中西医结合对肝内外胆管多发性结石围手术期治疗57例观察
作者：刘 毅 田小卫
单位：刘 毅(湖南益阳卫校附属医院 益阳 413000)； 田小卫(湖南益阳市中心医院 益阳 413000)
关键词：胆结石；围手术期；疏肝；利胆
湖南中医学院学报/990134 提 要 运用中西医结合疗法对57例肝内外胆管多发性结石患者进行围手术期治疗，并与57例单用西药治疗的同类患者比较，结果表明：治疗组在肝功能、转氨酶的恢复，黄疸消退，术后残石、结石复发等方面疗效均优于对照组，疗程延长，疗效更显著，说明中西医结合疗法优于单纯西药治疗。
中国图书分类号 R575.62
肝内外胆管多发性结石，病理损害范围广泛，病情复杂。常并发有胆管梗阻、狭窄、感染、出血、肝脓肿等症。其主要病理损害是：梗阻性黄疸、毛细胆管炎、瘀胆性肝炎、胆汁瘀积性肝硬化等肝功能损害[1]。手术是目前主要的治疗方法之一，通常选用胆管切开探查、取石、胆管成形作内外引流等术式。但术前、术后肝功能的恢复，是保证手术安全、成功的关键[2]。同时，胆汁分泌异常，体液失衡，术后持续黄疸，残留结石，结石复发等症，仍是目前临床棘手的问题。本院自1992年～1996年，对收治的此类病人57例，采用中西结合围手术期治疗，且与单纯用西药治疗的57例同类患者(外院)作对比观察，现将结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
两组病人共114例，全部为住院择期手术病人。
治疗组57例，年龄30岁以下者2例，31～39岁者8例，40～59岁者27例，60岁以上者20例，平均年龄43.13岁，男性28例，女性29例，病程11个月～21年，平均7年。术前：胁痛(肝胆湿热型)9例，黄疸(胆道阻滞型)5例，二者兼有43例。术后：胁痛(气血瘀滞)6例，黄疸(脾虚血亏、瘀血积滞)4例，二者兼有47例。
对照组57例，年龄30岁以下3例，31～39岁者14例，40～59岁31例，60岁以上9例，平均年龄41.78岁，男性27例，女性30例，病程7个月～15年，平均6年。术前：胁痛(肝胆湿热)10例，黄疸(胆道阻滞)16例，二者兼有31例。术后：胁痛(气血瘀滞)9例，黄疸(脾虚血亏、瘀血停滞)13例，二者兼有35例。两组临床资料经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 诊断及排除标准
全部病例除术前B超等诊断外，均经手术后确诊，肝功能正常者，胆管癌、胰头癌等肿瘤病人、急性梗阻性化脓性胆管炎等急症手术病人，不列为观察对象。
西医诊断标准参照人民卫生出版社《黄家驷外科学》第2版，中医诊断及辨证分型，参照上海中医学院主编，全国高等医药院校试用教材《内科学》第2版。
1.3 治疗方法
对照组：采用常规静脉补液，维生素C，维生素B6，维生素K1、K3，联苯双脂，肌苷，三磷酸腺苷等护肝治疗。选用青霉素、氨苄青霉素、甲硝唑、庆大霉素、二联或三联抗感染治疗，阿托品654-2等解痉止痛，33%硫酸镁口服利胆。
治疗组：只选用上述方案中的部份抗生素和一般静脉补液，按中医诊断辨证分型：术前以大柴胡加金铃子散加五味子为利胆1号固定方(湿重型)，龙胆泻肝汤加五味子为利胆Ⅱ号固定方(热重型)；术后以茵陈五苓散加黄芪建中汤加海金沙、金钱草为疏肝1号方固定方(气虚为主型)，茵陈五苓散合一贯煎加海金沙、金钱草为疏肝Ⅱ号方固定方(血虚为主型)。上述药物除甘草5g，其余均为15g。
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疗程：术前两组均治疗3～15d，术后治疗8～25d。
1.4 观察指标与方法
1.4.1 观察指标 术前入院后5、10、15d黄疸消退率(目测)、肝功能、转氨酶恢复正常率(正常值：总胆红素<17.1μmol/L、1分钟胆红素<6.84μmol/L、赖氏法转氨酶<30u)及治疗有效率(总胆红素、1分钟胆红素比初次检验结果低5μmol/L称为有效，转氨酶比初次检验结果下降25u以上称为有效)。
