5 术后偏中心
PRK是在手术显微镜目测下定位聚焦后发射一定数量的激光脉冲完成的，定位可能有较轻的误差，故切削区中心可能稍偏离瞳孔中心。Cantera等[18]认为允许范围的偏心应在1.0mm以内，超出此范围则可能术后视力不佳。Hersh等[19]报道，屈光度越高切削区偏离瞳孔中心可能越明显。张绥中等认为不同屈光度的各组间偏中心距离经统计学分析差异无显著性，与Hersh等报道不同，其原因是高度近视采用多区切削技术所致。手术在一个连续过程中用较短时间完成，术中如有眼球移动可随时暂停发射脉冲，重新定位后再完成手术，故不同屈光度的偏中心距离并无明显差异。切削区偏离中心与术后角膜散光有关，Cantera等[18]、Kim等[20]报道，PRK后最严重的合并症是部分患者术后角膜散光增加。术后最佳矫正视力下降与否是判断PRK安全性的一项重要指标，切削区偏中心距离越大下降越明显。临床分析表明，切削区偏离中心是术后最佳矫正视力下降的重要原因。张绥中等发现PRK后角膜地形图部分患者切削区中心均略偏向鼻侧，考虑与瞳孔解剖位置于中央稍偏鼻下方有关。认为PRK前使用缩瞳剂是否适当值得商榷。
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6 术后眩光
PRK后患者常感夜间驶车困难，感到光源周围存在光晕，这一般发生于切削区直径小于瞳孔直径以及夜间瞳孔扩大时，其原因与光线从切削区以外的角膜组织进入眼底形成模糊的图像有关。O′Brart等[11～13]对PRK后夜间视力紊乱的起因进行了较深入的研究：虹视现象之外，这可能是持续的令人困惑情况，一些患者也诉说在夜间看到灯光周围星星爆炸现象。这些与角膜透明度紊乱有关，随着角膜雾样混浊消失。认为较大于6.00mm光速直径伴有较大的中心和旁中心角膜治疗区以及较小发生前基质雾样混浊，其优点在改善夜间视功能方面显而易见。因此，避免切削直径过小可以减少术后眩光的发生。
7 术后角膜敏感性下降
PRK由于切削了部分角膜表层组织，固然也将分布于上皮间的睫状神经末梢切除，导致术后角膜知觉减退。角膜的敏感性降低，可引起角膜上皮的有丝分裂率降低，泪液分泌减少，以及角膜伤口延迟愈合，并可引起角膜感染等。术后常规使用抗生素可预防感染。
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8 术后角膜炎
由于切除了上皮、前弹力层和浅基质层，PRK后光学区角膜形成创面，如有污染即可引起感染性角膜炎。故术者在操作过程中要严格无菌，术后常规使用抗生素积极预防感染，一旦发生细菌感染，应足量使用有效抗生素。
9 术后上皮缺损
PRK后35d角膜上皮可完全愈合。持续性上皮缺损多见于年龄较大或患有结缔组织疾病、代谢性疾病、消耗性疾病的患者。术后戴角膜接触镜有助于上皮修复。
10 术后“中央小岛效应”
Shibson等[15]报告，对51例PRK后的患者，观察3mo以上，录像角膜摄像法检查发现6例(12%)角膜中央岛区的“高度”，度数大于3D以上。角膜“中央小岛效应”对术后视力有一定影响，其发生原因可能为：激光束不均匀或中央部分能量衰减大，导致光束中央能量偏低；切削面中央水分积聚，吸收部分光束能量，导致切削能量偏低；上皮重塑性；测量、计算误差；角膜中央的轻度膨隆。对于角膜中央小岛的预防，一方面要提高激光束中央的能量密度，另一方面，在矫正近视前，先在中央做2.5～2.8μm的切削，以补偿中央部分切削不足现象。
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[14]O'Brart DPS,Wartry DS,Lohmann CP,et al.Treatment of band keratophthy by excimer laser phototherapeutic keratectomy(PTK):surgical techniques and long term follow-up.Br J Ophthalmol 1993;77∶702-708.
[15]Shibson DR,Carson CA,Aldred CF，et al.One-year evaluation of excimer laser photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism.Arch Ophthalmol 1995;113∶994-1000.
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[17]Sutton G,Kalski RS,Lawless MA，et al.Excimer retreatment for scarring and regression after laser photorefractive keratectomy for myopia.Br J Ophthalmol 1995;79∶756.
[18]Cantera E,Cantera I,Olivieri L.Corneal topographic analysis of photorefractive keratectomy in 175 myopic eyes.Refract Corneal Surg 1993;9(2 Suppl)∶19.
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收稿 1997-09-23 修回 1998-04-08, http://www.100md.com