术后第5、10、15天内黄疸消退率(目测)。肝功能、转氨酶恢复正常率(正常值同上)。
出院时残余结石存在率和3年内结石复发率。
1.4.2 观察方法 观察者由3人以上，含患者陪护(亲属)1人，参与黄胆目测与常人比较(巩膜，皮肤黄疸)。
, 百拇医药
患者入院当天、手术日晨、术后第5、10、15天、出院前1天内，定期测定肝功能、转氨酶。
术前，出院时各行B超检查1次，术中或术后“T”管拔除前行胆道逆行造影1次。
对患者作3年以上随访，每年定时复查B超。
2 结果
2.1 手术前治疗后黄疸、肝功能及转氨酶改善情况
手术前治疗15天后黄疸消退率治疗组为12.3%，对照组为15.8%；肝功能恢复 正 常 率：治 疗组为7%，对照组为5.3%，两组之间进行比较差异无显著意义(P>0.05)；手术前治疗5天、10天、15天后转氨酶好转率：治疗组分别为68.4%、82.5%及100%，恢复正常率分别为22.8%，33.3%及75.4%；对照组好转率分别为19.3%，45.6%及59.6%，正常率分别为3.5%，15.8%及36.8%，两组比较差异有显著意义(P<0.05)，见表1。
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表1 术前治疗后转氨酶正常率及好转率 (n，%) 组 别
n
5d
10d
15d
治疗组
57
好转率
39(68.4)
47(82.5)
57(100)
正常率
, http://www.100md.com 13(22.8)
19(33.3)
43(75.4)
对照组
57
好转率
11(19.3)
26(45.6)
34(59.6)
正常率
2(3.5)
9(15.8)
21(36.8)
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2.2 术后黄疸、肝功能及转氨酶改善情况
术后15天黄疸消退率，肝功能及转氨酶恢复正常率，两组比较差异有显著意义(P<0.05)，见表2、表3。
表2 术后黄疸消退情况 (n，%) 组 别
n
术后5d
术后10d
术后15d
治疗组
57
13(22.8)
33(57.9)
, 百拇医药
54(94.7)
对照组
57
9(15.8)
21(36.8)
37(64.9)
表3 术后肝功能、转氨酶恢复正常率 (n，%) 组 别
n
术后5d
术后10d
术后15d
治疗组
, 百拇医药
57
9(15.8)
43(75.4)
57(100)
对照组
57
5(8.7)
31(54.3)
40(70)
2.3 出院时残石情况
出院时残石率治疗组为15.8%，对照组为33.3%，两组比较差异有显著意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。
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2.4 随访3年后结石复发率
治疗组为12.3%，对照组为36.8%，两组比较差异有显著意义(P<0.05)，治疗组结石复发率明显低于对照组。
3 体会
3.1 病机及治则分析
肝内外胆管结石的病机，一般为肝胆气滞、疏泄失常，邪热蕴阻、运化失司；其病理转归或蕴热初起，或湿热薰蒸，或热毒化火，逆转营血等。但气血瘀滞，湿热薰蒸则贯穿整个疾病的发展过程。而术前又以肝瘀胆阻实证为主，故以大柴胡汤、龙胆泻肝汤为主，疏肝通腑，泄热利胆。术后则以脾虚血亏、肝阴不足、虚证为主，故术后以茵陈五苓散，一贯煎为主，补中益气，温中健脾，柔肝养阴。整个病程虚实并存，湿热夹杂，故须用利湿、清热、祛瘀药物，随证加减。
3.2 并发症的治疗
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肝内外胆管结石，最严重的并发症之一是术后肝衰，术前、术后肝功能的恢复是预防肝衰的关键，目前，各类护肝西药，其机理、疗效均不确切。现代药理证实，从肝脾论治，柔肝养阴，补脾健胃，能促进肝功能的恢复，疗效确切，其中，茵陈等有显著加快游离胆红素代谢，五味子有显著降低转氨酶的功效。
3.3 有关残留结石治疗问题
残留结石，尤其是有胆管相对狭窄，二级胆管以上的泥沙样结石，术中无法取净，极可能成为结石复发、梗阻的宿因，唯有保证胆道畅通，泌胆正常，才是预防、治疗的根本，茵陈、金钱草、柴胡等，有明显促进胆汁分泌，松驰奥狄氏括约肌的功能[5]，对胆管起到内冲洗的作用。但对于利胆，须因势利导，如术前，须经B超或胆管造影了解结石的大小、数目、形态、位置等，对胆总管内结石梗阻，黄疸较深者，不宜通利太多，以免瘀阻加重。故术前重泄肝通腑，术后重疏肝化瘀，并加强对患者电解质的监测。
3.4 重视术前、术后的治疗
, 百拇医药
治疗过程中，从术前情况看，肝内外胆管机械性梗阻未解除前，两种治疗无差异，其黄疸消退、肝功能恢复也是极困难的。但转氨酶则可以下降，有利于提高患者手术的耐受性，故术前的治疗仍有一定意义。术后5天内或短期内中西医结合治疗无明显优势，但随着疗程延长，其疗效显著增强，说明中西医结合疗法优于单纯西药治疗。 参考文献
[1] 黄志强.我国肝内外胆管结石外科治疗的现况—全国4197例手术病例的分析.中华外科杂志，1988，26(9)：513
[2] 朱培庭，顾伯华.徐长生教授治疗慢性胆道感染胆石症274例的经验总结，上海中医药杂志，1986，(9)：15
[3] 李世忠.中西医结合治疗术后胆道残余结石89例临床分析.中西医结合杂志，1985，(6)：341
(收稿日期 1998-06-09)
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单位：刘 毅(湖南益阳卫校附属医院 益阳 413000)； 田小卫(湖南益阳市中心医院 益阳 413000)
关键词：胆结石；围手术期；疏肝；利胆
湖南中医学院学报/990134 提 要 运用中西医结合疗法对57例肝内外胆管多发性结石患者进行围手术期治疗，并与57例单用西药治疗的同类患者比较，结果表明：治疗组在肝功能、转氨酶的恢复，黄疸消退，术后残石、结石复发等方面疗效均优于对照组，疗程延长，疗效更显著，说明中西医结合疗法优于单纯西药治疗。
中国图书分类号 R575.62
肝内外胆管多发性结石，病理损害范围广泛，病情复杂。常并发有胆管梗阻、狭窄、感染、出血、肝脓肿等症。其主要病理损害是：梗阻性黄疸、毛细胆管炎、瘀胆性肝炎、胆汁瘀积性肝硬化等肝功能损害[1]。手术是目前主要的治疗方法之一，通常选用胆管切开探查、取石、胆管成形作内外引流等术式。但术前、术后肝功能的恢复，是保证手术安全、成功的关键[2]。同时，胆汁分泌异常，体液失衡，术后持续黄疸，残留结石，结石复发等症，仍是目前临床棘手的问题。本院自1992年～1996年，对收治的此类病人57例，采用中西结合围手术期治疗，且与单纯用西药治疗的57例同类患者(外院)作对比观察，现将结果报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
两组病人共114例，全部为住院择期手术病人。
治疗组57例，年龄30岁以下者2例，31～39岁者8例，40～59岁者27例，60岁以上者20例，平均年龄43.13岁，男性28例，女性29例，病程11个月～21年，平均7年。术前：胁痛(肝胆湿热型)9例，黄疸(胆道阻滞型)5例，二者兼有43例。术后：胁痛(气血瘀滞)6例，黄疸(脾虚血亏、瘀血积滞)4例，二者兼有47例。
对照组57例，年龄30岁以下3例，31～39岁者14例，40～59岁31例，60岁以上9例，平均年龄41.78岁，男性27例，女性30例，病程7个月～15年，平均6年。术前：胁痛(肝胆湿热)10例，黄疸(胆道阻滞)16例，二者兼有31例。术后：胁痛(气血瘀滞)9例，黄疸(脾虚血亏、瘀血停滞)13例，二者兼有35例。两组临床资料经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
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1.2 诊断及排除标准
全部病例除术前B超等诊断外，均经手术后确诊，肝功能正常者，胆管癌、胰头癌等肿瘤病人、急性梗阻性化脓性胆管炎等急症手术病人，不列为观察对象。
西医诊断标准参照人民卫生出版社《黄家驷外科学》第2版，中医诊断及辨证分型，参照上海中医学院主编，全国高等医药院校试用教材《内科学》第2版。
1.3 治疗方法
对照组：采用常规静脉补液，维生素C，维生素B6，维生素K1、K3，联苯双脂，肌苷，三磷酸腺苷等护肝治疗。选用青霉素、氨苄青霉素、甲硝唑、庆大霉素、二联或三联抗感染治疗，阿托品654-2等解痉止痛，33%硫酸镁口服利胆。
治疗组：只选用上述方案中的部份抗生素和一般静脉补液，按中医诊断辨证分型：术前以大柴胡加金铃子散加五味子为利胆1号固定方(湿重型)，龙胆泻肝汤加五味子为利胆Ⅱ号固定方(热重型)；术后以茵陈五苓散加黄芪建中汤加海金沙、金钱草为疏肝1号方固定方(气虚为主型)，茵陈五苓散合一贯煎加海金沙、金钱草为疏肝Ⅱ号方固定方(血虚为主型)。上述药物除甘草5g，其余均为15g。
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疗程：术前两组均治疗3～15d，术后治疗8～25d。
1.4 观察指标与方法
1.4.1 观察指标 术前入院后5、10、15d黄疸消退率(目测)、肝功能、转氨酶恢复正常率(正常值：总胆红素<17.1μmol/L、1分钟胆红素<6.84μmol/L、赖氏法转氨酶<30u)及治疗有效率(总胆红素、1分钟胆红素比初次检验结果低5μmol/L称为有效，转氨酶比初次检验结果下降25u以上称为有效)。
术后第5、10、15天内黄疸消退率(目测)。肝功能、转氨酶恢复正常率(正常值同上)。
出院时残余结石存在率和3年内结石复发率。
1.4.2 观察方法 观察者由3人以上，含患者陪护(亲属)1人，参与黄胆目测与常人比较(巩膜，皮肤黄疸)。
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患者入院当天、手术日晨、术后第5、10、15天、出院前1天内，定期测定肝功能、转氨酶。
术前，出院时各行B超检查1次，术中或术后“T”管拔除前行胆道逆行造影1次。
对患者作3年以上随访，每年定时复查B超。
2 结果
2.1 手术前治疗后黄疸、肝功能及转氨酶改善情况
手术前治疗15天后黄疸消退率治疗组为12.3%，对照组为15.8%；肝功能恢复 正 常 率：治 疗组为7%，对照组为5.3%，两组之间进行比较差异无显著意义(P>0.05)；手术前治疗5天、10天、15天后转氨酶好转率：治疗组分别为68.4%、82.5%及100%，恢复正常率分别为22.8%，33.3%及75.4%；对照组好转率分别为19.3%，45.6%及59.6%，正常率分别为3.5%，15.8%及36.8%，两组比较差异有显著意义(P<0.05)，见表1。
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表1 术前治疗后转氨酶正常率及好转率 (n，%) 组 别
n
5d
10d
15d
治疗组
57
好转率
39(68.4)
47(82.5)
57(100)
正常率
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19(33.3)
43(75.4)
对照组
57
好转率
11(19.3)
26(45.6)
34(59.6)
正常率
2(3.5)
9(15.8)
21(36.8)
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2.2 术后黄疸、肝功能及转氨酶改善情况
术后15天黄疸消退率，肝功能及转氨酶恢复正常率，两组比较差异有显著意义(P<0.05)，见表2、表3。
表2 术后黄疸消退情况 (n，%) 组 别
n
术后5d
术后10d
术后15d
治疗组
57
13(22.8)
33(57.9)
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54(94.7)
对照组
57
9(15.8)
21(36.8)
37(64.9)
表3 术后肝功能、转氨酶恢复正常率 (n，%) 组 别
n
术后5d
术后10d
术后15d
治疗组
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57
9(15.8)
43(75.4)
57(100)
对照组
57
5(8.7)
31(54.3)
40(70)
2.3 出院时残石情况
出院时残石率治疗组为15.8%，对照组为33.3%，两组比较差异有显著意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。
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2.4 随访3年后结石复发率
治疗组为12.3%，对照组为36.8%，两组比较差异有显著意义(P<0.05)，治疗组结石复发率明显低于对照组。
3 体会
3.1 病机及治则分析
肝内外胆管结石的病机，一般为肝胆气滞、疏泄失常，邪热蕴阻、运化失司；其病理转归或蕴热初起，或湿热薰蒸，或热毒化火，逆转营血等。但气血瘀滞，湿热薰蒸则贯穿整个疾病的发展过程。而术前又以肝瘀胆阻实证为主，故以大柴胡汤、龙胆泻肝汤为主，疏肝通腑，泄热利胆。术后则以脾虚血亏、肝阴不足、虚证为主，故术后以茵陈五苓散，一贯煎为主，补中益气，温中健脾，柔肝养阴。整个病程虚实并存，湿热夹杂，故须用利湿、清热、祛瘀药物，随证加减。
3.2 并发症的治疗
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肝内外胆管结石，最严重的并发症之一是术后肝衰，术前、术后肝功能的恢复是预防肝衰的关键，目前，各类护肝西药，其机理、疗效均不确切。现代药理证实，从肝脾论治，柔肝养阴，补脾健胃，能促进肝功能的恢复，疗效确切，其中，茵陈等有显著加快游离胆红素代谢，五味子有显著降低转氨酶的功效。
3.3 有关残留结石治疗问题
残留结石，尤其是有胆管相对狭窄，二级胆管以上的泥沙样结石，术中无法取净，极可能成为结石复发、梗阻的宿因，唯有保证胆道畅通，泌胆正常，才是预防、治疗的根本，茵陈、金钱草、柴胡等，有明显促进胆汁分泌，松驰奥狄氏括约肌的功能[5]，对胆管起到内冲洗的作用。但对于利胆，须因势利导，如术前，须经B超或胆管造影了解结石的大小、数目、形态、位置等，对胆总管内结石梗阻，黄疸较深者，不宜通利太多，以免瘀阻加重。故术前重泄肝通腑，术后重疏肝化瘀，并加强对患者电解质的监测。
3.4 重视术前、术后的治疗
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治疗过程中，从术前情况看，肝内外胆管机械性梗阻未解除前，两种治疗无差异，其黄疸消退、肝功能恢复也是极困难的。但转氨酶则可以下降，有利于提高患者手术的耐受性，故术前的治疗仍有一定意义。术后5天内或短期内中西医结合治疗无明显优势，但随着疗程延长，其疗效显著增强，说明中西医结合疗法优于单纯西药治疗。 参考文献
[1] 黄志强.我国肝内外胆管结石外科治疗的现况—全国4197例手术病例的分析.中华外科杂志，1988，26(9)：513
[2] 朱培庭，顾伯华.徐长生教授治疗慢性胆道感染胆石症274例的经验总结，上海中医药杂志，1986，(9)：15
[3] 李世忠.中西医结合治疗术后胆道残余结石89例临床分析.中西医结合杂志，1985，(6)：341
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